Anda di halaman 1dari 6

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 1965041919850920001
2. Nama Lengkap : WINIYARTI
3 Gelar Kesarjanaan : A.Ma. Pd.
4. Tempat / tgl. Lahir : HST Tgl: 19 bln: 04 thn: 1965
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Agama : ISLAM
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : KAWIN
10 Golongan Darah : A
11 Alamat Tempat Tinggal : KOMP PTP N. 13
Rt. 12 Rw. 03 Tlp. Kode Pos: 71181
Desa/Kelurahan: TAMBARANGAN Kecamatan: TAPIN SELATAN
Kab: TAPIN Propinsi: KALIMANTAN SELATAN
12 Nomor KARPEG : D415610 Nomor ASKES : 0000124281472
13 Nomor Kartu Taspen : 131448461 Nomor KARIS/KARSU: 035338CC
14 NPWP : 15.015.216.3.733.000 Nomor Penduduk : 474.4/1263/1001/02/P&M

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI


1 Nota Persetujuan BAKN : 11-2100035707 Tgl: 27 bln: 08 thn: 1985
2 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR
3 Surat Keputusan CPNS : No: 813.2-16-12-SAT/PEG tgl: 25 bln: 02 thn: 1985
4 T.M.T CPNS : 01-09-1985
5 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA II A

C. PENGANGKATAN PEGAWAI
1 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR
2 Surat Keputusan PNS : 821.2/409-16-SAT/DES Tgl: 28 bln: 02 thn: 1987
3 T.M.T CPNS : 01-03-1987
4 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA II A
5 Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak ikut / tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl: bln: thn:
2 Nota Persetujuan BAKN : 1G.6803000750 Tgl: 14 bln: 09 thn: 20066
3 Angka Kredit (Fungsional) : 453,341
4 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5 Surat Keputusan pangkat : 823.4/18-51.3-BKD Tgl: 20 bln: 09 thn: 2006
6 T.M.T Pangkat : 01-10-2006
7 Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA IV A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Surat Kenaikan Gaji : 822.2/729-1/PEG Tgl: 26 bln: 06 thn: 2008
T.M.T KGB (Berkala) : 01-09-2009 Masa Kerja Ruang Gaji: 18 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 2.095.600
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : DII Jurusan : GURU KELAS
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UT
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT KERJA TERAKHIR


1. Instansi Pendidikan : PEMDA KAB TAPIN
2. Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB TAPIN
Departemen / Prop :
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 18 TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : Tgl: bln: thn:
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl: bln: thn:
T. M. T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL RUANG T. M. T SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
PENGATUR MUDA II A 01-06-1984 813.2-16-027-SAT/PEG 17-05-1984 GUBERNUR KDH KAL-SEL
PENGATUR MD TK I / II A 01-11-1985 DPK-V-2/3707/3/1985 30-10-1985 GUBERNUR KDH KAL-SEL
PENGATUR MD TK I / II B 01-04-1987 00096/KEP/I/54/87/SD 11-03-1987 KEPALA BAKN
PENGATUR II C 01-04-1991 1601457/KEP/SD/91 26-10-1991 KEPALA BAKN
PENGATUR TK I / II D 01-04-1994 13-16/000074/KEP/IV/1994 11-10-1994 KEPALA BAKN
PENATA MUDA III A 01-04-1997 13-16/00074/KEP/IV/1999/T 06-04-1999 KEPALA BAKN
PENATA MUDA III B 01-04-1999 V-13-02- 06-043-1999 KEPALA BAKN
05/0005/KEP/IV/1999/T
PENATA III C 01-04-2001 VIII.13- 16-05-2001 KEPALA BAKN
01/00096/KEP/IV/2001/T
PENATA TK I / III D 01-04-2003 823.3/003.-SI/BKD 10-05-2003 BUPATI TAPIN
PEMBINA / IV A 01-04-2005 823.4/21-SI.3-BKD 07-03-2005 GUBERNUR KDH TK I
KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA T. M. T SURAT KEPUTUSAN
JABATAN JABATAN NO TGL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
SDN KEJORA TALA FUNGSION - GURU SD 01-06- 813.2.1- 17-03-1984 GUBERNUR KDH
AL 1984 027- TK I KAL-SEL
SAT/PEG
SDN FUNGSION - GURU SD 01-07- 824.2/813- DINAS
TAMBARANGAN 3 AL 1990 16- 27-10-1993 PENDIDIKAN
SAT/PPK DAN
TPN KEBUDAYAAN
KAL-SEL

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKA LAMA DALAM NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI N / JABATAN JABATAN
TGL TGL
MULAI SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA SALMAN, S. Pd. TAPIN
SOSIAL KPN TUNAS ANGGOTA H. LIMAN SURI TAMBARA
KARYA NGAN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / PENGHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 95 95 95
Presatasi 88 89 89
Tanggung Jawab 89 89 89
Ketaatan 89 89 89
Kejujuran 89 89 89
Kerjasama 89 89 89
Prakarsa 88 88 89
Kepemimpinan
NILAI TOTAL 627 628 629
NILAI RATA-RATA 89,57 89,71 89,85

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T. M. T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR PEJABAT YNG
MENETAPKAN
IBADAH HAJI KEP DIK JAR TAPIN
UMRAH DIK JAR TAP SEL
P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
BANJAR Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH / TEMPAT NAMA KEPSEK / STTB
PENDIDIK PTS / PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
AN
SD SDN KARANG KARANG MARYURI 774861 31-12-1969
JAWA JAWA
SLTP SMP N 2 KANDAN JOHANSYAH 000632 11-12-1972
KANDANGAN GAN
SLTA SASTRA SMA N SAMPIT SAMPIT SOETADI 770270 07-12-1977
SOSIAL WIRJOATMODJO
SLTA GURU SD KPG PAKET C BJB SOETARMAN 0006776 29-01-1984
D-2 GURU KELAS D-2 UT JAKARTA Prof. DR. Ir. 0125022/1981 24-07-1998
SD BAMBANG 16072
SUJIATMO.
DIPLING
PT ADMINISTRAS UNLAM BANJAR Prof. H. 17481/J 19-02-2005
I PENDIDIKAN BANJARMASIN MASIN ALFIANNOOR 08/PP.01/51/2
005

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

V. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM /
KURSUS KURSUS SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TGL
MULAI SELESA
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1 Nama Ayah : H. ASMURI AMAN
2 Tempat / Tgl. Lahir : HST Tgl: 06 bln : 07 thn : 1940
3 Pekerjaan : PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI
4 Alamat Tempat Tinggal : JL PAHLAWAN

RT: 03 RW: 07 Telp: Kode Pos: 71361


Desa / Kelurahan : MUNDAR
Kab / Kodya : HST
Kecamatan : LABUAN AMAS SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
1 Nama Ibu : HJ. RAHIMAH
2 Tempat / Tgl. Lahir : HST Tgl: 06 bln : 07 thn : 1940
3 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4 Alamat Tempat Tinggal : JL PAHLAWAN

RT: 03 RW: 07 Telp: Kode Pos: 71361


Desa / Kelurahan : MUNDAR
Kab / Kodya : HST
Kecamatan : LABUAN AMAS SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
A. RAFA’I KDG, 24-03-1963 STM 06-12-1987 KARYAWAN PTP.N XIII
PABRIK KARET
Z. 2. DATA ANAK
NAMA TEMPAT/TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
ANAK LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/tidak
RAHMAT BARABAI, 29- LK ANAK KANDUNG DAPAT KULIAH -
RAMADAN 04-1989
FATIMAH PELAIHARI, PR ANAK KANDUNG DAPAT SD -
ZAHRA 21-07-1999