Anda di halaman 1dari 6

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 196012111979091003
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD THAMRIN
3 Gelar Kesarjanaan : A. Ma. Pd.
4. Tempat / tgl. Lahir : RANTAU Tgl: 11 bln: 12 thn: 1960
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Agama : ISLAM
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : KAWIN
10 Golongan Darah : AB
11 Alamat Tempat Tinggal : JL. JENDRAL A. YANI
Rt. 14 Rw. 04 Tlp. 0517 32339 Kode Pos: 71113
Desa/Kelurahan: RANGKUNG Kecamatan: TAPIN UTARA
Kab: TAPIN Propinsi: KALIMANTAN SELATAN
12 Nomor KARPEG : C 002255195 Nomor ASKES : 00001242729777
13 Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU: 036393 G
14 NPWP : 15.159.223.5-733.000 Nomor Penduduk : 63.05.04/1002/1632/2009

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI


1 Nota Persetujuan BAKN : II-34312361 Tgl: 29 bln: 08 thn: 1979
2 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR TK I KAL-SEL
3 Surat Keputusan CPNS : No: 224.-P-02-02-PEG tgl: 29 bln: 08 thn: 1979
4 T.M.T CPNS : 01-09-1979
5 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A

C. PENGANGKATAN PEGAWAI
1 Pejabat yang Menetapkan : KEPALA DINAS P.D&K DAERAH TK I KAL-SEL
2 Surat Keputusan PNS : P-4306/3/1980 Tgl: 31 bln: 08 thn: 1980
3 T.M.T CPNS : 01-09-1979
4 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A
5 Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak ikut / tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl: bln: thn:
2 Nota Persetujuan BAKN : 1B-6803000435 Tgl: 10 bln: 09 thn: 2003
3 Angka Kredit (Fungsional) : 418,634
4 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5 Surat Keputusan pangkat : 823.4/29-SI.3-BKD Tgl: 07 bln: 03 thn: 2005
6 T.M.T Pangkat : 01-10-2003
7 Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA / IV A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Surat Kenaikan Gaji : 822.4/815-1/PEG Tgl: 31 bln: 07 thn: 2010
T.M.T KGB (Berkala) : 01-04-2010 Masa Kerja Ruang Gaji: 20 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 2.622.400
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : D-2 Jurusan : GURU SD
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT KERJA TERAKHIR


1. Instansi Pendidikan : PEMDA KAB TAPIN
2. Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB TAPIN
Departemen / Prop : -
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 18 TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : Tgl: bln: thn:
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl: bln: thn:
T. M. T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL RUANG T. M. T SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
PENGATUR MUDA / II A 01-09-1979 224.P.02-02-PEG 29-08-1979 GUB. KEP DAERAH TK I
PENGATUR MUDA II / A 01-09-1980 P-4306/3/1980 31-08-1980 Ka DINAS PD&K DATI I
KAL-SEL
PENGATUR MD TK I / II A 01-10-1983 DPK-IV-2/1565/2/1983 30-09-1983 GUBERNUR KAL-SEL
PENGATUR / II C 01-10-1987 00045/KEP/J 54/87/SD 01-09-1987 KEPALA BAKN
PENGATUR TK I / II D 01-10-1991 13-16/01252/KEP/X/1991 02-09-1991 KEPALA BAKN
PENATA MUDA III A 01-10-1994 13.16/01250/KEP/X/1994 03-11-1994 KEPALA BAKN
PENATA MD TK I / III B 01-04-1997 V13-16/00108/KEP/IV/1997/T 13-05-1997 KEPALA BAKN
PENATA / III C 01-04-1999 V-13-02.05/030/KEP/IV/1999/T 05-08-1999 KEPELA BAKN
PENATA TK I / III D 01-10-2001 823.3/22-SI/BKD 29-09-2001 BUPATI TAPIN
PEMBINA / IV A 01-10-2003 823.3/29-SI-BKD 30-09-2007 GUBERNUR KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESEL NAMA T. M. T SURAT KEPUTUSAN
JABATAN ON JABATAN NO TGL PEJABAT YANG
MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKA LAMA DALAM NAMA TEMPAT
ORGANISASI N / JABATAN JABATAN PIMPINAN
TGL TGL
MULAI SELESAI
KOPERASI KPN TUNAS ANGGOTA 03-09- MUHAMMAD TAMBARANGAN
KARYA 1983 B
PGRI PGRI ANGGOTA 2010 Drs. H. M.
HATTA, HS

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / PENGHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 95 95
Presatasi 88 89
Tanggung Jawab 88 88
Ketaatan 88 88
Kejujuran 88 88
Kerjasama 88 88
Prakarsa 87 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 623 623
NILAI RATA-RATA 89 89

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T. M. T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR PEJABAT YNG
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI


NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
BANJAR AKTIF

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / PTS / TEMPAT NAMA STTB
PENDIDIKAN N PTN KEPSEK / NOMOR TGL
REKTOR
SDN SDN BALANG MAS RANTAU ABD GALIB 005195 23-12-1972

SMPN SMP NEGERI RANTAU HUDARI 003762 01-12-1975

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

V. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM /
KURSUS KURSUS SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TGL
MULAI SELESA
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1 Nama Ayah : AHMAD ZARKASI (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl: 30 bln : 04 thn : 1926
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW: Telp: Kode Pos:


Desa / Kelurahan :
Kab / Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
1 Nama Ibu : JUMANTAN (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl: bln : thn :
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :

RT: 02 RW: Telp: Kode Pos:


Desa / Kelurahan :
Kab / Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
SADINA BANUA PADANG, 15- SMK 08-01-1993 IBU RUMAH TANGGA
06-1970

Z. 2. DATA ANAK
NAMA TEMPAT/TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
ANAK LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/tidak
RINA RANTAU PR Anak Kandung Dapat SLTA PELAJAR
AZAR
RENDRA RANTAU LK Anak Kandung Dapat SD PELAJAR
BHAKTI P