Anda di halaman 1dari 7

TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI

PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA


STATUS PASIEN PERINATOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU 2010

IDENTITAS PASIEN
Nama / No.MR : Bayi Yuliana / 689863
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : BBL
Ibu : Yuliana
Suku : Minang
Alamat : Jl. Adi Sucipto gang Amal No.83
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2010

ANAMNESIS : Alloanamnesis
Diberikan oleh : Ayah kandung pasien
Keluhan utama : Bayi merintih sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :


Neonatus cukup bulan lahir 29 Oktober 2010 pukul 03:10. Nilai apgar 4/6, berat badan lahir
3850 gram, panjang badan 52 cm, lahir sc atas indikasi gagal induksi dan ibu eklampsi di OK
IGD RSUD AA, taksiran maturitas 37-38 minggu, tidak menangis, tidak biru, ketuban jernih,
bayi tidak aktif, anus (+), Caput succadeneum (+), kelainan kongenital (-). Injeksi Neo-K 1 gr
telah diberikan. Pasien terdengar merintih. Menangis tidak kuat.

Faktor Risiko :
Gagal Induksi
Obat-obatan selama hamil (-)
Riwayat keputihan Ibu (-)
Ibu Eklampsia dengan kejang selama 1 kali selama ± 5 menit
TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung

Riwayat Orang Tua


Ayah pasien : Pekerjaan swasta, pendidikan tamat SMA
Ibu pasien : Pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SMA

Riwayat Kehamilan
G4P2A1H2
Anak I  lahir spontan di tolong bidan BBL 3800 gr. Ibu hipertensi saat hamil (TD saat
hamil tidak ingat)
Anak II  Abortus
Anak III  lahir spontan di tolong bidan BBL 3500 gr. Ibu hipertensi saat hamil (TD saat
hamil 180/? mmHg)

Riwayat makan dan minum


Belum dapan Asupan apapun

Riwayat Imunisasi
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan saat OK IGD (pukul 03:30 wib)
 Penampilan Umum : menangis (-), sianosis (-), merintih (+)
 Tingkat kesadaran : sadar
 Suhu : suhu 36,60 C, ditempatkan di inkubator suhu 330 C
 Berat badan masuk : 3900 gram
 Kepala dll : Dismorfik (-), sutura normal, fontanela datar, caput
sucadeneum (+)
Kulit wajah tidak tampak keriput
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
Mukosa bibir tidak kering
 Pernafasan : 68 x /i, retraksi (+)
Nasal 1 l Sat 98%
Skor Downe = 4 ( Merintih Terdengar Jelas (2), Sianosis tidak
ada (0), Retraksi Ringan (1), Udara Masuk Baik (0), RR 88 x/i(2).
 Jantung : HR : 140 x/i
 Abdomen : Tali pusat tidak berbau busuk
Kulit tidak tampak keriput
 Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 3 detik, motorik (+/+), tonus otot
baik, kulit tidak tampak keriput.

LABORATORIUM
GDS : 147 mg%

HAL-HAL YANG PENTING DARI ANAMNESIS


• NCB BMK BBL 3850 gr
• Bayi tidak langsung menangis
• Bayi Merintih
• Taksiran maturitas 36-38 minggu
• Riwayar penyakit ibu : hipertensi dalam kehamilan dengan kejang (eklampsi)

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK


 Penampilan Umum : merintih (+)
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Suhu : afebris
 Baerat badan masuk : 3900 gram
 Pernafasan : retraksi (+), skor down 4
 New Ballard Skor : 32 (taksiran maturitas 36-38 minggu)

LABORATORIUM :
TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
Hb : 13,2 gr%
Ht : 40,2 vol%
Leuko : 18.100 /mm3
Tromb : 235.000 /mm3
Elektrolit :
Na+ : 143 mmo;/l
K+ : 4.6 mmol/l
Ca++ : 0,31 mmol/l

HAL-HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG


Anemia (-), leukositosis (-)
Hipokalsemia

DIAGNOSIS KERJA
NCB SMK BBLC dengan Sindroma Gawat Napas susp TTN

DD/ : SEPSIS

TERAPI
 Beri kehangatan
 Jaga Jalan napas. Isap lendir kapan perlu
 Nasal O2 1 l/menit
 IUFD D10% 16 tetes per menit
 NPO
 Beri penjelasan kepada keluarga

ANJURAN
Baby Gram

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : Dubia ad bonam
TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
QUO AD FUNGSIONAM : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 29 Oktober 2010 (13.00)
 Penampilan Umum : merintih berkurang, sesak berkurang
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Suhu : suhu 36,70 C, inkubator 33 0 C
 Kepala dll :
mata : konjungtiva tidak pucat
hidung : cuping hidung (-)
mulut : bibir kebiruan( -)
 Pernafasan : sesak (48x/i), retraksi berkurang, wheezing (+/+)
Dengan O2 1 l/menit saturasi 97%
 Jantung : HR : 136x/I, BJ I dan II sulit dinilai, CRT < 3”
 Abdomen : datar,supel, BU (+), BAB (+) Mekonium
 Tali pusat : terawat baik
 Genitalia : DBN
 Ekstremitas : tonus kuat, sianosis (-), akral hangat
 BB : 3900 gram

Diagnosis : Sindroma Gawat Nafas susp TTN

Terapi :
 Beri kehangatan
 Jaga Jalan napas. Isap lendir kapan perlu
 Nasal O2 1 l/menit
 IUFD N5K1 8 tetes per menit
 Oral 8 X 30 cc
 Beri penjelasan kepada keluarga

Tanggal 30 Oktober 2010


TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
 Penampilan Umum : merintih tidak terdengar jelas
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Suhu : suhu 370 C
 Kepala dll :
mata : konjungtiva tidak pucat
hidung : cuping hidung (-)
mulut : bibir kebiruan( -)
 Pernafasan : sesak ( 46x/i), retraksi (-). Dengan O2 1 l/menit saturasi 98%
 Jantung : HR : 145x/I, BJ I dan II sulit dinilai, CRT < 3”
 Abdomen : datar,supel, BU (+), BAB (+) kuning
 Tali pusat : terawat baik
 Genitalia : DBN
 Ekstremitas : tonus kuat, sianosis (-), akral hangat
 BB : 3940 gram
 Cairan : 100 cc/kgBB

Diagnosis : SGN – TTN (Transient Tachipneu of Newborn)

Terapi :
 Beri kehangatan
 Jaga Jalan napas. Isap lendir kapan perlu
 Nasal O2 1 l/menit
 IUFD N5K1 4 tetes per menit
 Oral 8 X 40 cc
 Beri penjelasan kepada keluarga

Tanggal 1 November 2010 (13.30 wib)


 Penampilan Umum : merintih (–)
 Tingkat kesadaran : compos mentis
TANIA NUGRAH UTAMI / 0508111971/BIMBINGAN KASUS PERINATOLOGI
PEMBIMBING : Dr.NAZARDI OYONG,SpA
 Suhu : suhu 36,70 C
 Kepala dll :
mata : konjungtiva tidak pucat
hidung : cuping hidung (-)
mulut : bibir kebiruan( -)
 Pernafasan : sesak (48x/i), retraksi (-), wheezing (-/-), tanpa O2
 Jantung : HR : 136x/I, BJ I dan II sulit dinilai, CRT < 3”
 Abdomen : datar,supel, BU (+), BAB (+) kuning
 Tali pusat : terawat baik
 Genitalia : DBN
 Ekstremitas : tonus kuat, sianosis (-), akral hangat
 BB : 3925 gram

Diagnosis : Sindroma Gawat Nafas + TTN

Terapi :
 Beri kehangatan
 Jaga Jalan napas. Isap lendir kapan perlu
 Oral 8 X 60 cc
 Beri penjelasan kepada keluarga

Tanggal 1 November 2010


Pasien diizinkan Pulang