Anda di halaman 1dari 62

BAB I

PENDAHULUAN

Tinjauan Mengenai Lipid

Lipid merupakan komponen organik yang umumnya tidak larut di dalam air. Di dalam
tubuh, lipid berfungsi sebagai sumber cadangan energi, komponen struktur sel, sintesis
hormon dan salah satu perlindungan tubuh.

Kolesterol, trigliserida dan fosfolipid merupakan komponen lemak utama yang


ditranspor sebagai kompleks dengan apoprotein membentuk lipoprotein. Lipoprotein
merupakan suatu makromolekul berbentuk bola dan bagian dalamnya terdiri dari lemak-
lemak netral seperti trigliserida dan kolesterol ester, sedangkan permukaannya yang bersifat
polar terdiri dari apoliporotein, fosfolipid dan kolesterol bebas. Adanya komponen polar
inilah yang menyebabkan lipoprotein dapat larut dalam plasma.

Apolipoprotein merupakan lemak dengan protein spesifik yang berfungsi dalam


metabolisme lemak. Fungsi apolipoprotein berbeda-beda tergantung jenisnya, seperti terlihat
pada tabel 1.

Tabel 1 Jenis dan Fungsi Apolipoprotein(1)

Apolipoprotein Fungsi

Apo A-I Komponen struktural HDL, aktivator/kofaktor LCAT

Apo A-II Komponen struktural HDL, aktivator hepatik lipase dan/atau


menghambat LCAT

Komponen struktural VLDL, IDL, LDL, ligan untuk reseptor


Apo B-100
LDL
Apo B-48
Komponen struktural kilomikron
Apo C-I
Aktivasi LCAT

1
Apo C-II Aktivasi lipoprotein lipase (LPL)

Apo C-III Inhibisi LPL, aktivasi LCAT, inhibisi uptake kilomikron dan
VLDL remnant
Apo E
Ligan untuk reseptor Apo E hepatik dan reseptor LDL selular
Apo (a)
Mirip plasminogen, antifibrinolisis

Lipoprotein diklasifikasikan berdasarkan densitasnya (kepadatan) yang ditentukan oleh


kandungan lemak dan protein. Jenis lipoprotein dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2 Jenis lipoprotein(2)

Lipoprotein Densitas Apolipo Konstituen Sumber Fungsi


(g/mL) lemak utama
protein

Kilomikron < 0,940 B-48 Trigliserida Usus Mengangkut lemak


menuju hati

Diuraikan menjadi
VLDL 0,940- B-100 Trigliserida Hati
LDL
1,006
LDL B-100 Kolesterol Hati
Mengangkut
1,006- ester
kolesterol ke sel-sel
1,063
Fosfolipid tubuh
HDL A-I Usus,
hati Mengangkut
1,063- kolesterol menuju
1,210 hati

a. Kilomikron

Kilomikron dibentuk di mukosa usus, berperan dalam transpor lemak dari usus ke
hati. Komponen utama kilomikron adalah trigliserida, sedangkan apolipoprotein
dominan sebelum kilomikron masuk ke sirkulasi adalah Apo B-48, Apo A-I, Apo A-II,
dan Apo A-III.

2
Kilomikron meninggalkan usus melalui sistem limfatik dan masuk ke sistem
sirkulasi melalui vena subclavian kiri. Di dalam pembuluh darah, kilomikron berikatan
dengan Apo C-II dan Apo E dari HDL plasma. Di dalam kapiler jaringan adiposa dan
otot, asam lemak yang terdapat dalam kilomikron dilepaskan dari trigliserida melalui
aktivitas lipoprotein lipase (LPL) yang terdapat di permukaan sel endotel. Sebagian
fosfolipid, Apo A dan Apo C ditransfer ke HDL. Kilomikron hasil penguraian oleh LPL
disebut kilomikron remnant, mengandung kolesterol, Apo E dan Apo B-48 yang akan
berikatan dengan reseptornya di hati.

b. Very Low Density Lipoprotein (VLDL)

VLDL dibentuk di hati, berperan dalam transpor trigliserida ke berbagai jaringan di


dalam tubuh. Komponen VLDL terdiri dari trigliserida, kolesterol bebas, kolesterol
ester, fosfolipid dan apolipoprotein (Apo B-100, Apo C-I, Apo C-II, Apo C-III dan Apo
E).

Bagian asam lemak dari VLDL dilepaskan ke jaringan adiposa dan otot melalui cara
yang sama dengan kilomikron. Aktivitas LPL mengubah VLDL menjadi IDL dan
VLDL remnant, dimana IDL akan berubah menjadi LDL.

c. Low Density Lipoprotein (LDL)

LDL dibentuk dari IDL yang kehilangan sebagian trigliseridanya akibat aktivitas
LPL, berperan dalam transpor kolesterol ke berbagai jaringan di dalam tubuh.
Komponen LDL terdiri dari kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid, trigliserida dan
Apo B-100 sebagai apolipoprotein utama. LDL masuk ke dalam sel melalui proses
endositosis yang diperantarai oleh reseptornya. Proses ini terjadi terutama di hati,
adrenal dan jaringan adiposa. Di dalam sel, apoprotein diuraikan oleh enzim lisosom
dan kolesterol ester dihidrolisis oleh enzim netral cholesterol esters hydrolase (NCEH)
menjadi kolesterol bebas.

d. High Density Lipoprotein (HDL)

3
HDL disintesis di hati dan usus halus sebagai partikel yang kaya protein, berperan
dalam transpor kolesterol menuju hati. HDL terdiri dari kolesterol bebas, kolesterol
ester, fosfolipid, trigliserida dan apolipoprotein (Apo A-I, Apo C-I, Apo C-II dan Apo
E). Kolesterol bebas dalam HDL dan dari jaringan perifer diesterifikasi oleh LCAT
menjadi HDL3. Penambahan kolesterol dari jaringan ke HDL3 akan membentuk HDL2.
HDL2 juga dapat dibentuk dari katabolisme kilomikron dan VLDL. HDL2 dapat
dikonversi kembali menjadi HDL3 oleh enzim hepatik lipase dan transfer kolesterol ke
hati.

1.2 Metabolisme Dan Transpor Lipoprotein


Metabolisme lipoprotein terjadi melalui dua jalur, yaitu jalur eksogen dan jalur
endogen. Jalur eksogen terjadi di mukosa usus halus melalui pembentukan kilomikron,
sedangkan jalur endogen terjadi di hati.

Kolesterol ester yang berasal dari makanan diabsorpsi oleh mukosa usus dalam bentuk
kolesterol bebas. Di dalam sel mukosa usus, kolesterol bebas diubah menjadi kolesterol ester
dengan bantuan enzim ACAT. Kolesterol ester ini kemudian bergabung dengan trigliserida
yang berasal dari makanan membentuk kilomikron. Kilomikron meninggalkan usus ke dalam
sistem sirkulasi, kemudian diuraikan oleh LPL di sel endotelial pembuluh darah menjadi
kilomikron remnant, trigliserida, fosfolipid, Apo C, Apo A dan kolesterol ester. Trigliserida
dibawa ke jaringan adiposa dan otot sebagai cadangan makanan, kilomikron remnant
berikatan dengan reseptor LDL di hati, sedangkan fosfolipid, Apo C, Apo A dan kolesterol
ester ditransfer ke HDL. Di hati, kolesterol ester dari kilomikron remnant dihidrolisis menjadi
kolesterol bebas oleh enzim NCEH dan di dalam lisosom diubah kembali menjadi kolesterol
ester oleh enzim ACAT. Kolesterol ester bergabung dengan trigliserida membentuk VLDL.
VLDL kemudian meninggalkan hati dan masuk ke sistem sirkulasi. Di dalam sistem sirkulasi,
VLDL diubah menjadi IDL oleh LPL dan kemudian menjadi LDL. IDL dan LDL yang
terbentuk di dalam pembuluh darah dapat masuk ke bagian endotel pembuluh darah atau
langsung kembali ke hati. LDL yang teroksidasi difagositosis oleh sel-sel makrofag. Di dalam
makrofag, kolesterol ester dihidrolisis menjadi kolesterol bebas. Kolesterol bebas dibawa ke
permukaan membran sel makrofag dan kemudian ditangkap oleh HDL. Kolesterol bebas
dalam HDL diubah dengan bantuan enzim LCAT menjadi kolesterol ester yang dibawa ke
hati.

4
BAB II
HIPERLIPIDEMIA

5
2.1 Definisi
Hiperlipidemia, lebih tepat disebut dislipidemia, adalah Kelainan metabolisme lemak
yang ditandai oleh peningkatan dari salah satu atau lebih dari:kolesterol, kolesterol ester,
posfolipid, dan trigliserida. Kelainan komponen lemak yang utama meliputi kenaikan kadar
kolesterol total dan kolesterol LDL (disebut hiperkolesterolemia), kenaikan kadar trigliserida
(disebut hipertrigliseridemia), serta penurunan kadar kolesterol HDL.

2.2 Etiologi
Secara umum penyebab hiperlipidemia adalah faktor genetik, mengkonsumsi makanan
tinggi lemak dan kolesterol, konsumsi alkohol, konsumsi makanan berkalori tinggi, penyakit
lain dan pengaruh obat-obatan.

a.Hiperlipidemia Primer

Merupakan gangguan metabolisme lipid yang diakibatkan oleh faktor genetik yaitu
kelainan gen tunggal yang diwarisi (monogenik) atau kombinasi faktor genetik dan
lingkungan sehingga terjadi kelainan (poligenik) pada komponen genetik yang
mengatur transfor lipoprotein seperti reseptor, apolipoprotein, enzim dan transpor
protein.

Tabel 3 Penyebab Hiperlipidemia Primer(1)

Jenis Kelainan Kelainan Lipoprotein Klasifikasi

Hiperkolesterolemia

 Hiperkolesterolemia familial Peningkatan kadar LDL IIa


(defek pada LDL reseptor)

 Kerusakan APO B 100 familial


Peningkatan kadar LDL IIa
 Hiperkolesterolemeia poligenik
Peningkatan kadar LDL IIa

6
Hipertrigliseridemia

 Hipertrigliseridemia familial Peningkatan kadar VLDL IV


(sintesis VLDL tinggi, katabolisme
rendah)
Peningkatan kadar VLDL dan I&V
 Defisiensi LPL familial
Kilomikron

Peningkatan kadar VLDL dan


I&V
 Defisiensi APO C II familial Kilomikron

Kombinasi Hipertrigliserida &


Hiperkolesterolemia

 Hiperlipidemia campuran
Peningkatan kadar VLDL & LDL IIb
(gangguan konversi VLDL ke LDL)

 Disbetalipoproteinemia
(defisiensi Apo EIII) Peningkatan VLDL & IDL, LDL III
normal

b. Hiperlipidemia Sekunder

Merupakan gangguan yang disebabkan oleh faktor tertentu seperti penyakit dan
obat-obatan (Tabel 4). Beberapa jenis penyakit penyebab hiperlipidemia :

1. Diabetus melitus

Penderita NIDDM umumnya akan menyebabkan terjadinya hipertrigliseridemia.


Penyebabnya pada glukosa darah tinggi akan menginduksi sintesis kolesterol
dan glukosa akan dimetabolisme menjadi Acetyl Co A. Acetyl Co A ini
merupakan prekusor utama dalam biosintesis kolesterol. Sehingga akan
menyebabkan produksi VLDL-trigliserida yang berlebihan oleh hati dan adanya
pengurangan proses lipolisis pada lipoprotein yang kaya trigliserida.

2. Hipotiroidisme

7
Pengaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan
kadar kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor
LDL, sehingga kadar-LDL akan meningkat antara 180-250 mg/dL. Di samping
itu, bila penderita ini menjadi gemuk kaqrena kurangnya pemakaian energi oleh
jaringan perifer, maka kelebihan kalori ini akan merangsang hati untuk
meningkatkan produksi VLDL-trigliserida dan menyebabakan peningkatan
kadar trigliserida juga.

3. Sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik akan menyebabkan terjadinya hiperkolesterolemia. Hal ini


diakibatkan oleh adanya hipoalbuminemia yang akan merangsang hati untuk
memproduksi lipoprotein berlebih.

4. Gangguan hati

Sirosis empedu primer dan obstruksi empedu ekstra hepatik dapat


menyebabakan hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar foffolipid plasma
yang berhubungan dengan abnormalitas lipoprotein, kerusakan hati yang parah
dapat menyebabakan penurunan kadar kolesterol dan trigliserida. Hepatitis akut
juga dapat menyebabkan kenaikan kadar VLDL dan kerusakan formasi LCAT.

5. Obesitas

Pada orang yang obesitas, karena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan
perifer akan meyebabkan kelebihan kalori yang dapat merangsang hati untuk
menungkatkan produksi VLDL-trigliserida dan peningkatan trigliserida.

Tabel 4 Penyebab Hiperlipidemia Sekunder(1)

Penyebab

Penyakit Obat-obatan

8
Hiperkolesterolemia Hipotiroidisme, penyakit hati Progestin, diuretik tiazid,
obstruktif, sindrom nefrotik, glukokortikoid, β-bloker,
anorexia nervosa, intermiten isotretionin, inhibitor
porphyria akut protease,siklosforin,
mirtazapin, sirolimus

Hipertrigliseridemia Obesitas, diabetes melitus, Alkohol, estrogen,


lipodystrophy, sepsis, isotretionin, β-bloker,
kehamilan, hepatitis akut, lupus glukokortikoid, resin asam
erythematosis sistemik. empedu, tiazid,
Monoklonal gammathophy: asparaginase, interperon,
multiple myeloma, lymphoma antijamur golongan Azol,
mirtazopin, steroid
anabolik, sirolimus,
bexaroten

HDL rendah Obesitas, malnutrisi Non-ISA β-bloker, steroid


anabolik, probukol,
isotretionin, progestin

2.3 Klasifikasi Penyakit Hiperlipidemia

Berdasarkan penyebabnya, secara umum kondisi hiperlipidemia dibagi menjadi


hiperlipidemia primer dan hiperlipidemia sekunder.
Tabel 5 Klasifikasi Hiperlipidemia primer

Kelainan Prevalensi

Monogenik

1. Mutasi apolipoprotein (resesif)

a. Defisiensi Apoprotein C-11 < 1 : 1.000.000

b. Disbetalipoproteinemia 1 : 100

2. Mutasi Reseptor (Dominan)

9
Hiperkolesterolemia familial 1: 500

3. Mutasi enzim (resesif)

a. Defisiensi lipoprotein lipase < 1 : 100.000

b. Defisiensi lecithine-cholesterol acyltransferase < 1 : 1.000.000


(LCAT)

Kemungkinan monogenik
1 : 500
1. Hipertrigliseridemia
1 : 300
2. Hiperlipoproteinemia multipel familial

Poligenik / sporadik

1. Hiperkolesterolemia

2. Hipertrigliseridemia

Ada juga klasifikasi berdasarkan konsentrasi lipoprotein, plasma kolesterol dan plasma
trigliserida yang pertama kali diusulkan oleh Fredrickson pada tahun 1967, yang
kemudian diperbaiki menjadi klasifikasi WHO tahun 1970 seperti tampak pada tabel
dibawah ini.

Tabel 6 Klasifikasi berdasarkan konsentrasi lipoprotein (WHO tahun 1970)

Gangguan Kolesterol Kolesterol Trigliseri


Tipe Istilah Plasma
LP total LDL da

Kilomikron Hiperkilomikron Rendah/nor Putih


Tipe I Tinggi Tinggi
tinggi emia mal susu

Tipe Hiperkolesterole Tinggi/nor Kuning


LDL tinggi Tinggi Normal
IIa mia mal jernih

Tipe VLDL&LDL Hiperlipoprotein


Tinggi Tinggi Tinggi Keruh
IIb tinggi emia

Tipe Kilomikron Hiperlipidemia Tinggi Rendah/nor Tinggi Keruh


III sisa&IDL Remnant mal

10
tinggi

Tipe Hipertrigliserida Tinggi/nor


VLDL tinggi Normal Tinggi Keruh
IV endogen mal

Kilomikron& Hipertrigliserida Putih


Tipe V Tinggi Normal Tinggi
VLDL tinggi campuran susu

a. Tipe I

Tipe I, sangat jarang, dikarakteristik dengan tingginya kilomikron dan trigliserida di


dalam darah. Tipe ini merupakan penyakit genetik karena kekurangan enzim
lipoprotein lipase atau apo C-II yang merupakan kofaktor untuk aktivitas enzim
LPL, sehingga menyebabkan ketidakmampuan pembersihan kilomikron dan VLDL
trigliserida dari darah secara efektif.

a. Tipe II

Tipe ini ditandai dengan peningkatan LDL yang dapat merupakan kondisi awal
(primer) ataupun kelanjutan (sekunder) dari kondisi hiperlipidemia lainnya.
Hiperlipoprotein primer disebabkan oleh beberapa kondisi genetik, sedangkan
hiperlipoprotein sekunder dapat disebabkan oleh endokrinopati (hipotiroid,
hipopituitari, diabetes melitus) dan biasanya dapat pulih dengan terapi hormon.

Tipe II terdiri atas 2 tipe yaitu hiperlipidemia tipe IIa dan IIb

1 Tipe IIa, ditandai dengan tingginya kadar LDL di dalam darah tapi kadar
VLDLnya normal. Tipe ini dapat disebabkan beberapa kondisi genetik yaitu
hiperkolesterol familial, defective apolipoprotein B familial, hiperkolesterolemia
poligenik.

2 Tipe IIb, ditandai dengan tingginya kadar LDL dan VLDL, kolesterol dan
trigliserida dalam darah. Tipe ini disebut kombinasi hiperlipidemia familial.
Penyakit ini disebabkan karena meningkatnya produksi hepatik Apo B
(merupakan protein utama pada LDL dan VLDL). Xanthoma pada tipe ini jarang

11
terjadi, tetapi tipe ini ditandai dengan predisposisi CAD (Coronary Artery
Disease) prematur.

a. Tipe III

Karakteristiknya yaitu meningkatnya kadar IDL dan VLDL remnant. Tipe ini terkait
dengan abnormalitas pada Apo E (merupakan petanda pengenalan oleh reseptor-
reseptor sel hati untuk menghilangkan kilomikron remnant) dan ketidaksempurnaan
konversi VLDL dalam plasma dan terjadi peningkatan kadar IDL. Kondisi ini dapat
pula terjadi pada hipotiroidisme. Gangguan ini terjadi lebih awal pada pria
dibandingkan pada wanita. Abnormalitas pada toleransi glukosa dan hiperurikemia
dapat terjadi.

a. Tipe IV

e) Karakteristiknya yaitu peningkatan kadar trigliserida plasma yang terkandung di


dalam VLDL dan kemungkinan akan berkembang menjadi aterosklerosis. Kondisi
berhubungan dengan abnormalitas toleransi glukosa ( resisten insulin) dan obesitas.
Kadar kolesterol total normal atau meningkat sedangkan kadar HDL rendah.

a. Tipe V

f) Karakteristiknya terjadi peningkatan kadar VLDL dan kilomikron sehingga dapat


disebut sebagai hipertrigliseridemia. Kadar lipoproteinlipase umumnya normal. Tipe
ini merupakan gangguan yang jarang terjadi. Penyebabnya terkadang dipengaruhi
faktor keluarga, terkait dengan ketidaksempurnaan pembersihan trigliserida eksogen
maupun endogen yang tidak sempurna dapat dan ancaman resiko pankreatitis
seumur hidup. Pada beberapa pasien dapat diakibatkan alkohol dan diabetes.

12
2.4 Prevalensi

Menurut WHO negara India merupakan negara terbesar dalam kematian yang
diakibatkan oleh penyakit jantung koroner.

Menurut National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) III tahun
2000 Hiperlipidemia merupakan penyakit ketiga terbesar di amerika yang menyebabkan
kesakitan dan kematian setelah arthritis dan hipertensi.

Prevalensi pada wanita lebih besar dibanding pada pria.

13
Prevalensi orang kulit putih lebih besar dibanding orang kulit hitam.

Prevalensi semakin besar seiring berjalannya usia.

Di Indonesia 448 per 100000 orang meninggal akibat PJK yang diakibatkan oleh
hiperlipidemia.

2.5 Manifestasi Klinik


Hiperlipidemia atau hiperlipoproteinemia merupakan suatu kondisi, bukan merupakan
suatu penyakit sehingga tidak ada gejala-gejala klinisnya. Manifestasi klinik dapat terllihat
setelah pemeriksaan klinik di laboratorium. Pada tahap lebih lanjut, beberapa simptom yang
mungkin timbul antara lain: terjadinya pengendapan lemak pada otot dan kulit (xanthoma).

14
Pada kondisi kadar trigliserida yang sangat tinggi (800 mg/dl atau lebih) dapat menyebabkan
pembengkakan hati dan limpa serta simptom pankreatitis seperti sakit perut.

Tabel 7 Manifestasi Klinik Hiperlipidemia


Tipe Gejala
I Sakit perut, pankreatitis, eruptive xanthoma
II a Xanthoma, xanthelasma, tendon, tuberous xanthoma
II b Planar xanthoma, xanthelasma, lipemia berat
III Tuberoeruptive xanthoma pada siku dan lutut, xanthoma planar pada telapak
tangan.
IV Penyakit Jantung iskhemia, obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada
terapi estrogen
V Eruptive xanthoma pada kulit, lipemia retinalis,hepatosplenomegali, sakit
perut
2.6 Faktor Resiko
Beberapa faktor resiko hiperlipidemia antara lain:
a. usia, pria diatas 45 tahun dan wanita diatas 55 tahun atau postmenopause tanpa
terapi estrogen (ERT = Estrogen Replacement Therapy),
b. obesitas,
c. asupan makanan tinggi lemak jenuh,
d. pola hidup tidak sehat,
e. kurang aktivitas fisik,
f. diabetes,
g. stress,
h. terdapat riwayat hiperlipidemia.

2.7 Komplikasi
Beberapa komplikasi penyakit yang menyertai hiperlipidemia:

F. Aterosklerosis
Menurut WHO, aterosklerosis didefinisikan sebagai kombinasi dari perubahan
intima arteri yang meliputi akumulasi penimbunan lemak dan karbohidrat yang diikuti
oleh terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi maupun perubahan pada lapisan
medianya.
Pada keadaan fisiologis, uptake LDL pada sel-sel perifer terjadi bila ada reseptor
LDL. Bila reseptor LDL ini kurang maka banyak LDL yang tidak tertangkap oleh

15
reseptor LDL. Akibatnya, kadar LDL akan meningkat dan akan lebih lama berada
dalam sirkulasi hingga kemungkinan teroksidasi lebih besar. LDL teroksidasi inilah
yang sangat aterogenik. Adanya sedikit LDL teroksidasi akan merekrut monosit ke
dalam dinding arteri dan mengubahnya menjadi makrofag. Makrofag mempunyai
potensi yang besar untuk mempercepat oksidasi LDL juga mengubah reseptor yang
biasanya memediasi uptake LDL ke dalam dinding arteri menjadi reseptor yang disebut
scavenger receptor yang tidak meregulasi kolesterol tersebut.
Proses terjadinya aterosklerosis dimulai dengan munculnya fatty streak pada intima.
Fatty streak adalah bercak-bercak yang terdiri dari sel-sel busa berisi lemak yang
menumpuk di intima. Pembentukan fatty streak:
1 Arteri yang normal terdiri dari tiga lapisan:
1. Lapisan intima
suatu lapisan tunggal yang terbentuk dari susunan endotel, yang kontak dengan
darah, berisi sel otot polos yang menyimpan matriks akstraseluler dan dikelilingi
oleh serabut kolagen dan serabut elastis.
2. Lapisan media
terdiri dari lapisan otot polos yang berisi kolagen dan kaya akan matriks
ekstraseluler yang elastin.
3. Lapisan adventitia
berisi syaraf, sel mast, serabut elastis dan kolagen serta pada serabut tersebut
terdapat juga sel otot polos, yang menghubungkan pembuluh dengan
lingkungannya.

• Akumulasi oleh partikel lipoprotein


Pada keadaan hiperkolesterolemia, konsentrasi dari lipoprotein meningkat sehingga
terakumulasi di lapisan intima dari arteri. Partikel lipoprotein seringklai diikuti oleh
unsur pokok dari matriks ekstraseluler khususnya proteoglikan. Sekuastresi yang
diikuti dengan pemisahan lipoprotein dari beberapa antioksidan di plasma ke intima
mendukung terjadinya oksidasi yang menyebabkan perubahan partikel lipoprotein.
Lipoprotein yang sudah termodifikasi mengakibatkan terjadinya respon pemicu lokal
radang yang menandakan terjadinya luka.

• Adhesi leukosit

16
Pada hiperkolesterolemia, adhesi leukosit mononuclear ke endotel luminal terlihat
lebih dini. Hal tersebut merupakn tahapan awal timbulnya luka pada arteri.

• Leukosit yang berpenetrasi


Beberapa sel darah putih bermigrasi ke dalam lapisan intima. Migrasi leukosit secara
langsung kemungkinan ada hubungannya dengan faktor kemoatraktan, termasuk
lipoprotein yang termodifikasi, kemoatraktan sitokin seperti chemokine macrophage
chemoattractant protein 1 (MCP-1) yang diproduksi oleh sel-sel di dinding pembuluh
akibat respon lipoprotein yang termodifikasi tersebut.

• Leukosit yang terakumulasi


Leukosit yang tinggal sebagai penyusun fatty streak dapat dibagi dan merupakan
pertanda bagi reseptor scavenger terhadap lipoprotein yang termodifikasi. Fagosit
mononuclear akan menangkap lemak dan mengubahnya menjadi sel busa.
Pada fase selanjutnya, oksidasi LDL dan garam kalsium, sel-sel radang dan
jaringan ikat tertimbun pada fatty streak tersebut yang kemudian diselubungi dengan
jaringan otot polos. Fase ini dapat berlangsung selama puluhan tahun tanpa gejala,
dimana streak menebal dengan 2-3% per tahun dan akhirnya dapat terjadi plak
aterosklerosis, plak tebal yang menyumbat penyumbat hingga lubangnya menyempit
sampai 30%. Penyaluran darah menjadi sangat terhambat dan kelenturannya sangat
berkurang. Baru pada saat itulah muncul gangguan serius dan tergantung dari lokasi
penyumbatannya dapat timbul beberapa gejala.

g. Penyakit Jantung Koroner, Angina Pektoris, Infark Miokardial


Plak aterosklerosis akan tumbuh terus secara progresif selama bertahun-tahun.
Selama terjadi trombosis, aterosklerosis bisa tanpa gejala, tapi jika terjadi pengoyakan
sel endotel maka pembentukan trombus pada daerah luka dan berakibat pada aktivasi
trombosis. Kerusakan ini dapat berlanjut sampai timbul manifestasi klinik berupa
penyakit iskhemia disebabkan terbentuknya sumbatan yang akan menghambat suplai
oksigen dan nutrisi ke jaringan. Penyakit iskhemia ini dapat terjadi di otak, ginjal, atau
jantung. Sumbatan tersebut jika terjadi di pembuluh darah di otak dapat menyebabkan
stroke dan jika terjadi pada jantung maka dapat menyebabkan PJK, serta jika terjadi

17
pada ginjal maka akan menyebabkan hipertensi. Stroke dan PJK merupakan dua
manifestasi klinik yang penting yang menyebabkan kematian tertinggi.
PJK mempunyai spektrum mulai dari bentuk asimptomatik hingga ditandai dengan
gejala meliputi angina pektoris, infark miokardial, atau serangan jantung. Pada angina
pektoris, terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. Pada
kondisi ini ditandai dengan rasa nyeri pada dada kiri, terutama bila melakukan kegiatan.
Dada terasa sesak, tertekan, rasa nyeri yang menyebar sampai pundak dan lengan atas
bagian kiri. Gejala ini dapat terjadi pada saat istirahat jika terjadi penyumbatan pada
cabang pembuluh koroner lebih banyak.
Infark miokardial merupakan penurunan fungsi sel otot jantung sebagai akibat
kekurangan oksigen sebagai proses lanjut dari penyempitan pembuluh koroner. Pada
kondisi ini, terjadi ketidakseimbangan yang cukup besar antara kebutuhan dan suplai
oksigen yang menyebabkan kerusakan jaringan otot jantung yang lebih luas. Kondisi ini
dapat berkembang menyebabkan jantung tidak dapat memompa darah dan jantung tidak
dapat menyuplai oksigen yang diperlukan oleh tubuh sehingga terjadi kondisi yang
disebut gagal jantung. Jika terjadi gangguan pada otot utamanya dapat menyebabkan
serangan jantung.
h. Pankreatitis
i)Hiperlipidemia dapat merangsang secara berlebihan pelepasan enzim-enzim
pankreas. Enzim-enzim pankreas tersebut dapat mencerna organ pankreasnya sendiri
(otodigesti).
i. Hipertensi
j)Aterosklerosis yang disebabkan hiperlidemia dapat mengakibatkan pembuluh
arteri menyempit dan kehilangan fleksibilitasnya. Hal ini akan mengakibatkan
peningkatan tekanan darah dan memicu terjadinya hipertensi.
j. Diabetes Mellitus
k) Individu dengan diabetes mellitus memiliki kolesterol dan trigliserida plasma
yang tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar organ menyebabkan hipoksia dan
cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang berperan menimbulkan
aterosklerosis. Oleh karena patologi vaskular maka banyak pengidap diabetes yang
mengidap hipertensi.

18
2.8 Diagnosis
Pemeriksaan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida
direkomendasikan untuk dilakukan mulai usia lebih dari 20 tahun dan minimal sekali dalam 5
tahun. Pengukuran ini sebaiknya dilakukan setelah pasien berpuasa 12 jam atau lebih, karena
jumlah trigliserida dapat meningkat pada individu yang tidak berpuasa. Parameter lain yang
bisa dijadikan acuan untuk diagnosis adalah Apo A-1, Apo B, Lp (a), Small-Dense LDL,
Ox-LDL. Saat ini pemeriksaan profil lemak tidak hanya cukup dengan pemeriksaan
kolesterol dan trigliserida saja. Penambahan pemeriksaan Apo A-1, Apo B dan rasio Apo B /
Apo A-1 merupakan suatu keharusan dalam pemeriksaan profil lemak seseorang yang
berkaitan dengan gangguan metabolisme lemak. Apo A-1 dan Apo B merupakan parameter
yang lebih stabil dibandingkan dengan lemaknya sendiri karena kandungan lemak maupun
lipoprotein, densitas dan ukurannya selalu akan berubah. Lemak dan lipoprotein akan
dipengaruhi oleh umur dan diet, sedangkan Apo A-1 dan Apo B tetap akan konstan.
Pemeriksaan lipid pertama-tama dilakukan dengan pemeriksaan kadar kolesterol total,
trigliserida, dan standing plasma yaitu keadaan fisis setelah plasma disimpan dalam lemari es
selama semalam.
Setelah diketahui ketidaknormalam lipid, komponen utama yang harus dievaluasi
adalah sejarah (usia, jenis kelamin, jika wanita, siklus menstruasi dan perubahan estrogen).
Jika sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan, harus diperhitungkan juga:
 Ada atau tidaknya faktor resiko penyakit kardiovaskuler dan penyakit kardiovaskuler
pada pasien.
 Sejarah keluarga adanya penyakit dini kardiovaskuler atau kelainan lipid.
 Ada atau tidaknya penyebab sekunder hiperlipidemia, termasuk pengobatan yang
sedang dijalani.
 Ada atau tidaknya nyeri abdomen, sejarah pankreatitis, penyakit ginjal/hati, penyakit
pembuluh darah perifer, aneurisme aorta abdomen, atau penyakit pembuluh otak
(stroke, iskemia).

Tabel 8 Hubungan Kadar Lipid dalam Plasma dengan Resiko PJK(1)

Kolesterol Total :
<200 mg/dL Normal
200-239 mg/dL Resiko sedang

19
≥ 240 mg/dL Resiko tinggi
LDL :
< 100 mg/dL Optimal
100-129 mg/dL Mendekati optimal
130-159 mg/dL Batas tinggi
160-189 mg/dL Tinggi
≥ 190 mg/dL Sangat tinggi
HDL :
30-65 mg/dL Laki-laki
35-85 mg/dL Wanita
VLDL :
1-30 mg/dL Normal
Kilomikron :
Negatif Normal (setelah puasa selama 12 jam)
Trigliserida :
< 150 mg/dL Normal
150-199 mg/dL Batas tinggi
200-499 mg/dL Tinggi
≥ 500 mg/dL Sangat tinggi
Apo A-1
110-160 mg/dL Laki-laki
120-180 mg/dL Wanita
Apo B
45-120 mg/dL Laki-laki
45-110 mg/dL Wanita
Lp(a)
> 30 mg/dL Resiko tinggi
Rasio-rasio
Kolesterol / HDL Resiko tinggi (>5)
Apo B / Apo A-1
LDL/HDL Normal < 3,5

BAB III

PENANGANAN HIPERLIPIDEMIA

20
Pilar utama pengelolaan hiperlipidemia adalah upaya nonfarmakologi yang meliputi
modiflkasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan. Tujuan utama terapi diet disini
adalah menurunkan resiko PJK dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta
mengembalikan kesimbangan kalori, sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan
kalori biasanya memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta
pembatasan asupan kalori. Pada umumnya hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia
ringan masih dapat dikendalikan dengan hanya melakukan diet rendah lemak jenuh dan
rendah kalori. Namun pada kasus berat dan/atau bersifat herediter yang sering menyerang
pada usia muda, maka diet saja tentu kurang adekuat dan seharusnya digunakan obat-obat
antihiperlipidemia yang mampu mengendalikan kadar plasma kolesterol, trigliserida atau
keduanya dengan baik. Pengendalian ini dituntut seumur hidup, sehingga obat
antihiperlipidemiapun digunakan dalam jangka panjang pula. Pada umumnya intervensi obat
antihiperlipidemia ini adalah untuk memperkuat diet ketat lemak, atau individu yang memang
tidak memberikan respon dengan diet saja. Sebelum dimulai pengobatan, harus dipastikan
dulu penyebab timbulnya hiperlipidemia. Sebab hiperlipidemia sering terjadi akibat keadaan
patologis lainnya seperti diabetes mellitus, hipotiroidea atau alkoholisme.

a. Penanganan Non-farmakologi

Terapi Diet
Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang
mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan.
Jika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk menilai asupan gizi, perlu dilakukan
penilaian yang lebih rinci, yang biasanya membutuhkan bantuan ahli gizi.Penilaian pola
makan penting untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung
ke diet tahap ke II. Hasil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu dan
kemudian setelah 3 bulan.

Tabel 9. Komposisi Diet Tahap I dan II


Tahap I Tahap II
Karbohidrat (% kalori) 50-60 50 – 60

21
Protein (% kalori) 15-20 15 – 20
Lemak (% kalori) < 30 < 30
Kolesterol mg/dl < 300 < 200
Lemak Jenuh (% kalori) < 10 <7

Tabel 10. Terapi Diet untuk Kolesterol Tinggi


Nutrien Asupan yang disarankan
Lemak total 25 -35 dari total kalori
Asam lemak jenuh < 7% dari total kalori
Poliunsaturated 10% dari kalori total
Monounsaturated 20% dari kalori total
Karbohidrat ≥ 55% dari kalori total
Serat 20-30 g/hari
Protein ± 15% dari kalori total
Kolesterol <200 mg/hari
Kalori total sesuai untuk menjaga berat badan yang
diharapkan

Tabel 11. Jenis Makanan yang Harus Diperhatikan


Makanan yang dianjurkan Makanan yang dihindari
Daging/ikan Daging muda, daging ayam Daging berlemak, kulit ayam/bebek,
tanpa kulit, ikan laut, batasi sosis, daging olahan, jeroan,
udang, cumi, makanan kaleng.
Dibakar/direbus
Telur Putih telur boleh bebas Kuning telur 2 butir/minggu
Lemak/minyak Minyak jagung, kacang, Semua minyak/mentega
bunga matahari
Kacang Kacang, tahu, tempe, kwaci Lemak selain yang disebut di kiri
Nasi, roti Semua jenis nasi dan roti Nasi olahan (kebuli, lemak), roti isi.
yang tidak diolah
Sayuran Semua jenis tidak terbatas
Buah Bebas Batasi alpukat, kelapa, durian.

Latihan Jasmani

22
Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan kadar HDL dan
Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas dan meningkatkan
keseragaman fisik, menurunkan trigliserida dan LDL, dan menurunkan berat badan. Setiap
melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap :

1) Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit

2) Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung maximal
( 220 - umur ) selama 20-30 menit .

3) Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama 5-10


menit. Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan seperti diutarakan
diatas. Dapat juga dilakukan 2-3x/ minggu dengan lama latihan 45-60 menit dalam tahap
aerobic

Gambar 12. Model Pemantauan Therapeutic Lifestyle Changes ( TLC )

Untuk mencapai keberhasilan TLC diperlukan suatu model pemantauan. Salah satu
contoh model pemantauan TLC dari ATP III ialah sebagai berikut;

23
• Untuk pertama kalinya pasien disarankan untuk memulai terapi perubahan gaya hidup
yaitu dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, melakukan kegiatan
olahraga intensitas sedang, disertai konsultasi dengan ahli gizi mengenai diet yang
dilakukan (diet tahap 1).

• Setelah 6 minggu kemudian dilakukan pengukuran LDL (dibandingkan dengan


kunjungan pertama), kemudian dipertimbangkan meningkatkan asupan serat, dan
konseling diet tambahan. Bila kadar lipid darah yang diharapkan tidak tercapai setelah
bulan ke-3 maka dilakukan diet tahap 2.

• Setelah 6 minggu dari kunjungan kedua, dilakukan pemeriksaan kembali terhadap


kadar LDL. Terapi farmakologi dapat dipertimbangkan apabila sasaran LDL tidak
tercapai. Pada saat itu, terapi sindrom metabolik sebaiknya dimulai dengan disertai
pengaturan berat badan dan kegiatan olahraga dilakukan secara intensif dan juga
konsultasi dengan ahli gizi tentang diet (bila belum dilakukan sebelumnya).

• Setelah sasaran LDL tercapai, pemantauan terhadap ketaatan pasien dalam


menjalankan terapi perubahan gaya hidup ini sebaiknya dilakukan selama 4 sampai
6 bulan.

Diet rendah kolesterol dan rendah lemak jenuh akan mengurangi kadar LDL. Olah raga
juga bisa bisa membantu mengurangi kadar kolesterol LDL dan menambah kadar kolesterol
HDL.

b. Penanganan Farmakologi

Bila terapi Non Farmakologi tidak berhasil maka kita dapat memberikan bermacam-
macam obat antilipemika, tergantung dari jenis hiperlipidemia yang terjadi. Beberapa hal
yang perlu kita pertimbangkan adalah kemampuan dari pada obat obat tersebut dalam
mempengaruhi KHDL, Trigliserida, Fibrinogen, KLDL, dan juga diperhatikan pengaruh
atau efek samping dari pada obat-obat tersebut.

Berdasarkan jenis lipid yang diturunkan kadar plasmanya, obat antihiperlipidemia


dapat digolongkan menjadi :

24
• Antihiperkolesterolemia : Resin (kolestiramin, kolestipol), Niacin, Neomisin sulfat,
Probukol, Fibrat, Lovastatin, Dekstrotiroksin.

• Antihipertrigliserida : Fibrat (Klofibrat, Gemfibrozil, Fenofibrat, Bezafibrat), Niacin,


Fish Oil.

1. Resin Pengikat Asam Empedu

Resin pengikat asam empedu biasanya berupa polymer senyawa amin kuartener yang
bersifat sebagai resin penukar ion. Resin yang bemuatan positif akan mengikat asam
empedu yang bermuatan negatif. Karena ukurannya yang besar, resin tidak akan diserap
dan bersama dengan asam empedu yang diikatnya dikeluarkan melalui feses. Karena
asam empedu dalam saluran pencernaan terbuang, sehingga lemak dari makanan juga
tidak terserap oleh tubuh. Pada fisiologi normal, 95 % asam empedu akan diserap
kembali. Dan karena asam empedu tersebut terbuang, akan merangsang sintesis asam
empedu dengan peningkatkan jumlah reseptor LDL hingga uptake LDL oleh sel-sel hati
(internalisasi) menjadi lebih banyak dengan akibat kadar LDL di dalam plasma akan
turun. Untuk menyeimbangi peningkatan jumlah reseptor LDL, maka akan terjadi
upregulation dari HMG-CoA reductase. Oleh karena itu penggunaan golongan Statin
sebagai inhibitor HMG-CoA reductase dapat meningkatkan efek resin.

Obat ini tidak memberikan efek pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial
homozigot yang mempunyai reseptor yang tidak berfungsi, tetapi ia bermanfaat pada
pasien heterozigot dengan keadaan heterozigot yang dikombinasi dengan reseptor tidak
sempurna.

Kolestiramin

Kolestiramin adalah suatu anion ammonium kuartener penukar resin dengan inti
stiren. Gugus klorida kolestiramin dapat ditukar dengan anion lainnya, seperti garam
empedu dan lain-lain.

Mekanisme kerja :

25
Karena kolestiramin tidak diserap, maka setelah pemberian peroral, kolestiramin akan
mengikat garam empedu di dalam usus halus dan siap diekskresikan ke dalam feces,
sehingga ekskresi garam empedu meningkat 10 kali lipat (1-2 g/hari). Ekskresi garam dan
asam empedu menurunkan kadar asam empedu yang kembali ke hepar, yang berfungsi
menghambat enzim 7a-hidroksilase yang mengkonversi kolesterol menjadi asam empedu,
sehingga kolesterol banyak dipecah oleh hepar. Akibat meningkatnya katabolisme
kolesterol di dalam hepatosit ini, enzim-hidroksi-metilglutaril-CoA-reduktase (HMG CoA
reduktase) yang mensintesa kolesterol terangsang pula, tetapi pada keadaan normal
sintesa kolesterol ini lebih lambat dibanding pemecahannya, sehingga kolesterol dalam
plasma dan jaringan lain ditarik ke dalam hepar. Dengan demikian kolestiramin mampu
memobilisasi kolesterol dan menurunkan kadar LDL sebagai efek sekunder dari aktifnya
pula reseptor LDL hepatosit karena mobilisasi kolesterol oleh hepar akan merangsang
pembentukan reseptor LDL lebih banyak lagi oleh hepatosit itu sendiri.

Indikasi klinis :
merupakan obat pilihan tipe IIa hiperkolesterolemia; menunmkan sampai 25% kadar
kolesterol plasma dan menghilangkan santomata. Jika dikombinasikan dengan niacin,
efeknya makin kuat. Sayang efeknya untuk tipe IIa yang homozigot sedikit sekali, karena
tipe ini tidak memiliki reseptor LDL. Jangan diberikan pada tipe IV dan V, karena makin
meningkatkan VLDL.

Efek samping :
konstipasi yang dapat diatasi dengan pemberian laksansia, flaws yang dapat dicegah
dengan banyak minum dan makanan berserat, hipokloremik metabolik asidosis,
peningkatan ringan alkali fosfatase dan transaminase, pembentukan batu empedu tetapi
tidak signifikan, steatore karena meningkatnya buangan asam lemak rantai panjang,
hilangnya penyerapan vitamin A, D, Kepada dosis tinggi (30 g/hari).

Interaksi obat :
dapat mengganggu penyerapan digitoksin, fenobarbital, klorotiazid, fenilbutazon,
warfarin, asam flufenamat, asam mefenamat dan tetrasiklin. Dianjurkan obat-obat ini
diberikan 1 jam sebelum atau 4-6 jam sesudah pemberian kolestiramin.

Dosis : 16 - 32 g/hari dibagi dalam 4 dosis sebelum makan. Biaya perhari cukup mahal.

26
Kolestipol

Obat ini juga merupakan suatu anion penukar resin, sehingga efikasi, mekanisme
kerja, dan toksisitasnya sama dengan kolestiramin. Hanya menurunkan kadar kolesterol.
Dosis perhari dapat diberikan antara 12-25 g peroral dibagi dalam 4 dosis.

2. Inhibitor Kompetitif Reduktase HMG-CoA

Senyawa inhibitor kompetitif reduktase HMG-CoA merupakan analog struktural dari


HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A). Kelompok statin yang digunakan
secara luas antara lain lovastatin, simvastatin, dan pravastatin. Atorvastatin, cerivastatin
dan fluvastatin merupakan obat yang serupa (Cerivastatin ditarik dari peredaran di
Amerika sekitar Agustus 2001). Secara umum statin bekerja dengan memperlambat
produksi kolesterol dan meningkatkan kemampuan hati untuk mengeluarkan kolesterol
dari dalam darah.

Mekanisme Kerja :
Reduktase HMG-CoA merupakan perantara langkah awal biosintesis sterol. Statin
menginhibisi reduktase HMG-CoA dengan membentuk sejenis asam mevalonat cincin
terbuka. Inhibisi ini meyebabkan sintesis kolesterol terhambat, sehingga meningkatkan
ekspresi reseptor LDL dan menurunkan degradasi reseptor LDL. Efek tersebut
meningkatkan baik kecepatan katabolisme fraksional LDL maupun ekstraksi precursor
LDL oleh hati (VLDL sisa), sehingga mengurangi simpanan LDL plasma. Oleh karena
ekstraksi lintas pertama oleh hati dari obat tersebut besar, maka efek utamanya terjadi di
hati.

Penggunaan Terapi dan Dosis :


Penghambat reduktase HMG-CoA bermanfaat pada penggunaan secara tunggal maupun
bersama dengan resin pengikat asam empedu atau niasin untuk pengobatan gangguan
yang melibatkan peningkatan kadar LDL plasma. Penggunaan pada anak dibatasi hanya
untuk mereka dengan hiperkolesterolemia familial homozigot dan pasien khusus dengan
hiperkolesterolemia familial heterozigot. Sesuai dengan mekanisme kerjanya dan karena
pola biosintesis kolesterol aktif pada sore hari, maka penghambat reduktase sebaiknya
diberikan pada malam hari apabila menggunakan dosis tunggal satu kali sehari. Absorpsi

27
pada umumnya (kecuali pravastatin) ditingkatkan dengan penggunaannya bersama
dengan makanan.
Dosis harian lovastatin bervariasi dari 10 mg hingga 80 mg. Pravastatin hampir sekuat
lovastatin, berdasar suatu massa, sampai dosis maksimum yang dianjurkan sebesar 40 mg
sehari. Simvastatin dua kali lebih kuat dan diberikan dalam dosis sebesar 5-80 mg sehari.
Kekuatan fluvastatin diduga sekitar separuh dari lovastatin, berdasar massa, dan diberikan
dalam dosis sebesar 10-40 mg sehari. Atorvastatin merupakan agen yang paling efektif
untuk pengobatan hiperkolesterolemia parah. Atorvastatin diberikan dalam dosis sebesar
5-80 mg sehari. Aktivitas penurun trigliserida-nya juga lebih besar daripada penghambat
reduktase lainnya, sehingga agen tersebut lebih bermanfaat untuk pengobatan pasien
dengan peningkatan trigliserida yang sedang. Statin seringkali menjadi pilihan utama
terapi penurunan LDL yang memiliki resiko PJK terkait dengan aktivitasnya dalam
memperbaiki fungsi endotel, destabilisasi plaque, dan antiinflamasi pada atherosclerosis.

Efek Samping, Kontraindikasi dan Toksisitas :


Statin bekerja mempengaruhi mekanisme kerja hati, karena itu dapat mempengaruhi
fisiologis normalnya. Peningkatan aktivitas aminotransferase serum (sampai tiga kali
kadar normal) terjadi pada beberapa pasien yang menerima penghambat reduktase.
Peningkatan tersebut seringkali tidak teratur sehingga dapat mengganggu pada
pengukuran laboratorium. Dengan adanya aktivitas ini, maka perlu diperhatikan adanya
kemungkinan hepatotoksik pada penggunaan jangka panjang. Pasien dengan
hepatotoksisitas dapat mengalami penurunan LDL yang mendadak, malaise, dan
anoreksia. Dosis penghambat reduktase dapat diturunkan pada pasien dengan penyakit
hati parenkimal. Secara umum, aktivitas aminotransferase diukur pada garis batas dalam
jangka waktu 1-2 bulan, dan kemudian setiap 6 bulan selama terapi. Perlu diperhatikan
timbulnya Myopathy yang ditandai dengan nyeri otot lengan serta kelelahan (intense
myalgia) atau urin yang berwarna kecoklatan. Hal ini perlu ditindaklanjuti segera dengan
pemeriksaan ke dokter. Selain itu biasanya pemberian statin dapat menyebabkan nyeri
perut, konstipasi serta nyeri abdominal dan kram.
Wanita hamil, sedang menyusui, atau yang berencana untuk hamil sebaiknya tidak
diberikan statin. Kontraindikasi juga berlaku bagi penderita gangguan hati kronis.

3. Niacin ( Nicotinic Acid )

28
Obat ini dapat menurunkan kolesterol dan trigliserida, dengan penurunan sangat nyata
untuk trigliserida. Efek ini berbeda dengan efeknya sebagai vitamin.

Mekanisme kerja :
efek hipolipidemiknya karena obat ini mampu menekan sekresi VLDL akibat
berkurangnya sintesa TG. Karena VLDL menurun, maka secara tidak langsung LDL juga
menurun, dan HDL yang mengandung apo A meningkat. TG menurun setelah 4 - 6 jam
minum obat, sedangkan kolesterol menurun setelah beberapa hari kemudian. Sintesa TG
oleh hepar menunun karena asupan asam lemak bebas dari sirkulasi berkurang akibat
penekanan niasin terhadap jaringan adiposa. Obat ini mudah diserap di semua bagian
saluran cerna. Ekskresi utama melalui urin.

Indikasi klinis :
sangat baik untuk tipe hiperlopiproteinemia yang ditandai dengan peningkatan kadar
VLDL dan LDL. Kolesterol dapat diturunkan 30%, sedangkan TG menurun sampai 60%.
Efek ini semakin baik bila dikombinasi dengan kolestiramin atau klofibrat.

Efek samping :
Kulit panas dan gatal sangat mengganggusekali pada pemakaian setelah 1-2 jam obat ini,
sehingga sering kali pasien berhenti minum obat. Sebenarnya efek ini menghilang sendiri
setelah beberapa lama; disebabkan oleh pelepasan prostaglandin yang dapat dicegah
dengan penambahan aspirin. Efek lain berupa perut kembung, gangguan fungsi hati,
menurunkan toleransi terhadap glukosa, glikosuria, hiperurisemia dan ikterus. Juga dapat
membangkitkan serangan disritmia jantung dengan fibrillasi atrial. Obat ini
dikontraindikasikan pada penderita penyakit hati, ulkus peptikum dan diabetes mellitus.

Dosis :
Dimulai dengan 50 -100 mg/hari dibagi dalam 3 dosis. Dosis ini dapat ditingkatkan
bertahap sampai 2,5 g/hari pada bulan I, 5 g/hari pada bulan II dan 7,5 g/hari pada bulan
III. Dengan dosis 5 g/hari diharapkan dapat mengatasi kasus famili hiperkolesterolemia
yang heterozigot.

29
4. Turunan Asam Fibrat

Mekanisme kerja turunan asam fibrat masih belum diketahui pasti. Diperkirakan
terkait dengan ikatan turunan asam fibrat dengan peroxisome proliferator-activated
reseptors (PPARs). Ikatan ini menstimulasi sintesis LPL, mereduksi ekspresi apoC-III,
dan meningkatkan ekspresi apoA-I dan apoA-II. Kenaikan LPL akan menyebabkan
kenaikan klirens lipoprotein kaya trigliserida, sedang reduksi ekspresi apoC-III
meningkatkan klirens VLDL. Peningkatan ekspresi apoA-I dan apoA-II menyebabkan
kenaikan HDL.

Turunan asam fibrat sering digunakan pada terapi tipe III hyperlipoproteinemia, atau
pasien dengan kadar VLDL yang tinggi, tetapi HDL rendah. Gagal ginjal dan kerusakan
hati merupakan kontraindikasi relatif bagi penggunaan turunan asam fibrat. Kelompok
besar turunan asam fibrat yang ada di pasaran antara lain Gemfibrozil, Fenofibrat, dan
klofibrat.

Klofibrat

Adalah suatu derivat asam isobutirat, yang oleh esterase serum menjadi asam klofibrat.

Mekanisme kerja :
Obat ini dapat merangsang enzim LPL sehingga bersihan VLDL meningkat yang berarti
menurunkan kadar TO. Selain itu karena menghambat sintesa kolesterol dalam hepar dan
merangsang sekresi kolesterol ke dalam empedu dan feces, obat ini dapat pula
menurunkan kadar kolesterol dan menarik cadangan kolesterol dalam jaringan. Efek ini
terbukti dari berkurangnya ukuran santoma pada kulit. Dengan dosis 2 X 500 mg kadar
puncak plasma 50-60 µg/ml dicapai dalam 6 jam. Masa paruh obat ini berkisar 15-20 jam.

Indikasi klinis :
sebagai obat terpilih untuk hiperlipoproteinemia tipe III karena dapat menghancurkan
partikel VLDL, sehingga kadar TG dan kolesterolnya menurun. Kemampuan menurunkan

30
kadar kolesterol bervariasi, oleh karena itu penggunaan untuk hiperkolesterolemia
familial masih dibatasi. Karena obat ini dapat pula meningkatkan LDL, jangan digunakan
untuk hiperlipoproteinemia tipe IV.

Efek samping :
berupa nyeri lambung, mual muntah, diare dan bertambahnya berat badan. Obat ini dapat
meningkatkan insiden kolelitiasis (2-3 X lipat) dan kematian akibat karsinoma karena
efek perangsangan sekresi empedu, sehingga penggunaannya sangat dibatasi. Juga pernah
dilaporkan timbulnya trombosis dan klaudikasio pada penderita yang menggunakan
klofibrat. Interaksi obat dapat meningkatkan aktifitas koumanin, sehingga dosis koumarin
hams diberikan separuhnya dan selalu diperiksa kadar protrombin.

Gemfibrozil

Obat ini juga merupakan derivat asam fibrat dengan mekanisme kerja yang mirip
klofibrat. Peningkatan bersihan VLDL dan penghambatan sintesa VLDL dalam hepar
dapat menurunkan kadarTG sampai 50%. Efek ini timbul karena menurunnya kadar asam
lemak bebas dan meningkatnya aktifitas enzim LPL. Pembentukan LDL dicegah dan
bersihannya ditingkatkan. Selain itu gemfibrozil juga dapat meningkatkan HDL yang
penting pada proteksi timbulnya PJK. Obat ini mudah diserap oleh saluran cerna dan
diekskresikan ke dalam urin secara utuh. Masa paruhnya sekitar 1,5 jam. Dosis yang
dianjurkan sekitar 1200 mg/hari dibagi dalam 2 dosis.

Indikasi klinis :
Sebaiknya obat ini diberikan bila ditemui hipertrigliseridemia berat, peninggian VLDL
seperti untuk tipe III, IV dan V hiperlipoproteinemia. Obat ini dapat juga menurunkan
LDL kolesterol pada hiperkolesterolemia.

Efek samping : sama dengan klofibrat.

Fenofibrat

Fenofibrat merupakan prodrug dan tidak mempunyai efek antilipemik hingga dihidrolosis
oleh jaringan dan plasma esterase sehingga menjadi bentuk aktif yaitu asam fenofibrat.

31
Fenofibrat mempunyai efek menurunkan kolesterol total, LDL, VLDL, trigliserida dan
Apo B, serta menaikkan kadar HDL , Apo A-I dan Apo A-II.

Mekanisme Kerja :
Mekanisme kerja Fenofibrat belum diketahui secara pasti tetapi diduga memiliki
aktivitas :
• Meningkatkan pengeluaran partikel yang kaya akan trigeliserida.

• Aktivasi lipoprotein lipase, menurunkan produksi Apo C-III yang merupakan


inhibitor lipoprotein lipase. seta meningkatkan lipolysis.

• Aktivasi reseptor (peroxisome proliferator actvated receptor α) yang menginduksi


sintesis HDL, Apo A-I dan Apo A-II.

Penggunaan Terapi dan Dosis :


Fenofibrat memiliki dua bentuk sedian yaitu fenofibrat micronized dan nonmicronized. 67
mg fenofibrat micronized bioekivalen dengan 100 mg fenofibrat nonmicronized. Dosis
fenofibrat micronized adalah 1 kali sehari 200 mg sedangkan fenofibrat nonmicronized
adalah 3 kali sehari 100 mg.
Fenofibrat juga dapat menurunkan kadar asam urat, pada orang sehat dan penderita
hiperurikemia fenofibrat bekerja dengan meningkatkan ekskresi asam urat.

Fenofibrat kontraindikasi untuk penderita dengan kerusakan dan kelainan pada fungsi
ginjal, serta penderita yang hipersensitif terhadap obat ini.

Efek Samping :
Efek samping penggunaan fenofibrat antara lain :
• kelainan fungsi hati ( meningkatkan AST/SGOT dan ALT/SGPT )

• gangguan pada saluran pernafasan.

• sakit pada perut, sakit punggung, sakit kepala, diare, konstipasi, peningkatan
pengeluaran kreatinin.

Toksisitas:

32
Pada penggunaan yang berlebih dapat menyebabkan efek toksisitas, diantaranya dapat
menyebabkan prankreatitis, selain itu dapat menyebabkan penurunan jumlah hemoglobin,
hematokrit dan leukosit sehingga dapat menyebabkan trobositopenia dan agranulositosis.

5. Obat-obat lain

Neomisin Sulfat

Obat ini adalah antibiotika golongan aminoglikosid yang dapat meningkatkan ekskresi
sterol netral dan sedikit asam empedu ke dalam feces, sehingga juga menurunkan
penyerapan kolesterol. Menurunnya asupan kolesterol akan merangsang pembongkaran
kolesterol yang terikat di jaringan yang akhirnya menurunkan kadar LDL. Efek obat ini
meningkat jika diberikan bersama kolestiramin atau kolestipol. Dengan dosis 2 g/hari,
kadar kolesterol menurun sekitar 25%.

Efek samping berupa gangguan pencernaan dan enterokolitis akibat meningkatnya


pertumbuhan bakteri yang resisten terhadap neomisin. Jangan diberikan pada penderita
dengan gangguan faal ginjal. Obat ini juga mengganggu penyerapan digitalis jika
diberikan bersamaan.

Probukol

Pemberian 2 X 500 mg probukol dapat diharapkan penurunan sedang kadar kolesterol.


Mekanisme penurunan LDL tidak jelas, mungkin karena perubahan struktur LDL akibat
efek probukol. Bentuk LDL ini lebih mudah menghilang dari sirkulasi dibanding LDL
normal. Sayangnya obat ini juga menurunkan HDL, sehingga obat ini tidak efektif untuk
kasus hiperkolesterolemia familial. Probukol tidak menurunkan kadar trigliserida.

Efek samping berupa dispepsia, nyeri abdominal, mual muntah, flatulen, diane karena
peningkatan aliran empedu. Juga dapat memperpanjang interval Q-T dalam EKG.
Kombinasinya dengan klofibrat tidak begitu menguntungkan.

Dekstrotiroksin

Obat ini berefek primer sebagai antihiperlipidemia. Pada do-sis 4-8 mg/hari akan
merangsang enzim 7-a kolesterol hidroksilase yang memecah kolesterol menjadi asam

33
empedu, sehingga kadar kolesterol menurun. Juga merangsang pembentukan reseptor
LDL. Namun karena kasus kematian kardiovaskuler juga meningkat, maka penggunaan
obat ini dilarang.

Kompaktin & Mevinolin

Obat ini adalah suatu metabolit fungi yang sangat kuat menghambat HMG CoA
reduktase, sehingga dapat menekan sintesa kolestero120-30%; oleh karena itu
diasumsikan bahwa obat ini dapat merangsang pembentukan reseptor LDL hepar.
Kombinasinya dengan kolestiramin cukup baik untuk pengobatan hiperkolesterolemia
heterozigot familial yang sudah resisten.

Ezetimibe

Ezetimibe adalah sejenis obat baru berupa senyawa basa azetidione yang dapat
menurunkan lipid dan kolesterol diabsorpsi diusus dengan memblok dinding ususnya.
Ezetimibe mengalami glukoronidasi di usus dan senyawa aktif glukoronidnya
diekskresikan ke empedu oleh hati. Ezetimibe dapat mengurangi kolesterol LDL antara
15 – 20 % yang digunakan untuk monoterapi dan dapat mengurangi LDL pada pasien
dengan terapi statin yang tidak berhasil. Kombinasi statin dosis rendah dan 10 mg
ezetimbe dapat menurunkan LDL sampai 50%, yang hanya dicapai oleh simvastatin dosis
80mg. Dengan waktu paruh sekitar 22 jam, ezetimbe hanya diberikan sekali sehari dengan
dosis 10 mg

Tabel 13. Efek Terapi, Efek Samping dan Kontra Indikasi Obat Hiperlipidemia

34
Obat Efek Efek Samping Kontra Indikasi
Lipid / Lipoprotein
Inhibitor HMG- LDL ↓18-55 % Miopati, ↑ proses Absolut : penyakit hati
CoA Reduktase HDL ↑ 5-15 % enzimatis hati kronis & akut
TG ↓ 7-30 % Relatif : hipersensitif
statin
Resin Pengikat LDL ↓15-30 % Gangguan GI, Absolut :
Asam Empedu HDL ↑ 3-5 % Konstipasi, disbetalipoproteinemia,
TG Tidak Mengurangi TG>400 mg/dl
mengalami absorpsi obat lain Relatif : TG>200
perubahan mg/dl
Asam Nikotinat LDL ↓ 5-25 % Flushing, Absolut : penyakit hati
HDL ↑15-35 % Hiperglikemia, kronis, Gout
TG ↓20-50 % Hiperurikemia, Relatif : Diabetes,
Gangguan GI dan Hiperurikemia, tukak
Hepatotoksik peptik
Asam Fibrat LDL ↓ 5-20 % Dispepsia, Absolut : penyakit
HDL ↑10-20 % Gallstones, miopati ginjal dan penyakit hati
TG ↓20-50 %
Tabel 14. Dosis dan Kontrol Penggunaan Obat “Resin”

Drugs Dosage Monitoring


Bile Acid
Binding Resin
Cholestyramine Usual: 4gm BID & titrate up 1. lipid profile for
(Questran®) Max: 24gm daily response at 4
weeks
Colesevelam Usual: 6 tabs of 625mg QD 2. LFT: baseline,
(Welchol®) Max: 4375mg daily periodically during
1st year
Colestipol Usual: 5gm BID
(Colestid®) Max: 30gm daily

Ezetimibe Usual: 10mg QD


(Zetia®) Max: 10mg QD

35
Tabel 15. Dosis dan Kontrol Penggunaan Obat “Statin”

Drugs Dosage Monitoring


Inhibitor
HMG-CoA

Atorvastatin Usual: 10mg daily at HS 1. lipid profile for


(Lipitor®) Max: 80mg daily response at 4
weeks

Fluvastatin Usual: 20mg daily at HS 2. LFT: baseline,


(Lescol®) Max: 80mg/day 6wk, 12wk,
6mo, 12 mo,
Q2yr

Pravastatin Usual: 10mg daily at HS


(Pravachol®) Max: 80mg QD
If liver/renal dysfunction,
give 10mg QD

Lovastatin Usual: 20mg daily at PM


(Mevacor®) meal
Max: 80mg QD
If CrCl<30ml/min, give
max. 20mg QD

Simvastatin Usual: 20mg daily at HS


(Zocor®) Max: 80mg QD
If elderly/renal dysfunction,
maximum daily dose is 5mg

Rosuvastatin Usual: 10mg daily


(Crestor®) Max: 40mg daily

Lovastatin/Niacin Usual: 20/500 daily at HS


ER (Advicor®) Max: 40/2000 daily

36
Ezetimibe/Simvastat Usual: 20/500 daily at HS
in (vytorin) Max: 40/2000 daily

Tabel 16. Dosis dan Kontrol Penggunaan Obat “Nicotinic Acid”

Drugs Dosage Monitoring


Nicotinic Acid

Nicotinic Acid Usual: 50-100mg BID & titrate up 1. lipid profile for
(Niacin®) Max: 3000mg QD response at 4
weeks

Niacin XR Usual: 500mg QD & titrate up 2. LFT: baseline,


(Niaspan®) Max: 2000mg QD 6wk, 12wk,
6mo, 12mo

Tabel 17. Dosis dan Kontrol Penggunaan Obat “Fibrat”

Drugs Dosage Monitoring


Fibrates

Gemfibrozil Usual: 600mg BID AC 1. lipid profile for


(Lopid®) Max: 600mg BID response at 4
weeks

Fenofibrate Usual: 54mg QD w/meal & 2. LFT: baseline,


(Tricor®) titrate up periodically
Max: 200mg QD during 1st year

37
TERAPI KOMBINASI

Walaupun terapi awal dimulai dengan satu jenis obat, tetapi pemberian
kombinasi sangat memuaskan dengan penurunan LDL > 15% dan TG > 30%,
terutama untuk tipe IIa yang heterozigot. Niasin dan kolestiramin sangat efektif pada
hiperkolesterolemia familial (tipe IIb) dengan penurunan LDL sampai 55%. Penderita
yang tidak tahan dengan niasin dapat diganti dengan kombinasi neomisin dan
kolestiramin. Kombinasi HMD CoA reduktase mevinolin dengan kolestiramin sangat
efektif untuk tipe IIa, tapi efek kombinasi ini masih terus diteliti. Niasin dan klofibrat
atau gemfibrozil sangat efektif untuk hiperlipoproteinemia tipe IV dan V. Pada kasus
dysbetalipoproteinemia dengan kelainan konversi VLDL ke LDL dan tertimbunnya
VLDL yang aterogenik sebaiknya hanya diberikan klofibrat atau gemfibrozil saja.
Adapun beberapa kombinasi yang sering digunakan dalam pengobatan hiperlipidemia
adalah sebagai berikut :

• Turunan Fibric Acid & Resin Pengikat Asam Empedu

Kombinasi tersebut kadang-kadang berguna untuk mengobati pasien dengan


hiperlipidemia gabungan familial yang tidak tahan dengan niacin. Namun,
kombinasi tersebut dapat meningkatkan risiko kolelitiasis.

• Penghambat Reduktase HMG-COA & Resin Pengikat Asam Empedu

Penghambat reduktase HMG-CoA bekerja dengan resin pengikat asam


empedu secara sinergis yang khusus. Kombinasi tersebut bermanfaat untuk
pengobatan hiperkolesterolemia familial tetapi tidak dapat mengendalikan
kadar VLDL pada beberapa pasien dengan hiperlipidemia gabungan familial.
Pravastatin, cervastatin, atorvastatin dan fluvastatin diberikan paling sedikit
satu jam sebelum atau empat jam setelah resin untuk memastikan absorpsinya.

• Niacin & Resin Pengikat Asam Empedu

38
Kombinasi tersebut secara efektif mengendalikan kadar VLDL selama terapi
resin pada hiperlipidemia gabungan familial atau pada gangguan lain yang
melibatkan peningkatan kadar VLDL maupun LDL. Apabila kadar VLDL dan
LDL keduanya meningkat pada awalnya, maka dosis niacin serendah 1-3
g/hari diduga cukup untuk pengobatan yang dikombinasi dengan suatu resin.

Kombinasi niacin-resin tersebut sangat bermanfaat untuk mengobati


hiperkolesterolemia familial heterozigot. Kombinasi tersebut mungkin
merefleksikan efek campuran dari :

- Peningkatan katabolisme LDL yang disebabkan oleh resin

- Penurunan sintesis prekursor VLDL yang dikaitkan dengan niacin,

- Kemampuan niacin untuk menghambat biosintesis koleserol dalam


hati.

- Secara bermakna niacin juga meningkatkan kadar kolesterol HDL dan


seringkali menurunkan kadar Lp(a).

- Dalam tiga penelitian regresi aterosklerosis utama, bukti kuantitatif


perubahan penyakit koroner terjadi dengan penggunaan regimen tersebut.
Efek pada kadar lipoprotein dipertahankan dan tidak terjadi efek yang
tidak diinginkan selain efek yang terjadi pada penggunaan obat tersebut
secara tunggal. Oleh karena resin tersebut mempunyai sifat yang
mentralisasi asam, iritasi lambung yang disebabkan niacin pada beberapa
pasien menjadi berkurang apabila pasien tersebut mendapatkan obat
kombinasi tersebut. Obat tersebut dapat diberikan bersama, karena niacin
tidak terikat pada resin tersebut. Kadar LDL pada pasien dengan
hiperkolesterol lainnya familial heterozigot lazimnya dapat menjadi
normal dengan pemberian dosis harian sampai sebesar 6,5 g niacin dengan
24-30 g resin.

• Niacin & Penghambat reduktase

Regimen tersebut diduga lebih efektif daripada hanya dengan pemberian salah
satu agen untuk mengobati hiperkolesterolemia familial. Pengalaman

39
membuktikan bahwa kombinasi tersebut paling efektif dan merupakan
kombinasi praktis untuk pengobatan hiperlipidemia gabungan familial.

• Kombinasi Ternary antara Resin, Niacin & Penghambat Reduktase

Agen tersebut bekerja dengan suatu cara yang saling melengkapi untuk
menurunkan kadar kolesterol serum menjadi harga yang terdapat pada rentang
normal yang rendah pada pasien dengan kelainan yang parah yang melibatkan
peningkatan kadar LDL. Efek berlangsung lama, dan hanya terdapat sedikit
toksisitas senyawa yang terjadi. Dosis efektif obat individual dapat diberikan
lebih rendah daripada kalau masing-masing obat digunakan secara tunggal,
misalnya, niacin yang hanya 1-2 g dapat meningkatkan efek dua agen lainnya
secara nyata.

Tabel 18. Interaksi Antar Obat Antihiperlipidemia

ANTIHIPERLIPIDE ANTIHIPERLIPIDEM
KETERANGAN
MIA IA LAIN
Gol. Statin Gemfibrozil Rhabdomyolisis, resiko myopati serta gagal ginjal akut
Niasin Rhabdomyolisis, resiko myopati
Kolestiramin Pravastin Kolestiramin dan kolestipol mengurangi level serum
pravastin tetapi efek total penurunan lipid meningkat
Hormon tiroid Mengurangi absorpsi hormon tiroid
Niasin Lovastatin Kasus Rhabdomyolisis
Probukol Klorfibrat Menurunkan kadar HDL
Resin Meningkatkan efek hipolipidemia
Gemfibrozil Resin Meningkatkan efek terapi Gemfibrozil

Tabel 19. Interaksi Antihiperlipidemia dengan Obat Lain

ANTIHIPERLIPI OBAT LAIN KETERANGAN


DEMIA
Niasin Warfarin Meningkatkan efek hipoprotombikinase

Lovastatin, Siklosporin, eritromisin, Menyebabkan gagal ginjal akut. Pravastin


Pravastin antikoagulan. meningkatkan efek antikoagulan
Antipirin Menurunkan efek lovastatin

40
Propanolol Menurunkan efek lovastatin
Simvastatin Siklosporin, eritromisin, Resiko efek myopati dan rhabdomyolisis
asam nikotinat
Antikoagulan Meningkatkan efek antikoagulan
Digoksin Meningkatkan aktivitas jantung
Fluvastatin Digoksin Tidak berefek terhadap kadar digitoksin plasma
tetapi meningkatkan klirens digoksin dalam urin
Simetidin, Ranitidin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin
Omeprazol, Rifampisin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin
Kolestiramin Gol. Acarbose Menurunkan level serum insulin, tetapi jika
keduanya dihentikan level serum insulin
meningkat
Antikoagulan, Penggunaan bersama akan menurunkan absopsi
asetaminofen, sefalosforin, obat-obat ini.
kloroquin, kortikosteroid,
digitalis glikosida
Methotrexate Menurunkan level serum Methotrexate
Gemfibrozil Antikoagulan Meningkatkan efek antikoagulan dan kadar
antitrombin III, meningkatkan terjadinya sindrom
miostik

Mibefradil Meningkatkan resiko sindrom miostik

Niasin Aspirin Mengurangi reaksi flushing yang biasa terjadi


dengan niasin, meningkatkan level serum niasin

Klofibrat Antikoagulan Meningkatkan efek antikoagulan


Kontrasepsi oral Meningkatkan level serum kolesterol dan
trigliserida
Furosemid Pada pasien sindrom nefrotik menunjukkan
diuresis nyata dan gejala muscular

Obat Hipoglisemik Meningkatkan efek hipoglisemi


Probenesid Meningkatkan level serum Clofibrate

41
Rifampisin Mengurangi level serum metabolit aktif dan
Clofibrat

Keberhasilan terapi hiperlipidemia didasari atas pilihan yang tepat dari obat
antihiperlipidemia dengan mekanisme kerjanya yang unik yang disesuaikan dengan jenis
kelainan hiperlipidemia yang ditemui. Kombinasi dua obat antihiperlipidemia yang cocok
bersifat sinergistik, sehingga dapat memberikan efek terapi yang lebih besar. Selama
pengobatan harus diwaspadai beberapa efek samping yang merugikan karena obat
antihiperlipidemia ini harus digunakan dalam jangka panjang.

Langkah pertama :

• Mulai terapi menurunkan LDL (setelah 3 bulan terapi pengubahan gaya hidup).

• Obat yang umum dipilih :

statin atau resin pengikat asam empedu (BAR – Bile Acid sequestrant Resin) atau
asam nikotinat (niasin).

• Lanjutkan terapi pengubahan gaya hidup.

• Periksa kadar LDL-C setelah 6 minggu.

Langkah kedua :

• Bila sasaran LDL-C belum tercapai, intensifkan terapi penurun LDL.

• Pilihan terapi :

- Statin dalam dosis lebih tinggi.

42
- Kombinasi : statin + BAR.

- Kombinasi : statin + asam nikotinat (niacin).

• Periksa kadar LDL-C setelah 6 minggu.

Langkah ketiga :

• Bila sasaran LDL-C belum tercapai, intensifkan terapi penurun LDL atau meminta
rujukan pada spesialis lipid.

• Lakukan penangan terhadap faktor lipid lainnya (bila ada) :

- Kadar trigliserida tinggi (≥ 200 mg/dL).

- Kadar HDL rendah (< 40 mg/dL).

• Monitor respons dan kepatuhan terapi (selama 4-6 bulan)

c. Penanganan Farmakologi Pada Dislipidemia Spesifik

• Kadar LDL-C sangat tinggi (≥ 190 mg/dL)

Gunakan obat-obatan penurun LDL :

o Statin (dalam dosis lebih tinggi)

o Kombinasi statin + BAR

o Kombinasi statin + BAR + asam nikotinat (niacin)

• Peningkatan Trigliserida ( ≥ 150 mg/dL)

43
o Target utama terapi : LDL-C

o Capailah sasaran LDL sebelum menangani aspek non-HDL kolesterol :

 Non-HDL kolesterol = VLDL + LDL

 Non-HDL kolesterol = Total kolesterol – HDL

o Non-HDL kolesterol menjadi target sekunder terapi ketika kadar serum


trigliserida ≥ 200 mg/dL (khususnya 200-499 mg/dL)

o Sasaran non-HDL kolesterol = sasaran LDL-C + 30 mg/dL

o Pendekatan terapi untuk non-HDL kolesterol yang meningkat :

 Intensifkan terapi pengubahan gaya hidup

 Intensifkan terapi obat penurun LDL

 Untuk menurunkan VLDL, gunakan obat asam nikotinat (niacin)atau


gol. Fibrat

• Kadar Trigliserida sangat tinggi (≥ 500 mg/dL)

o Tujuan terapi : mencegah pankreatitis akut

o Melakukan diet sangat rendah lemak (≤ 15% dari asupan kalori)

o Biasanya membutuhkan obat penurun trigliserida seperti asam nikotinat


(niacin) atau gol. Fibrat

o Kadar trigliserida diturunkan sebelum menurunkan LDL

• Kadar HDL rendah (< 40 mg/dL)

o Target utama terapi : LDL-C

44
o Apabila ada gangguan metabolisme, lakukan pengurangan berat dan
peningkatan aktivitas fisik

o Apabila kadar trigliserida ≥ 200 mg/dL, non-HDL kolesterol menjadi target


sekunder terapi

o Untuk pasien dengan PJK atau resiko ekivalen PJK, pertimbangkan


penggunaan asam nikotinat (niacin) atau gol. Fibrat

• Dislipidemia Diabetik

o Memiliki pola lipoprotein yang disebut atheroghenic dyslipidemia dimana


kadar trigliserida tinggi, kadar HDL rendah, dan partikel LDL berukuran kecil

o Sasaran LDL-C : < 100 mg/dL

o Apabila baseline LDL-C ≥ 130 mg/dL, kebanyakan pasien membutuhkan


terapi pengubahan gaya hidup dan obat-obatan penurun LDL

o Apabila baseline LDL-C 100-129 mg/dL, maka pertimbangkan pilihan terapi


sebagai berikut :

 Kontrol glisemik yang intensif

 Pemberian obat untuk atherogenic dyslipidemia, yaitu asam nikotinat


(niacin) dan gol. Fibrat. Untuk pemakaian niacin, utamakan bentuk
sustained-release yang lebih aman. Sedangkan untuk gol. Fibrat,
gemfibrozil merupakan obat yang paling baik.

 Intensifkan terapi penurunan LDL; umumnya statin menjadi pilihan


utama (paling baik pilih atorvastatin atau simvastatin)

o Bila baseline trigliserida ≥ 200 mg/dL, maka non-HDL kolesterol menjadi


sasaran sekunder terapi

45
Tabel 20. Pemilihan Terapi Farmakologi Berdasarkan

Klasifikasi (WHO) Hiperlipidemia

Fenotipe Obat Terpilih Kombinasi Pilihan Lain


Lipoprotein
I
IIa Kolestiramin/ Lovastatin Niasin, Lovastatin,
Kolestipol Niasin Neomisin, Probukol,
Neomisin Sitosterol, PAS.
IIb Niasin Kolestiramin Kolestiramin,
Gemfibrozil Kolestipol Kolestipol, Klofibrat.

III Niasin Klofibrat


Gemfibrozil
IV Niasin Gemfibrozil Klofibrat

V Niasin Klofibrat,
Gemfibrozil Oksandrolon,
Noretisteron, Fish Oil

d. Target Terapi

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, secara umum penanganan hiperlipidemia


terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu pencegahan primer untuk orang yang belum
menderita PJK dan pencegahan sekunder untuk pasien yang sudah menderita PJK. Lebih
spesifik lagi, penanganan hiperlipidemia mengacu pada pengelompokan berdasarkan
kombinasi antara ada tidaknya PJK atau ekivalen PJK, faktor resiko PJK, serta faktor resiko
PJK setelah 10 thn yang dihitung berdasarkan tabel Framingharm. Faktor resiko yang
dimaksud termasuk faktor resiko yang dapat memicu PJK, meliputi ; merokok, hipertensi
(tekanan darah >140/90 mmHg) atau dalam pengobatan hipertensi, HDL rendah (<40 mg/dl),
sejarah PJK pada keluarga, dan usia (pria >45, wanita >55). Jika HDL tinggi (>60 mg/dl),
dapat diperhitungkan sebagai faktor negatif yang dapat menghilangkan salah satu faktor
positif. Sedangkan yang dimaksud faktor ekivalen PJK ialah penyakit-penyakit

46
kardiovaskular (PKV) yang dapat memicu PJK seperti misalnya penyumbatan pada
pembuluh-pembuluh arteri. Diabetes juga diperhitungkan sebagai salahsatu ekivalen bagi
PJK.

Tabel … Sasaran LDL dan Pemilihan Terapi Non-Farmakologi / Farmakologi

47
Ketiga kelompok resiko ini ialah ; kelompok dengan PJK atau resiko ekivalen PJK (resiko
10 th > 20%), kelompok dengan 2 atau lebih faktor resiko (resiko 10 th ≤ 20%), kelompok
dengan 0-1 faktor resiko. Setiap kelompok memiliki batas pengukuran LDL masing-
masing, meliputi sasaran akhir pengurangan LDL, batas LDL dimana terapi Non
Farmakologi harus dilakukan, dan batas LDL dimana terapi farmakologi harus
dipertimbangkan. Semakin besar faktor resiko yang dimiliki, maka kadar LDL yang
diharapkan pada setiap tahap terapi akan semakin kecil. Berikut langkah-langkah
pengelolaan pada pasien dalam kaitannya dengan PJK.

48
Tabel 21. Penanganan Hiperlipidemia Secara Non-Faramakologi & Farmakologi

49
Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) Drug Therapy

After 6 weeks of TLC: • Check LDL at 6 weeks and at 12


• If goal achieved: check LDL at 12 weeks after initiation of drug therapy
weeks and after dosage changes
• If goal not achieved: intensify LDL-
lowering therapy • Check appropriate laboratory tests to
monitor for drug side effects
After 12 weeks of TLC:
• If goal achieved: monitor After LDL goal is achieved, treat other
adherence to TLC every 4-6 months lipid risk factors and monitor response +
• If goal not achieved: consider adherence to therapy every 4-6 months
adding drug therapy

e. Perhatian Khusus Pada Penanganan Hiperlipidemia

Manula

Hiperkolesterolemia merupakan faktor resiko independen PJK pada manula (> 65


tahun). Resiko ini meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar wanita
penderita PJK adalah manula dan juga beresiko terkena osteoporosis maka disarankan
memilih terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten dengan
pencegahan osteoporosis, olahraga, dan mungkin ERT (estrogen replacement therapy).

Prinsip terapi obat pada manula sedikit berbeda dari orang dewasa walaupun manula
memberikan respon sebaik orang dewasa terhadap obat penurun lipid. Pencapaian
harapan hidup kecil karena umur pada awal pengobatan dan jumlah pengurangan
kolesterol. Perubahan dalam komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis
lainnya akibat usia dapat membuat manula lebih rentan terhadap efek samping dari terapi
obat penurun lipid. Terapi sebaiknya dimulai dengan dosis lebih rendah dan ditingkatkan
perlahan untuk meminimalkan efek samping.

50
Tabel 22. Efek samping yang sering dialami manula

Obat Efek Samping


Resin asam empedu Konstipasi
Niacin Perubahan pada kulit dan mata, gout
Turunan asam fibrat Batu ginjal, kelainan tulang dan persendian
Golongan statin Penyakit tulang

Wanita

Kolesterol merupakan faktor penting yang menyebabkan PJK pada wanita, tetapi
hubungannya tidak sejelas seperti yang terjadi pada pria. Pengaturan genetik LDL dan
HDL pada wanita dan pria tidak tampak berbeda. HDL nampaknya menjadi faktor
penyebab penyakit yang lebih penting pada wanita. Kadar HDL yang rendah biasanya
diikuti dengan obesitas. Tidak terdapat perbedaan besar pada pengaruh olahraga,
konsumsi alkohol, dan merokok terhadap kadar lipid antara pria dan wanita. Penurunan
resiko PJK pada wanita relatif lebih besar daripada pria.

Kontrasepsi oral berefeksamping mempengaruhi LDL dan HDL. Produk yang


mengandung estrogen sangat rendah dan progestin antiestrogen menyebabkan perubahan
yang sangat besar. Penggantian estrogen untuk terapi menopause meningkatkan HDL
sebesar 9-13% dan menurunkan LDL sebesar 4-10%, yang cukup untuk mempengaruhi
resiko PJK. Terapi siklik dengan terapi estrogen-progestin dapat mengganti efek estrogen
saja tergantung pada kombinasi estrogen-progestin dan dosis yang digunakan.

Kadar kolesterol dan trigliserida semakin meningkat selama masa kehamilan. Rata-
rata peningkatan kolesterol sebesar 30-40 mg/dL terjadi pada sekitar minggu ke 36
sampai 39. Kadar trigliserida dapat meningkat sebanyak 150 mg/dL. Terapi obat tidak
dilakukan atau tidak dilanjutkan selama masa kehamilan. Terapi diet merupakan terapi
yang tetap dilakukan dengan menekankan pemeliharaan keseimbangan nutrisi yang
dibutuhkan pada masa kehamilan.

Anak-anak

Terapi obat pada anak-anak tidak dianjurkan dilakukan sampai usia 10 tahun atau
lebih. Pedoman dan tujuan terapi berbeda dari orang dewasa. Pada umumnya anak-anak

51
usia dini diterapi dengan modifikasi gaya hidup sampai usia 2 tahun. Sekuestran asam
empedu digunakan pada anak-anak karena dapat meminimalkan toksisitas sistemik.
Beberapa literatur menyarankan penggunaan resin karena aman dan efektif pada anak-
anak. Untuk penderita hiperkolesterolemia akut (hiperkolesterolemia familial),
diperlukan perawatan lebih intensif.

DAFTAR PUSTAKA

52
ATP III, US Departemen of Health and Human Service Public Health Service, National
Institut of Health, National Health and blood Institut, September 2002

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. 1996. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 714-723.

Dipiro.1999. Pharmacotherapy (a pathophysiologic approach), edisi 5, Vol 1. Medical


Publishing Division, hal 395-413.
Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy. L Kathleen mahan dan Sylvia Escott-Stump.
Edisi ke-9. W.B Saunders Company. Philadelphia. 1996. hal 513-547.
Ganiswara, sulistia G., dkk. 2003. Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Bagian Farmakologi
Universitas Indonesia : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994. Hal. 552, 555, 556.
Katzung, Bertram. 2001. Basic and Clinical Pharmacology 8th ed . McGraw- Hill Company
Inc

Nutrition Science and Application. Lori A. Smolin dan Mary B. Grosvenor. Saunders College
Publishing. USA .1994. Hal. 130-163.
Tierney , Lawrence M, Stephen J. McPhee dan Maxine A. Papakis. Current Medical
Diagnosis and Treatment, 44th Ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-
Hill.2005. Hal. 1211,1212.

Alamat Website :

http://www.heartandmetabolism.org/issues/HM22/hm22newtherappr.asp

http://www.uspharmacist.com/index.asp?show=article&page=8_1157.htm

http://www.rouzdarou.com/gemfibrozil-e.asp

http://www.residentandstaff.com/article.php?s=RSP/2007/04&p=7

http://www.medscape.com/viewarticle/416520

53
LAMPIRAN A

Gambar 1 Biosintesis kolesterol dilakukan secara de-novo oleh sel hepatosit.

54
Gambar 2 Skema biosintesis kolesterol di hati

55
Gambar 3. Tabel Estimasi Hiperlipid Antara Pria dan Wanita

56
Gambar 4. Gambar Penanganan

57
58
59
60
Gambar Arcus Cornealis

Gambar Eruptive Xanthome

61
Gambar Tuberous Xanthome

62