Anda di halaman 1dari 35

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19640201 198406 2 005


2. Nama Lengkap : SURYAWATI
3. Gelar Kesarjanaan : S.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : HSS tgl : 01 bln : Pebruari thn : 1
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : O
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Gubernur H. Aberani Sulaiman
Rt. 11 Rw. II Tlp. - Kode Post 7111
Kelurahan Tapin Utara Kecamatan Tapin Utara
Kab : TAPIN Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
12. Nomor KARPEG : G. 085634 Nomor ASKES : 000012428012
13. Nomor Kartu Taspen : 131 206 068 Nomor KARSU : 0422254
14. NPWP : 15.017.905.9.733.000 No.KTP : 474.4/1218/2003/02/P

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : 11-34761605 tgl : 17 bln :


2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN
3. Surat Keputusan CPNS : 813.2.16-027-SAT/Peg tgl : 17 bln : Mei thn : 1
4. T.M.T CPNS : 01 Juni 1984
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II-A

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN


2. Surat Keputusan PNS : 821.2/278-16-SAT/DPK tgl : 30 bln : Januari thn : 19
3. T.M.T CPNS : 01 JUNI 1984
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II-A
5. Sumpah / janji PNS : ADA, NO.231/II5.5.3/C/1998

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : tgl : bln :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG.6803000498 tgl : 21 bln :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 428, 818
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/25-SI.3-BKD tgl : 12 bln : April thn : 2
6. T.M.T Pangkat : 01 APRIL 2006
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA / IV-A
8. Jenis Kenaikan Pangkat : DUPAK
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/516/PEG tgl : 07 bln : Mei thn : 2


T.M.T KGB (Berkala) : 01 JUNI 2009 Masa Kerja Ruang Gaji :14 TAHU
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.490.700,-
Angka Kredit (Fungsional) : 

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : S.I Jurusan : PGSD


2 Pendidikan Umum : UT. UPBJJ BANJARMASIN
3 Nama Sekolah : UT. UPBJJ BANJARMASIN
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TAPIN


2 Instansi Tempat Bekerja : SDN TAMBARANGAN 2
Departemen / Prop : PENDIDIKAN NASIONAL / KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa / Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 2
4 Lokasi Kerja : TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
n : Pebruari thn : 1964

Kode Post 71111

MANTAN SELATAN
ES : 0000124280122
SU : 0422254
74.4/1218/2003/02/Pem

5 thn : 1984
ANTAN SELATAN
bln : Mei thn : 1984

ANTAN SELATAN
n : Januari thn : 1986

thn :
3 thn :2006

bln : April thn : 2006


bln : Mei thn : 2009
Ruang Gaji :14 TAHUN

thn :

thn :
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PANGKAT
PANGKAT / GOL RUANG NOMOR
Pengtr.Muda Tk.I / II-A 01 Pebruari 1986 821.2/278-16-SAT/DPK
Pengtr.Muda Tk.I / II-B 01 April 2003 00115/KEP/G/54/88/SD
Pengatur / II-C 01 Oktober 1991 13-16/00754/Kep/x/1991
Pengatur Tk. I / II-D 01 Oktober 1994 13-16/1695/Kep/x/1995
Pengatur Muda / III-A 01 April 1997 13-16/0126/Kep/IV/97/T
Penata Muda / III-B 01 April 1999 V.13-02-05/14/Kep/IV/99/T
Penata / III-C 01 Oktober 2001 823.3/22-SI/BKD
Penata Tk. I / III-D 01 Oktober 2003 823.3/003-SI/BKD
Pembina / IV-A 01 April 2006 823.4/25-SI.3/BKD
SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
30 Januari 1986 Gubernur Ka. DATI. I KAL-SEL
11 Maret 1988 Kepala BAKN
02 September 1991 Kepala BAKN
16 Nopember 1994 Kepala BAKN
16 Mei 1997 Kepala BAKN
08 Juni 1999 Kepala BAKN
29 September 2001 Bupati Tapin
03 Oktober 2003 Bupati Tapin
12 April 2006 Gubernur Kal- Sel
J. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T


SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN
TGL. MULAI
AMA DALAM JABATAN
NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. SELESAI
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR
URAT KEPUTUSAN
THN ASAL PEROLEHAN
TANGGAL
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009


Kesetiaan 92 93
Prestasi 90 91
Tanggung Jawab 90 91
Ketaatan 89 90
Kejujuran 89 90
Kerjasama 90 90
Prakarsa 89 90
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 629 635
NILAI RATA-RATA 89, 85 90, 71
TAHUN 2010
93
91
91
91
90
90
90
-
636
90, 85
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTU
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR
KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN


PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR
USAN LAMA PENUGASAN
TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA
BANJAR Aktif
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT


D. II PGSD UT UPBJJ BANJARMASIN TAPSEL
S.I PGSD UT UPBJJ BANJARMASIN TAPSEL
STTB
NAMA KEPSEK / REKTOR
NOMOR TANGGAL
Dr.Ir.Bambang Sutjiatmo 035226/196235212 04-02-1997
Prof.Dr.M.AtwiSuaparman CE005728/1200 13-02-12007
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI
Kompetisi IPA LEC Martapura Dinas Pendidikan I 31 Mei 2005
SD / Mi Prop. Kal- Sel

Bintek Pemanta- Bapelkes Dinas Pendidikan I 21 Nop-2009


pan Guru. Banjarbaru Prop. Kal- Sel

Bintek Guru SD BPKB / PNFI Dinas Pendidikan I 16-Mret 2010


Banjarbaru Prop. Kal- Sel

Kompetensi dan SDN Tambara- Dinas Pendidikan I 09-Mret 2004


Pelatihan IPA ngan 1 Kab. Tapin

Bimbingan dan RANTAU Dinas Pendidikan I 5 Aprl 2008


Pelatihan PTK Kab. Tapin
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN


TGL. MULAI
Cara Mutahir Me- SKB Kota EDWISE EDU 05--7-2009
lipat gandakan da Banjarbaru TAMMENT
ya serap Anak di-
dik.

Menjadi Guru SMAN RANTAU Primagama 31 Okt 2009


Idola

Strategi Pengem BANJARBARU EDWISE EDU 11 Juni 2009


bangan Kompe- TAMMENT
tensi Tenaga
Pendidik.

Sertefikasi Guru GOR DATU APSI 19-Jan-09


Pengawas Seko- MUNING
lah Indonesia

Memacu Peran GOR SULTAN PGRI 22 Des 2009


Strategi Giuru KUNING
dalam memba-
ngun krakter
Bgs. Indonesia
LAMA PENDIDIKAN STTPP
TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
3 Juni 2005 40 023 / 05 03-6-2005

25 Nop 2009 50 202 25-11-2009

21 Mret 2010 50 09 21-3-2010

10 Mret 2004 32 027/0365 10-3-2004

5 Aprl 2008 10 157.2/14 05-4-2009


PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
10 73 05--7-2009

10 - 31 Okt 2009

10 72 11 Juni 2009

10 20 19-Jan-09

10 09 / 059 22 Des 2009


X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA


LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
ANGKATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : KANDARANI


2. Tempat / Tgl. Lahir : PAGAT Tgl. 13 Bln 5 Thn.1938
3. Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Gubernur H. Aberani Sulaiman

RT : XI RW : II Telp : Kode Pos :71111


Desa/Kelurahan : DULANG/RANTAU KIWA
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN UTARA
Propinsi : KAL-SEL

1. Nama Ibu : BASTIAH ( Almarhumah )


2. Tempat / Tgl. Lahir : BARABAI Tgl. 4 Bln 7 Thn.1942
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

BAIHAKI BANYUWANGI SLTP 27-05-1984 SWASTA


06 JUNI 1961

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/516/PEG Tgl : 07 Bln : 05 Thn : 2009


T.M.T KGB : 01 Juni 2009
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.490.700,-
Angka Kredit :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :

Nama Jabatan :
SK Pelantikan :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN
BAIHAKI BANYUWAGI SLTP 27-05-1984
06 Juni 1961
PEKERJAAN
SWASTA
Z.2 DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN


EKA VITA. P Batola/ 12-5-1985 Perempuan
AGUS MILAS. P Rantau/ 17-08-1990 Laki-laki
DEVI OKTA…. Banjarbaru/07-09-1996 Perempuan
STATUS
PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
Anak Kandung Tidak D. II PNS
Anak Kandung Dapat PAKET. C ―
Anak Kandung Dapat SMP Neg. Pelajar