Anda di halaman 1dari 6

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 195701251988041001
2. Nama Lengkap : MURSIDI
3 Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / tgl. Lahir : KUMPAI Tgl: 25 bln: 01 thn: 1957
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Agama : ISLAM
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : KAWIN
10 Golongan Darah : B
11 Alamat Tempat Tinggal : NES 18
Rt. 11 Rw. 04 Tlp. Kode Pos: 71181
Desa/Kelurahan: TAMBARANGAN Kecamatan: TAPIN SELATAN
Kab: TAPIN Propinsi: KALIMANTAN SELATAN
12 Nomor KARPEG : E 691318 Nomor ASKES : 1706120043849
13 Nomor Kartu Taspen : 131740646 Nomor KARIS/KARSU: 045349 D
14 NPWP : 15.343.683.7-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/382/2003/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI


1 Nota Persetujuan BAKN : II-2100320570 Tgl: 25 bln: 03 thn: 1988
2 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR
3 Surat Keputusan CPNS : No: 813.1-16-04-SAT/PEG tgl: 25 bln: 05 thn: 1988
4 T.M.T CPNS : 01-04-1988
5 Pangkat / Gol. Ruang : JURU MUDA / I A

C. PENGANGKATAN PEGAWAI
1 Pejabat yang Menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2 Surat Keputusan PNS : 821.1/1322-16-SAT/DPK Tgl: 24 bln: 11 thn: 1989
3 T.M.T CPNS : 01-12-1989
4 Pangkat / Gol. Ruang : JURU MUDA / I A
5 Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak ikut / tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl: bln: thn:
2 Nota Persetujuan BAKN : 16.6803000461 Tgl: 17 bln: 03 thn: 2005
3 Angka Kredit (Fungsional) :
4 Pejabat yang Menetapkan : BUPATI
5 Surat Keputusan pangkat : 823.2/021-SI/BKD Tgl: 28 bln: 03 thn: 2005
6 T.M.T Pangkat : 01-04-2005
7 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : REGULER
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Surat Kenaikan Gaji : 822.2/287/-1/PEG Tgl: 07 bln: 02 thn: 2009
T.M.T KGB (Berkala) : 01-04-2009 Masa Kerja Ruang Gaji: 15 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 1.370.900
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : SD Jurusan :
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT KERJA TERAKHIR


1. Instansi Pendidikan : PEMDA KAB TAPIN
2. Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB TAPIN
Departemen / Prop : -
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 18 TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : Tgl: bln: thn:
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl: bln: thn:
T. M. T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL RUANG T. M. T SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
JURU MUDA / I A 01-04-1988 813.1-16-04-SAT/PEG 25-03-1988 GUB. KEP DAERAH TK I
JURU MUDA TK I / I B 01-04-1992 13-16/06559/KEP/IV/1992 01-12-1993 KEPALA BAKN
JURU / I C 01-04-1996 13-16/00005/KEP/IV/1996 14-05-1996 KEPALA BAKN
JURU TK I / I D 01-10-2000 VIII.13- 03-01-2001 KEPALA BAKN
01/00073/KEP/X/2000/T
PENGATUR MUDA / II A 01-04-2005 823/2/002-SI/BKD 28-03-2005 BUPATI KDH TK II
TAPIN

J. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESEL NAMA T. M. T SURAT KEPUTUSAN
JABATAN ON JABATAN NO TGL PEJABAT YANG
MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKA LAMA DALAM NAMA TEMPAT
ORGANISASI N / JABATAN JABATAN PIMPINAN
TGL TGL
MULAI SELESAI

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / PENGHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan
Presatasi
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T. M. T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI
JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR PEJABAT YNG
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI


NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / PTS / TEMPAT NAMA STTB
PENDIDIKAN N PTN KEPSEK / NOMOR TGL
REKTOR
SDN - TAMBAR JUMAAH SDA 774977 09-12-1969
ANGAN

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I
V. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM /
KURSUS KURSUS SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TGL
MULAI SELESA
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1 Nama Ayah : DURAHMAN (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl: 15 bln : 02 thn : 1940
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW: Telp: Kode Pos:


Desa / Kelurahan :
Kab / Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
1 Nama Ibu : FATIMAH
2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl: bln : thn :
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW: Telp: Kode Pos:


Desa / Kelurahan :
Kab / Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
RUSDIANA 04-04-1960 SD 21-10-1981 IBU RUMAH TANGGA

Z. 2. DATA ANAK
NAMA TEMPAT/TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
ANAK LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/tidak
NOVIA 28-03-1982 PR ANAK KANDUNG TIDAK SLTA IRT
MEILLIND
A TRIYANI
DWIYANTI 11-12-1985 PR ANAK KANDUNG TIDAK SLTP IRT
JUMIATUL 01-11-1994 PR ANAK KANDUNG DAPAT SLTA PELAJAR
AULIA