SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

………………………………………………………….....
Alamat*) : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Nomor Tilpun : …………………………………………………………….

menyatakan bahwa,

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
Nomor Paspor : …………………………………………………………….

adalah benar tinggal bersama kami di alamat tersebut di atas.

Bersama surat ini kami sertakan pula fotocopy :

Driver License/ Apartment Lease Agreement/ Bill (Tagihan)/ Bukti Domisili lainnya**).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sekian dan terima kasih atas perhatiannya.

Maryland/ Virginia/ Washington, D.C.**), …………..……………

Tanda tangan pembuat pernyataan,

(…………………………………...)

Catatan:

*) Alamat penandatangan surat pernyataan harus sesuai dengan alamat yang tertera
dalam salah satu dari Driver License/ Apartment Lease Agreement/ Bill
(Tagihan)/ Bukti Domisili lainnya.

**) Mohon salah satu dilingkari/ digaris bawahi.