Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

KHUSUS UNTUK PENYAKIT KRITIS GAGAL GINJAL


HARUS DIISI DENGAN LENGAP OLEH DOKTER YANG MENGOBATI / MERAWAT SI SAKIT

Pengertian : Yang dimaksud dengan Gagal Ginjal adalah stadium akhir dari kegagalan ginjal, yakni kegagalan yang bersifat
menahun dan irreversibel dari kedua ginjal,sehingga sebagai konsekuensinya perlu dilakukan pencucian secara teratur atau perlu
dilakukannya pencangkokan ginjal
Mohon dapat diberikan secara rinci hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya Gagal Ginjal pada pasien :
Nama : _______________________________________________________ No. MR_______________________________
Umur : _______________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pekerjaan : _______________________________________________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________________________________________
Diagnosa penyakit ini didasarkan atas hal-hal tersebut dibawah ini :
a. Hasil pemeriksaan fisik dan kapan dilaksanakan pemeriksaannya

b. Hasil laboratorium dan kapan dilaksanakan pemeriksaannya

c. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya dan kapan dilaksanakan pemeriksaannya

d. Faktor/penyebab terjadinya gagal ginjal

e. Apakah dilakukan haemodyalisis (cuci darah)? Ya Tidak


Bila Ya, berapa sering harus dilakukan ? __________________________________________________________________

f. Apakah perlu dilakukan pencangkokan ginjal ? Ya Tidak


Bila Ya, kapan hal tersebut akan dilakukan ? ______________________________________________________________

g. Hal lain yang masih dianggap perlu untuk dijelaskan

Untuk memperlancar proses klaim ini, mohon dokter dapat melampirkan laporan medis, hasil laboratorium, pemeriksaan
penunjang , dan hasil-hasil test yang mendukung ditegakkannya diagnosis penyakit di atas

Tempat & tanggal dibuat, _________________________________


okter yang merawat,

(________________________________________________)
nama jelas, tandatangan & cap stempel
Mohon surat keterangan ini tidak diberikan kepada pasien atau keluarganya, tetapi dikirim langsung kepada
PT AJ Sequis Life yang akan memperlakukan informasi ini dengan penuh kerahasiaan

PUSAT LAYANAN NASABAH


Plaza Chase Lantai Dasar Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920 Indonesia Tel. (62-21) 570 6400 Fax. (62-21) 520 8160 www.sequislife.com