ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang

VISI, MISI, TUGAS DAN MOTTO RUMAH SAKIT

_____________________________________________________

Menimbang : Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah Sakit maka
dipandang perlu untuk menetapkan visi, misi, misi khusus, tugas dan
motto RS

Mengingat :
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik
3. Standar Akreditasi Pelayanan Administrasi dan Manajemen

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Visi
…………………………………………..

2. Misi
……………………………………………….

4. Tugas
……………………………………………………..

5. Motto
…………………………………………………

6. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Tembusan :
1. Arsip
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

tentang

PEMBENTUKAN TIM EVALUASI VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO
RUMAH SAKIT

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit , perlu adanya evaluasi Visi, Misi, Misi
Khusus, Tugas dan Motto Rumah Sakit .
2. Bahwa untuk itu perlu dibentuk Tim Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus,
Tugas dan Motto Rumah Sakit .

Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

436/Menkes/SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993 tentang Berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

1333/Menkes/SK/XII/1999 tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik.

3. Standar Pelayanan Administrasi dan Manajemen Akreditasi Rumah

Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Membentuk Tim Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto
Rumah Sakit yang namanya tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini.
2. Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan
catatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
 DAFTAR NAMA TIM EVALUASI VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO
RUMAH SAKIT

NO NAMA NRP/NIP JABATAN

1 2 3 4 5

I. Unsur Pimpinan
1.

II. Unsur Poliklinik

1.
2.

III. Unsur Staf Medik Fungsional

1.
2.
3.
4.
5.

IV. Unsur Staf Pembantu

1. Pimpinan
2.
3.
4.

V.
1. Unsur Penunjang Medis
2.

VI.
1. Unsur Perawatan
2.
3.
4.
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

tentang

PENETAPAN VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO

Rumah Sakit
_

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan dukungan kesehatan

yang diperlukan oleh pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit
perlu dilakukan evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan
Motto sebagai pedoman bagi pegawai sehingga tercapai kesamaan
pandangan dan tindakan dalam melaksanakan tugas.

Mengingat :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Visi

” ……………………………………..”

2. Misi

……………………………..

3. Misi Khusus

“…………………………………….
4. Tugas

……………………………………..
5. Motto

“……………………………………”.

6. Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dengan catatan :

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

akan diadakan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
 SURAT EDARAN
Nomor : / /

1. Dengan ini diharapkan kehadiran Staf Perawatan Rumah Sakit pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara: Sosialisasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto RS.

2. Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada waktunya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

NO NAMA JABATAN NIK PARAF

1 2 3 4 5
 LAPORAN EVALUASI
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO

Pendahuluan.

1. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : tentang Pembentukan Tim
Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto Rumah Sakit

2.Menindak lanjuti Surat Keputusan Karumkit tersebut dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit sehingga terwujud pelayanan kesehatan yang dapat
dipertanggujawabkan sesuai visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit,
maka perlu dilakukan evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit
tersebut, apakah masih relevan atau tidak dengan kondisi saat ini.

3.Dari hasil rapat tim evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit yang
dilaksanakan pada tanggal , didapatkan hasil dokumen dari visi, misi, Misi Khusus,
Tugas dan motto rumah sakit yang sudah dievaluasi. Setelah ditetapkan oleh Kepala
Rumah Sakit maka visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit yang sudah
dievaluasi tersebut akan dilakukan sosialisasi kepada seluruh staf RS. sehingga dapat
menjadi pedoman bagi seluruh staf dan tercapai kesamaan pandangan serta tindakan
dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan

4.Maksud dan tujuan dari laporan evaluasi ini adalah untuk menilai sejauh mana
pelaksanaan program serta kegiatan-kegiatan yang telah ditetapkan dalam kebijakan
atau peraturan tertulis dalam mencapai visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah
sakit dan apakah visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih relevan
atau tidak dengan kondisi saat ini.

Data dan Pembahasan

5.Dari hasil evaluasi terhadap visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto RS. yang
dilaksanakan pada pertemuan rapat tanggal dengan kelompok ahli, komite medik ,
unsur staf dan unsur keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor: tentang Penetapan

Misi dan Visi, didapatkan data keputusan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..

b. Dari hasil diskusi rapat seluruh tim evaluasi yang hadir didapatkan pemahaman,
kesamaan persepsi bahwa visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih
sesuai dengan kondisi saat sekarang serta tidak ada perubahan dan tetap sebagai
pedoman bagi seluruh staf sehingga tercapai kesamaan pandangan dan tindakan dalam
melaksanakan tugas pelayanan kesehatan.
Kesimpulan

6.Dari hasil evaluasi oleh tim evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit
didapatkan bahwa visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih sesuai
dan tidak ada perubahan. Adapun bunyi keputusan evaluasi tersebut adalah sebagai
berikut :

1) Visi

2) Misi

3) Tugas adalah :

4) Motto adalah

Penutup

7. Demikian laporan evaluasi ini dilaksanakan dan disampaikan dengan harapan dapat
menjadi bahan masukan dan pertimbangan Pimpinan dalam mengambil keputusan.

NOTULEN RAPAT EVALUASI VISI DAN MISI

HARI / TANGGAL :
PUKUL :
TEMPAT :
PIMPINAN RAPAT :
MATERI : Evaluasi Visi dan Misi Rumah Sakit

Permasalahan :

Pembahasan :

Kesimpulan;
MATRIKS PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT
PENANGGUNG DANA
No. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU
JAWAB (000)
 PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN

Seperti telah kita ketahui bersama bahwa RS dalam melaksanakan penyelenggaraan

kegiatan RS selalu berpedoman pada Rencana Strategis (Renstra) yang telah disusun untuk
kurun waktu 5 tahun.
Secara substansial Renstra RS , memuat visi, misi, tujuan, strategi, kebijakan,
program dan kegiatan dengan indikator yang terukur. Dalam pelaksanaannya RS
menempuhnya dengan cara meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit,
mendayagunakan potensi yang dimiliki secara optimal dengan tetap mengacu pada standar
dan etika yang berlaku. Pada akhirnya disadari benar bahwa untuk mencapai semua itu titik
sentral dan yang harus menjadi prioritas utama adalah pengembangan sumber daya
manusia yang dimiliki oleh RS . Bila sumber kinerjanya sudah dapat ditingkatkan dengan
melalui peningkatan SDM tersebut diharapkan pelayanan juga akan meningkat, sehingga
dengan sendirinya akan meningkatkan pendapatan rumah sakit dalam menunjang masalah
diatas perlu dibenahi masalah standar pelayanan terutama ketenagaannya.
Dan untuk mewujudkan visi, misi, dan tujuan rumah sakit RS maka dituangkan dalam
rencana-rencana program tahunan rumah sakit yang akan dilaksanakan secara
berkesinambungan dan akan dilakukan evaluasi serta penilaian kinerja untuk setiap akhir
tahunnya. Dan berpedoman pada Renstra RS tahun 2007 – 2011 maka disusunlah rencana
tahunan RS yang memasuki tahun ketiga dari rencana lima tahunan kedepan yang akan
diuraikan dibawah ini.

TUJUAN
Tujuan Umum

…………………………………………………………………………
Tujuan Khusus
......................................................................................................
SASARAN
.................................................................................................................................
............
.
PROGRAM
Beberapa program kerja yang diusulkan tahun 2009 adalah :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
SUMBER DANA
.................................................................................................................................
.....
 DRAFT PENYUSUNAN RENSTRA RUMAH SAKIT

1. Latar Belakang Rencana Strategis

2. Maksud dan Tujuan
3. Landasan Hukum
4. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
5. Struktur Organisasi
6. Data Kepegawaian
7. Gambaran Umum Rumah Sakit

PEDOMAN PELAKSANAAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Hak Pasien
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan, atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
a. Memberikan informasi yang jelas, benar, dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.
3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancer.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social, konsultasi
dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

4. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi dan

Program Peningkatan Keselamatan Pasien.
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan
 kesehatan, kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat dan factor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi.
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dari keselamatan
pasien terjamin.

5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien.

a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) sampai dengan “Kejadian Tidak
Diharapkan” (Adverse Event).
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
d. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
(RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” pada saat program
keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden atau kegiatan
proaktif untuk memperkecil risiko.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan criteria
objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan
pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan jn-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerja sama
kelompok (team work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam
rangka melayani pasien.

7. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien.

a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
 POLA OPERASIONAL
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

1. DPJP bertugas memberikan rangkaian asuhan medis yang meliputi:

- Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis
- Merencanakan dan memberi terapi
- Melakukan tindak lanjut/rujukan
- Rehabilitasi
- Melakukan konsultasi (jika diperlukan)
2. Dalam hal perawatan bersama, seorang DPJP hanya memberikan asuhan medis sesuai
dengan keahliannya.
3. Bila pasien dikonsulkan untuk masalah penyakit lain yang bukan keahlian dari DPJP yang
telah ditunjuk, maka asuhan medis dilakukan oleh dokter yang memiliki keahlian sesuai
diagnosis pasien tersebut.

URAIAN TUGAS DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

1. Melakukan rangkaian asuhan medis yang lengkap, meliputi:
- Pemeriksaan medis terhadap pasien untuk penegakan diagnosis
- Merencanakan dan memberikan terapi dan pengobatan
- Melakukan tindak lanjut/follow up
- Melakukan rehabilitasi pasien (jika diperlukan)
- Melakukan konsultasi kepada pasien sesuai dengan kompetensinya (sesuai kebutuhan)
2. Memuat rencana pelayanan lengkap dalam berkas rekam medis, yang memuat segala aspek
pelayanan yang akan diberikan, pemeriksaan yang dilakukan, diagnosis penyakit pasien,
konsultasi, rehabilitasi.
3. Berkoordinasi dengan DPJP Spesialis lain dalam hal penanganan pasien rawat bersama
untuk memberikan konsultasi kepada pasien
4. Memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pelayanan medis pasien termasuk
terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.

PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASI

PELAYANAN MEDIS PASIEN OLEH DPJP

1. DPJP mengunjungi salah satu pasien rawat inap yang menjadi tanggung jawabnya
2. DPJP memberikan informasi pelayanan medis yang telah dan akan dilakukan
3. Informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga harus dilakukan secara jelas dan
benar mengenai rencana, hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk kemungkinan
terjadinya kejadian tidak diinginkan. Informasi yang disampaikan sebaiknya meliputi hal-hal
sebagai berikut:
 - Keadaan penyakit pasien
- Kelanjutan penyakit pasien
- Kelanjutan pengobatan
- Dampak atau efek samping yang mungkin terjadi
4. DPJP harus memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
5. DPJP melakukan pencatatan mengenai pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien
yang telah dilakukan di dalam buku register sebagai bukti bahwa DPJP telah melaksanakan
tugasnya
6. Sub Komite Rekam Medis melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi
oleh DPJP

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Penyusunan program pendidikan dan latihan di dalam Rumah sakit secara berkala
dilakukan oleh Tim Diklat Rumah Sakit dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Unit terkait mengajukan proposal dan usulan kepada Tim Diklat Rumah Sakit .
3. Tim Diklat Rumah Sakit membentuk panitia Diklat di dalam Rumah Sakit yang melibatkan
unit terkait.
4. Panitia mengajukan proposal kepada Direktur Rumah Sakit.
5. Dalam pelaksanaannya, Panitia dapat menggunakan nara sumber dari dalam maupun dari
luar rumah sakit.
6. Panitia wajib memberikan piagam/sertifikat kepada pembicara/ nara sumber/ peserta
pendidikan dan latihan.
7. Panitia bertanggung pada Tim Diklat Rumah Sakit dan Direktur Rumah Sakit.

KERANGKA ACUAN INCIDENT REPORT

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien. Namun

dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di
rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Oleh karena itu diperlukan acuan
yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
Dalam pelaksanaan keselamatan pasien, RS. perlu dilakukan pencatatan mengenai
pelaporan insiden keselamatan pasien (incident report).

TUJUAN

A. Tujuan Umum
 Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus

1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien

rumah sakit
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

KEGIATAN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan karena pencegahan, atau
peringanan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien atau incident report merupakan pelaporan tertulis
setiap KTD atau KNC yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di rumah sakit.

Pencatatan Incident report yang terdapat di RS. antara lain:

- Ketidaklengkapan pengisian data Informed consent
- Ketidaklengkapan pengisian catatan medis
- Kesalahan penulisan identitas pasien
- Sample tertukar
- Sample rusak karena salah penyimpanan
- Salah obat dan salah orang
- Pasien Dekubitus
- Pasien Flebitis (infeksi jarum infus)
- Pasien jatuh dari tempat tidur
- Pasien terpleset

Cara Pelaksanaan Pencatatan Incident Report adalah sebagai berikut:

1. Setiap unit kerja memiliki formulir incident report untuk mencatat setiap kejadian
2. Apabila ada kejadian dicatat pada formulir incident report oleh petugas yang menemukan
kejadian.
3. Kepala unit pada masing-masing unit kerja melakukan pemantauan secara administratif
terhadap pencatatan incident report setiap minggunya untuk mengetahui apakah ada
suatu kejadian tidak diharapkan yang terjadi pada unitnya
4. Apabila ada kejadian Kepala unit akan melakukan pelaporan kepada Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk menindaklanjuti kejadian tersebut
5. Setiap bulannya dilakukan rekapitulasi terhadap data incident report untuk mengetahui
jumlah kejadian tidak diharapkan yang terjadi di rumah sakit
6. Hasil rekapitulasi incident report dilaporkan kepada Direktur RS. melalui Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Apabila ada suatu kasus, mekanisme pelaporannya adalah sebagai berikut:

 1. Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris cedera/kejadian tidak diharapkan), segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan
insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
3. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit bersama-sama dengan Kepala Unit yang
bersangkutan melakukan analisa terhadap data incident report apabila terjadi suatu
kejadian.
4. Kepala Bagian/Kepala Unit/Kepala Pelayanan Medis terlapor memeriksa laporan dan
melakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
- Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
- Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
- Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub
Komite Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari
- Grade merah: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading
8. Untuk grade kuning/merah, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan
melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau
safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi
10.Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
11.Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait
12.Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan mengetahui Direktur
kepada Komite Keselatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) PERSI dengan mengisi formulir
laporan insiden keselamatan pasien.

SASARAN

Semua unit kerja di RS.

PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Setiap bulannya Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat laporan
kejadian/kasus yang terjadi pada seluruh unit kerja.

2. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan analisa data terhadap kasus
yang terjadi bersama-sama dengan unit kerja yang bersangkutan

3. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan pencatatan incident report maupun evaluasi terhadap kasus atau kejadian
tidak diharapkan yang terjadi di rumah sakit.
PENUTUP

Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan
pencatatan incident report RS. .
 GAMBARAN POLA KETENAGAAN DI RUMAH SAKIT TAHUN ...........

JUMLAH KEKURANGAN/
NO JABATAN KUALIFIKASI KEBUTUHAN
SAAT INI KELEBIHAN
MATRIKS PROGRAM PENGENDALIAN MUTU

Penanggung
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Sumber Dana Dana
Jawab