P. 1
Penanganan Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakart

Penanganan Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakart

|Views: 883|Likes:
Dipublikasikan oleh Indonesian Journal of Cancer
Penanganan Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta, Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD
Penanganan Kanker Kolorektal Di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta, Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD

More info:

Published by: Indonesian Journal of Cancer on Nov 22, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2014

pdf

text

original

Sections

PENANGANAN KANKER
KOLOREKTAL

di

Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta

Oleh :
Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD

KANKER KOLON

Guidelines

PENDAHULUAN

Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon atau rektum.NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3
terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita
di Amerika Serikat.NCCN,SABISTON
Karsinoma kolorektal merupakan keganasan
saluran cerna yang tersering ditemukan.
Di RSKD menempati urutan ke 5 – 7 diantara sepuluh
kanker tersering.

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

PENDAHULUAN

Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon ataurektum.NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3
terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita
di Amerika Serikat.NCCN,SABISTON
Karsinoma kolorektal merupakan keganasan
saluran cerna yang tersering ditemukan. SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Faktor risiko :
1. Usia

Merupakan faktor dominan. Insiden meningkat
setelah usia 50 tahun. Sembilan puluh persen
kasus terdeteksi pada pasien usia > 50 tahun.

SCHWARTZ

2.Herediter

Sekitar 80% terjadi secara sporadik dan 20%
terjadi pada pasien dengan riwayat kanker
kolorektal dalam keluarga. SCHWARTZ

Pasien
dengan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon
Cancer) dan FAP (Familial Adenomatous
Polyposis) Program Skrining Kolorektal

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

3.Lingkungan dan faktor diet
–Diet tinggi lemak hewani dan rendah serat
–Alkohol intake
–Obesitas dan sedentary lifestyle
Makanan yang menurunkan risiko kanker
kolorektal : kalsium, selenium, Vitamin A, C
dan E, dan karotenoid. SCHWARTZ
4.Inflammatory Bowel Disease
Kolitis yang berkepanjangan akibat
inflammatory bowel disease. SCHWARTZ
5.Faktor lainnya : merokok (terutama setelah
>35 tahun), ureterosigmoidostomy. SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

PROSEDUR DIAGNOSTIK
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis : . SCHWARTZ, SABISTON

Perubahan pola defekasi

Penurunan berat badan

Perdarahan per anum (hematochezia atau pun melena)

Benjolan pada perut

Adanya faktor predisposisi

Riwayat kanker dalam keluarga

Riwayat polip usus

Riwayat kolitis ulserosa

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

PemeriksaanFisik:SCHWARTZ,SABISTON

Tanda-tandaanemia
Penurunanberatbadan
Benjolanpadaabdomen
Tanda-tandaobstruksi

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

CBC, platelet NCCN,SABISTON
Kimia darah NCCN,SABISTON, SCHWARTZ
CEA berguna untuk kepentingan follow up SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Pemeriksaan radiologis

Foto polos abdomen ?
Barium enema dengan kontras untuk menentukan
lokasi tumor. SABISTON

Foto toraks untuk melihat adanya metastasis
CT scan abdomenNCCN, SABISTON, SCHWARTZ

/toraks/pelvis NCCN

MRI dengan kontras NCCN
Laparoskopi (NCCN kategori 2B) NCCN
Angiogram NCCN

(Opsional)

PET scan NCCN

(Opsional)

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

USG abdomen ?utk mlht adanya metastasis

Pemeriksaan endoskopi

Kolonoskopi dan biopsi SCHWARTZ, SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

STAGING

American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Classification of
Colorectal Cancer

Tumor Primer(T)

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak terdapat tumor primer
TisKarsinoma in situ : invasi intraepitelial atau invasi ke lamina propria
T1

Tumor menginvasi submukosa

T2

Tumor menginvasi muskularis propria

T3

Tumor menginvasi muskularis propria sampai ke subserosa atau sampai ke
perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau jaringan perirektal

T4

Tumor menginvasi langsung struktur sekitar dan/atau peritoneum viscera

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KGB regional (N)

NX

KGB regional tidak dapat dinilai

N0

Tidak terdapat metastasis ke KGB regional

N1

Metastasis pada 1-3 KGB regional

N2

Metastasis pada 4 atau lebih KGB regional

Metastasis Jauh (M)

MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

Stadium

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

T2

N0

M0

Stadium II

T3

N0

M0

T4

N0

M0

Stadium III

Semua T

N1

M0

Semua T

N2

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

Duke’s

Dukes A

Tumor terbatas pada dinding usus, KGB (-)

Dukes B

Tumor sampai ke muskulus propria, KGB (-)

Dukes C1

KGB positif, apikal node negatif

Dukes C2

KGB apikal node positif

Astler Coller Modifikasi

A

Tumor terbatas pada lapisan mukosa

B1

Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-)

B2

Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (-)

C1

Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-)

C2

Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (+)

Curiga
kankerkolon

•Anamnesis
•Pemeriksaan fisis

(rectal touche’)

•Pemeriksaan
penunjang
oFOBT
oSigmoidoskopi/
kolonoskopi
fleksibel
oBarium enema
kontras ganda

Pedunculated
polyp

(Adenoma
[tubular,tubulo
vilosa,atau
vilus]) dengan
kanker invasif

Sessile polyp

(adenoma
[tubular,
tubulovilosa,
atau vilus])
dengan
kanker invasif

oPathology
review b,c

oKolonoskopi
oPenanda
lokasipolip
kanker
(pada
saat
kolonoskopi
ataudalam

2

minggu)

Spesimen tunggal, yi
pengangkatan komplit
dengan gambaran
histologik yang jelasd
& tepi sayatan yg
bebas tumor

Obsevasi

oPathology
review b,c

oKolonoskopi
oPenanda
lokasipolip
kanker
(pada
saat
kolonoskopi
ataudalam

2

minggu)

Spesimen
berkeping-keping
atautepisayatan
tidakdapatdinilai
ataugambaran
histologiktidakbaik

d

Spesimen tunggal, yi
pengangkatan komplit
dgn gambaran
histologik yg jelas d&
tepi sayatan yg bebas
tumor

Spesimen berkeping-
keping atau
tepi sayatan tidak dpt
dinilai atau
gambaran histologik
tidak baikd

Kolektomie
dengan
mengang-
katen bloc
KGB
regional

Observasif
atau
kolektomie
dengan
mengangka
ten bloc
KGB
regional

Lihat
stadium
patologik,
terapi
adjuvant
dan
surveilans

Kolektomie
dengan
mengangka
ten bloc
KGB
regional

COL-1

GAMBARAN
KLINIS

WORKUP

PENEMUAN

PEMBEDAHAN

Kanker kol on
indikasi tepat
untuk reseksi
(nonmetastasis)

Dugaan
metastasis atau
terbukti
adenokarsinoma
bermetastasis

Pathology
review

Kolonoskopi
CBC,
trombosit,
profil kimia,
CEA
CT scan
dada/abdomen/
pelvic
-Foto toraks
PET scan tidak
diindikasikan
secara rutin

Resectable,
non obtruksi

Resectable,

obtruksi
(unprepped)

Unresectabl
elokalatau
inoperabel
secara
medis

Kolektomie

dg
pengangkatan
en bloc KGB
regional

Kolektomisatu
tahapdengan
pengangkatanen
bloc KGB
regional

Atau reseksi
dengan diversi

Atau stent
atau diversi

Terapi
paliatif

Kolektomie

dg
pengangkatan
en bloc KGB
regional

Lihatstadium
patologik, terapi
adjuvant, &
surveilans

Lihat kemoterapi utk
stadium lanjut
atau metastasis

Lihatpenanganan
kasusdengan
dugaanatau
terbukti
bermetastasis

9Terapi paliatif termasuk RT untuk pendarahan yang tidak baik terkontrol, stent untuk obstruksi, pngobatan suportif

COL-2
GAMBARAN KLINIS

WORKUP

PENEMUAN

PEMBEDAHAN

Tis; T1, N0, M0;
T2, N0, M0

T3, N0, M0 (tdk
tdpt gmbrn resiko
tinggi )

T3, N0, M0 resiko tinggi untuk
rekurensi sitemik (derajat 3-4, invasi
limfatik/vascular, obtruksi usus,
< 12 KGB)
Atau T4N0M0;
Atau T3 dengan perforasi lokal
Atau tepi sayatan dekat dengan
tumor , tidak dapat ditentukan , atau
positif tumor pd bts sayatan.

(-)

Pertimbangkan capecitabine
atau 5-FU/leukovorin atau
5-FU/laukovorin/oxaliplatin
(kategori 2B untuk semua opsi)
atau clinical trial
atau observasi

5-FU/leukovorin/oxaliplatin
atau capecitabine atau
5-Fu/leukovorin (kategori 2B
untuk semua opsi)
atau clinical trial
atau observasi

•Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan
selama 2 tahun, kemudian setiap 6
bulan untuk total 5 tahun
•CEA setiap 3-6 bulan selama 2
tahun, kemudian setiap 6 bulan
untuk total 5 tahun untuk T2 atau
lesi yang lebih besar.
•Kolonoskopi dalam 1 tahun,
kecuali tidak dilakukan kolonoskopi
preoperative krn obstruksi,
kolonoskopi dilakukan dlm 3-6 bln:

jika abnormal diulang dlm
1 tahun

jika adenoma lanjut
dilkukan dlm 3 tahun,
kmdn setiap tahun.
•PET scan tidak direkomendasikan
secara rutin

COL-3
STADIUM PATOLOGIK d

TERAPI ADJUVANh,j

SURVEILANSo

T1-3, N1-2, M0
atau T4, N1-2, M0

5-FU/leukovorin/oxaliplatin
ataucapecitabine
atau5-FU/leukovorin

•Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan
selama 2 tahun, kemudian setiap 6
bulan untuk total 5 tahun
•CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,
kemudian setiap 6 bulan untuk
total 5 tahun untuk T2 atau lesi
yang lebih besar.
•Kolonoskopi dalam 1 tahun
Jika abnormal, diulang pada 1
tahun.
Jika tdk ada adenoma , diulang
setiap 5 tahun.
Jika kolonoskopi preoperative tidak
dilakukan akibat obstruksi, maka
kolonoskopi dilakukan dalam 3-6
bulan
•PET scan tidak direkomendasikan
secara rutin

COL-4
STADIUM PATOLOGIK

TERAPI ADJUVAN

SURVEILANS

Dugaan atau terbukti
metastasis synchronous
adenokarsinoma kolon
(semua T, semua N, M1)

Kolonoskopi
CT scan
dada/abdomen/pelvic
CBC, trombosit, profil
kimia
CEA
Needle biopsy,jika
secaraklinis
diindikasikan
PET scan tidak
diindikasikansecara
rutin

Metastasis
synchronous
hanyapada
hatiatau
paru

Resectable

Unresectabl
e

Metastasis
abdomen/
peritoneal

Lihat
terapidan
terapi
adjuvan

COL-5
GAMBARAN KLINIS

WORK UP

PENEMUAN

Metastasis
hanya dihati
atau paru yang
synchronous
resectable

Kolektomidengan
reseksihatiatauparu
secarasinkronatau
subsekuen
Atau
Terapineoadjuvan
diikutidengan
kolektomidanreseksi
metastasis secara
sinkronataubertahap
Atau
Kolektomidiikuti
dengankemoterapi
danreseksilesi
metastasis secara
bertahap

Regimen kemoterapiaktif
untukstadium lanjutatau
terapiinfusarterihepatic +
5-FU/leukovorinsistemik
ataupertimbangkan
observasiatau
pemendekansilus
kemoterapi, jikapasien
mendapatterapi
neoadjuvan

Jika pasien stadium IV, perlu :
oCEA setiap 3 bln slm 2 tahun,
kmdn setiap 6 bulan selam 3-5
tahun
oCT scan dada/abdomen/pelvis
setiap 3-6 bln slm 2 thn, kmdn
setiap 6-12 bulan sampai 5 thn
oKolonoskopi dalam 1 tahun
Bila abnormal, dulang dalam 1
tahun
Bila tdk ada adenoma, diulang
dlm 2-3 tahun, kemudian
setiap 5 tahun
Jika tidak dilakukan
kolonoskopi preoperative
karena lesi obstruksi,
kolonoskopi dilakukan dalam
3-6 bulan

Rekurensi
(LihatCOL 8)

COL-6

TERAPI ADJUVAN
(6 bulan )

SURVEILANS

TERAPI

Metastasis
hanyadihati
atauparu
synchronous

unresectable

Terapisistemik

Pertimbangkan
reseksikolon
hanyabila
risikoancaman
obstruksi/
imminentatau
pendarahan
yang signifikan

Pertimbangkan
reseksikolon
danterapi
abiasiuntuk
metastasis
hanyadihati

Konversi
menjadi

resectable

Tetap
unresectable

Reseksi
kolondan
metastasi
s secara
sinkron
atau
bertahap

Regimen
kemoterapi aktif
untuk stadium
lanjut atau
terapi infus
arteri hepatic +
5-FU/leukovorin
sistemik
atau
pertimbangkan
observasi atau
pemendekan
siklus
kemoterapi, jika
pasien
mendapat terapi
neoadjuvan

Jika pasien stadium IV, perlu :
oCEA setiap 3 bln selama 2
tahun, kemudian setiap 6
bulan selam 3-5 tahun (jk
tinggi pdpreop.)
oCT scan
dada/abdomen/pelvis
setiap 3-6 bln selama 2 thn,
kemudian setiap 6-12 bulan
selama 5 tahun
oKolonoskopi dalam 1 tahun
Bila abnormal, dulang
dalam 1 tahun
Bila tdk ada adenoma,
diulang dalam 2-3 tahun,
kemudian setiap 5 tahun
Jika tidak dilakukan
kolonoskopi preoperative
karena lesi obstruksi,
kolonoskopi dilakukan
dalam 3-6 bulan

Lihatkemoterapi
untukstadium
lanjutdan
metastasis

R
e
k
u
r
e
n
s
i

COL-7

TERAPI ADJUVAN
(6 bulan )

SURVEILANS

TERAPI

Metastasis kedinding
abdomen atauperitoneal

Non obstruksi

Obstruksiatau
Impending
obstruksi

Reseksikolon

Reseksi kolon,
atau kolostomi diversi, atau
bypass pd impending
obstruksi,
atau stenting

Kemoterapipada
metastasis atau
adenoca
colon lanjut

Kemoterapi pada
metastasis atau adenoca
colon lanjut

COL-8

TINDAKAN BEDAH

KEMOTERAPI/AJUVAN

PENEMUAN

KANKER KOLON

Guidelines

PENATALAKSANAAN

1.

Pembedahan
Prinsipdasarpenatalaksanaanyaitureseksi „‟en bloc”
daritumordanjaringanlimfatiknya.Reseksitumor
tergantungdariletaktumortersebutdenganmengikuti
drainaselimfatikdarimasing-masingletaktumordi
kolonkanan,fleksurahepatika,kolontransversum,
fleksuralienalis,kolonkiridansigmoid.Pengamatan
intra-operatifolehahlibedahmenentukansejauh
manareseksi “en bloc”akandilakukan

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

2.Kemoterapi

Pemberiankemoterapiuntuktumoryang
diperkirakantidak curableyaitu5-FUdan
levasimole,diberikanpascaoperasi

Rumah Sakit Kanker Dharmais

Staging Patologi

Terapi ajuvan

Tis,T1N0M0

T2N0M0
T3N0M0

T3N0M0
Risikountukrekurens
Grade3-4
Invasilimfovasculer

Obstruksiusus

(-)

Trial kilinik atau observasi

Kemoterapiatautrial
klinikatauobservasi

T4N0M0
T3 dengan perforasi
lokal atau margin(+)
atau margin tidak dapat
ditentukan

Kemoterapi dengan
radioterapi (kategori 2B)
atau trial klinik atau
observasi

Staging Patologi Terapi ajuvan

KGB(+)
T3N1-2M0

T4N1-2MO

Penatalaksanaan
dgnKGB

Kemoterapidengan
radiologi(kategori2B)

Staging Patologi

Terapi ajuvan

FOLLOW UP TIMJA

Anamnesis

: 3 bulan sekali selam 2
tahun, selanjutnya 6 bulan
sekali selama 5 tahun

CEA

: 3 bulan sekali selama 2
tahun, selanjutnya 6 bulan
sekali selama 2-5 tahun
untuk T2 atau lesi besar

Kolonoskopi: dalam 1 tahun, ulang tiap
tahun. Jika abnormal paling
sedikit tiap 2-3 tahun jika
polip negatif. Jika preoprasi
tidak dilakukakolonoskopi
sebelumnya/pada kasus
obstruksi, maka olonoskopi
dilakukan setiap 3-6 bulan.

Foto polos
toraks

: ???

Lain-lain

: Menurut indikasi

RECTAL CANCER

Polip bertangkai
(adenoma tubular,
tubularvilous, atau
vilous}) dgn kanker
invasif

Pathlogy reviewbc

Kolonoskopi
Penandaan letak polip
kanker ( pada saat
kolonoskopi atau
dlm 2 minggu)

Observasi

GAMBARAN KLINIS

PENEMUAN

WORK UP

Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
gambaran histology yg jelas

d

dan batas bebas tumor (
hanya T 1)

Spesimen berkeping-keping
atau batas tak dpt dinilai
atau gambaran histologi yg
tdk baik d

Observasi atau lihat
terapi primer pada hal
(REC 3)

Lihat terapi primer dan
adjuvan (REC 3)

Polip sessile
(adenoma{tubular,
tubulovilous, atau
vilous}) dgn kanker
invasif

Pathlogy reviewbc

Kolonoskopi
Penandaan letak polip
kanker ( pada saat
kolonoskopi atau
dlm 2 minggu)

Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
gambaran histology yg jelas

d

dan batas bebas tumor (
hanya T 1)

Spesimen berkeping-keping
atau batas tak dpt dinilai
atau gambaran histologi yg
tdk baik d

Lihat terapi primer dan
adjuvan (REC 3)

REC 1

Biopsy
Pathology review
Kolonoskopi
Proktoskopi
CT dada/abdomen/pelvis
CEA
U.S endorektal atau
MRI endorektal atau pelvis
Enterostomal terapis untuk
penandaan letak stoma
preoperatif
PET scan tidak
diindikasikan secara rutin

T4 dan/atau lokal
unresecrable

GAMBARAN KLINIS

STADIUM KLINIS

WORK UP

T1-2, N0

T3, N0
Atau
Semua T, N1-2

Kanker rektum yg
cocok untuk reseksi

Semua T, Semua N, M1
metastasis unresektable atau
secara medis inoperable

Semua T, Semua N, M1
metastasis resektable

REC 2

Lihat terapi primer (REC 3)

Lihat terapi primer (REC 4)

Lihat terapi primer (REC 4)

Lihat terapi primer (REC 5)

Lihat terapi primer (REC 6)

T1-2, N0e

Reseksi
transabdominal f

Eksisi trans anal,
jika cocok f
(kategori 2B utk
T2)

T1, NX;
Margin
negative

T1-T2, NX;
Gambaran
resiko
tinggi

T2, NX;
Margin
negative

pT1-2,
N0, MO

pT3, N0,
M0 atau
pT1-3,
N1-2

Observasi

Reseksi
trans-
abdominal

Reseksi
trans-
abdominal f
atau
5-FU/RT

Observasi

5-FU +leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau
capecitabine j (kategori 2B), kmdn dilanjutkan
5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
(kategori 2B), atau capecitabine/RT k(kategori 2B),
kmdn 5-FU +leukovorin atau FOLFOKj

(kategori 2B)

atau capeciptabine j(kategori 2B)

pT1-2
N0, M0

pT3, N0, M0
Atau
pT1-3, N1-2

Observasi

Pertimbangkan Kemoterapi sistemik

STADIUM
KLINIS

TERAPI PRIMER

atau

5-FU +leukovorin atau FOLFOKj (kategori
2B) atau capecitabine j (kategori 2B), kmdn
dilanjutkan
5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
(kategori 2B), atau capecitabine/RT k
(kategori 2B), kmdn 5-FU +leukovorin atau
FOLFOKj

(kategori 2B) atau capeciptabine j

(kategori 2B)

S
u
rv
e
ila
n
s
lih
a
t R
E
C
7

TERAPI ADJUVAN

REC 3

T3, N0
Atau
Semua T, N1-2

Preoperative dilajutkan
5-FU/RT (pre)(kategori 1 utk
node penyakit positif) atau
bolus 5-FU + leucovorin/RT
atau capecitabine/RTk
(kategori 2B)

Reseksi
trans-abdominal

5-FU +leukovorin (kategori 1)
atau FOLFOKj,o (kategori 2B)
atau capecitabine (kategori 2B)

pT1-2, N0, M0

pT3, N0, M0lm
Atau pT1-3, N1-2

STADIUM
KLINIS

TERAPI ADJUVAN

TERAPI PRIMER

Reseksi
trans-abdominal

Observasi

Dipertimbangkan :
5-FU +leukovorin atau FOLFOK j,o
(kategori 2B) atau capecitabinej
(kategori 2B)
Kemudian dilanjutkan 5-FU/RT atau
bolus 5-FU + leukovorin/RT (kategori 2B)
atau capecitabine/RTk

(kategori 2B)
Kemudian 5-FU + leukovorin atau
FOLFOXj,o

(kategori 2B) atau

capecitabinej

(kategori 2B)

Pasien dgn
kontraindikasi thp
modalitas terapi
kombinasi

T4 dan/atau
Locally
unresectable

Dilanjutkan IV 5-FU/RT atau
bolus 5-FU + laeukovorin/RT
atau capecitabine/RT k
(kategori 2B)

Semua T

Reseksi,
bila
dimungkinkan

5-FU +leukovorin (kategori 1)
atau FOLFOKj,o (kategori 2B)
atau capecitabine (kategori 2B)

S
u
rv
a
ila
n
s
lih
a
t R
E
C
7

Semua T,
Semua N, M1
Metastasis
resectable
synchronous

Kemoterapi kombinasi (FOLFOX
+bevacizumab
Atau FOLFIRI +bevacizumab
atau CapeOx +bevacizumab)p

Reseksi metastasis
bertahap atau
bersamaanf
+ lesi rectal

Continous IV
5-FU/pelvic RT
atau bolus 5-FU +
leukovorin/pelvic RT
atau capecitabine/RTk
(kategori2B)

Reseksi metastasisf
bertahap atau
bersamaan dan lesi
rectal

Pertimbangkan pemberian IV
5-FU/pelvic RT atau bolus 5-FU
+ leukovorin/pelvic RT atau
Capecitabine/RTk(kategori 2B)

pT1-2, N0, M1

pT3-4, Semua N
atau Semua T, N1-2

5-FU +leukvorin x 6 mo atau
FOLFOX +bevacizumabpx 4-6 bln (kategori 2B)
atau
FOLFIRI +bevacizumabpx 4-6 bln (kategori 2B)
atau
CapeOx +bevacizumab (Kategori 2B)

5-FU +leukovorin atau FOLFOXj,o(kategori 2B)
atau capecitabinej(kategori 2B),
kmdn dilanjutkan 5-FU/RTq atau bolus 5-FU +
leukovorin/RTk,q(kategori 2B) kmdn
5-FU + leukovorin atau FOLFOX j,o (kategori 2B)
atau capecitabinej(kategori 2B)

Reseksi metastasis
bertahap atau
bersamaan
dan lesi rectal

STADIUM
KLINIS

TERAPI ADJUVAN
(penyakit metastasis yg dpt direseksi)

TERAPI PRIMER

Su
rve
ilan
s Lih
at R
e
c 7

5-FU +leukvorin x 6 mo atau
FOLFOX +bevacizumabpx 4-6 bln (kategori 2B)
atau
FOLFIRI +bevacizumabpx 4-6 bln (kategori 2B)
atau
CapeOx +bevacizumab (Kategori 2B)

atau

atau

Semua T, Semua N, M1
Metastasis unresectable
synchronous atau secara
medis tdk dpt dioperasi

Symptomatic

Asymptomatic

5-FU atau
Capecitabine/RTk (kategori 2B)
Atau
Mereseksi rektum yg terkena saja
Atau
Rekanalisasi laser
Atau
Diversi colostomi
Atau
Stenting
Atau
Kemoterapi saja

Lihat kemoterapi utk stadium lanjut
atau Penyakit metastasis (REC-E)

Nilai kembali respon untuk
menetapkan resektabilitas

STADIUM
KLINIS

TERAPI PRIMER

REC-6

Anamnesis dan pemeriksaan fisik
tiap 3-6 bln selama 2 thn
CEAs tiap 3-6 bln selama 2 thn,
selanjutnya tiap 6 bln selama 5 thn utk T2
atau lesi besar
CT scan dada/abdominal/pelvic setahun satu
kali selama 3 thn utk pasien dgn resiko
tinggi kambuh
Kolonoskopi dlm setahun kecuali jika
preoperasi tidak dilakukan kolonoskopi
sebelumnya pada lesi obtruksi, maka
kolonoskopi dilakukan tiap 3-6 bln

Jika abnormal, ulang dlm 1 thn

Jika adenoma yg lanjutv, ulang
dlm 3 thn, selanjutnya tiap
5 thnw
Pertimbangkan proktoskopi tiap 6 bln
selama 5 thn utk pasien dgn status post
LARx

PET scan tdk direkomendasikan secara rutin

Peningkatan nilai CEA atau
ditemukan kekambuhan

Lihat Workup dan
Treatment (REC-8)

SURVEILANS

REC 7

Kolonoskopi
CT scan
dada/abdomin
al/pelvic
Pertimbangkan
PET scan

Temuan
negative

Temuan
positive

Reevaluasi CT scan
dada/abdominal/pelvic
dlm 3 bln
Pertimbangkan PET scan

Lihat pengobatan
metastasis
metachronous
REC -9

Peningkatan
nilai CEA

Ditemukan
metastasis
metachronous
melalui CT scan,
MRI, dan/atau
biopsy

Kekambuhan
didaerah
pelvic/anasto
mosi

Semua
metastasis
lainya

Preopresai diberikan 5-FU
IV + RT, jika tdk diberikan
sebelumnya

Reseksi, jika
memungkinkan
+radiasil

Temuan
negative

temuan
positive

Lihat pengobatan
metastasis
metachronous
REC -9

KEKAMBUHAN

WORKUP

TREATMENT

Lihat pengobatan
metastasis
metachronous
REC -9

REC-8

unresectable

Mendapat adjuvan
lebih 12 bln
Mendapat 5-FU/LV
atau capetabine
Belum pernah
mendapat
kemoterapi
sebelumnya

Mendapat
adjuvan FOLFOK
dalam 12 bln
sebelumnya

Regimen
kemoterapi
aktif
(lihat REC-E)

FOLFIRI +
bevacizumab

Ditemukan
metastasis
metachronous
dgn CT, MRI
dan/atau biopsi

Resectable

Lihat Terapi Primer
REC-10

Unresectable

Reseksi + terapi
infus arteri
hepaticy (kategori
2B)
Hanya metastasis
hati saja

Konversi
menjadi
resectable

Resectable

Regimen
kemoterapi
aktif
(lihat REC-E)

Regimen
kemoterapi
aktif
(lihat REC-E)

Regimen
kemoterapi
aktif
(lihat REC-E)

atau

REC-9

Belum pernah kemoterapi
Pernah kemoterapi > 12 bln

Pernah diberikan FOLFOX
dalam waktu 12 bln
sebelumnya

Pernah kemoterapi dalam
waktu 12 bln sebelumnya

Kemoterapi
regimen aktif
(lihat REC-E)

Reseksi

FOLFIRI +
bevacizumab

Konversi menjadi
resektable

unresectable

Resectable

Reseksi + terapi infus arteri
hepaticy(kategori 2B)
Hanya metastasis hati

Unresectable

metastasis
metachronous
Yang
resectable

Pernah diberikan FOLFOX
>12 bln
Pernah diberikan 5-FU/LV
atau capecitabine
Belum pernah dikemoterapi

PET
Scan

atau

Kemoterapi neoadjuvan
(lihat REC-E)

atau

Reseksi

Reseksi + terapi infus arteri
hepaticy(kategori 2B)
Hanya metastasis hati

Kemoterapi
regimen aktifz
(lihat REC-E)

Kemoterapi
regimen aktifz
(lihat REC-E)

Kemoterapi
regimen aktifz
(lihat REC-E)

Kemoterapi
regimen aktifz
(lihat REC-E)

Kemoterapi
regimen aktifz
(lihat REC-E)

atau

TERAPI PRIMER

REC-10

Prinsip penilaian jaringan patologi

Polip ganas yang diambil dengan endoskopi

Polip maligna adalah polip dgn kanker yang menyebuk
sampai muskularis mukosa dan kedalam submuksa
(pT1).

Gambaran histologi yang baik adalah grade satu atau
dua, tidak ada invasi angiolimfatik dan batas reseksi
negative. Batas sayatan dikatakan positif apabila

Tumor kurang dari 1mm dari batas sayatan

Tumor kurang dari 2 mm dari tepi sayatan

Sel tumor masih ada pada batas sayatan

Kanker rektum yang cocok untuk reseksi

Konfirmasi histologi positif ganas

PRINSIP PEMBEDAHAN

Exsisi Transanal
1. Criteria

– Kurang dari 30% lingkaran usus
– Ukurannya kurang dari 3 mm
– Batas bebas (>3mm)
– Mobile
– Dalam jarak 8 cm dari anal verge
– T1 atau T2
– Tidak ada limfovascular invasion
– Berdifrensiasi baik sampai sedang
– Tidak ada limfadenopati

• Prinsip managemen

– Pengangkatan tumor dengan batasan yang
adekuat
– Eksisi mesorektal total
– Operasi harus dilakukan 5-10 minggu dari full
dose 5 ½ minggu setelah neoadjuvan
kemoradiasi

TABEL KUNJUNGAN BARU PASIEN KANKER KOLOREKTAL

TAHUN

2008

2009

2010

LOKASI

Caecum

2

6

5

Apendiks

1

-

1

Colon Ascending

2

7

2

Fleksura hepetika

-

1

1

Colon Transversum

1

-

-

Fleksura Lienalis

-

-

-

Colon Descending

3

3

4

Sigmoid

18

14

16

Colon Unspesified

56

49

28

Rectalsigmoid junction

6

4

7

Rektum

63

83

68

Jumlah

152

167

132

Tabel Jenis tindakan operasi yang dilakukan pada kanker kolorektal

TAHUN

2008

2009

2010

JENIS OPERASI

Hemikolektomi kanan

11

14

13

Hemikolektomi kiri

6

4

2

Sigmoidektomi

6

1

14

Reseksi Anterior

7

8

4

L.A.R

13

14

14

A.P.R/TME

8

6

6

Kolostomi

14

15

12

Total kolektomi

1

Lain-lain

7

5

8

Jumlah

72

68

73

KESIMPULAN

Penanganan kanker kolorektal di
RumahSakit Kanker Dharmais dilaksanakan
berdasarkan Panduan Penatalaksanaan
Kanker Kolon Dan Kanker Rektum yang
ditetapkan pada tanggal 22 April 2008.
Akan dilakukan evaluasi secara berkala dan
perbaikan sesuai dengan kemajuan ilmu dan
teknologi yang ada.

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Kanker
anal kanal

Biopsi
:
KSS

Digital rectal
examination (DRE)
PemeriksaanKGB
ingunial
Biopsi/FNA jika
kelenjardicurigai
Roaentgen
dada/CT scan
Anuskopi
CT/MRI
pelvis/abdomen
Pertimbangkan
pemeriksaanHIV
danCD4 bilaada
indikasi
Pemeriksaan
ginekologiuntuk
wanita, termasuk
skrininguntuk
kankerserviks

GAMBARAN KLINIS

WORKUP

T1-2,
N0

Mitomycin/5-
FU+RT
(45-59Gy)

T3-T4
Atau
Any T,
N+

Mitomycin/5-
FU+RT
(55-59Gy)

5-
FU/Cisplatin

5-
FU/Cisplati
n
+RT
(55-59Gy)

STAGING
KLINIS

Lihat terapi follow up
dan surveilans (hal 4)

Lihat terapi follow up
dan surveilans (hal 4)

Lihat terapi
follow up
dan
surveilans (hal 4)

atau

TERAPI PRIMER

Lesi
Anal
Margin

Digital rectal
examination
(DRE)
Pemeriksaan
KGB ingunial
Biopsi/FNA
jikakelenjar
dicurigai
Roaentgen
dada/CT
scan
Anuskopi
CT/MRI
pelvis/abdo
men
Pertimbangk
an
pemeriksaan
HIV danCD4
bilaada
indikasi
Pemeriksaan
ginekologi
untuk
wanita,
termasuk
skrining
untuk
kanker
serviks

T1,N0
berdiferensi
asibaik

Eksisi
lokal

Margin
adekuat

Observasi

Margin tidak
adekuat

Reeksisi(terpilih)
Atau
PertimbangkanRT
lokal+
5-FU based KT

T2-T4, N0
Atausetiap
T, N+

Mitomycin
/5-FU+RT
(55-59Gy)

5-
FU/Cisplatin

5-
FU/Cisplatin+RT
(55-59Gy)

Lihat terapi follow up
dan surveilans (hal 4)

Lihat terapi follow up
dan surveilans (hal 4)

GAMBARAN
KLINIS

WORKUP

STAGING KLINIS

TERAPI PRIMER

Evaluasidalam
8-12 minggu
dengan
pemeriksaan
+DRE.
Biopsy hanya
jikaterdapat
buktiklinis
penyakit
persisten
setelah
peeriksaan
serial

Biopsy
proven
penyakit
persisten

Penyaki
t
progresi
f

Biopsy
membuktika
n

Restag
e

APR

Abdominoper
ineal
resection
(APR)

5-
FU/Cisplatin

Setiap3-6 blnselama
5 thn
PalpasiKGB inguinal
CT scan

Reevaluas
idalam4
minggu

Pemeriksaanserial
Tidakterdapat
regrresi
Progresi

Terdapatregresipada
pemeriksaanserial

Remisis
sempurna

Setiap3-6
blnselama5
thn
DRE
Anuskopi
PalpasiKGB
nguinal
T3-T4-atau
KGB inguinal
+
pertimbangk
anCT
thoraks/
pelvis setiap
1

Rekurensi
lokal

Rekurensi
KGB
inguinal

Metastasis
jauh

Lanjutkan
observasidan
reevaluasi
dalam3 bln

APR+groindiseksijika
KGB inguinal (+)

DiseksiKGB inguinal
PertimbangkanRT, jikabelum
dilakukanRT sebelumnya, +

kemo

Cisplatin-based KT atau
Clinical trial

TERAPI FOLLOW UP

SURVEILANS

REKURENS / METASTASIS

atau

PENDAHULUAN

Kanker anus menurut letaknya terbagi atas
2 yaitu :
Kanker anal kanan (terletak di sebelah
proksimal dari anal verge). Enam puluh
tujuh persen lebih sering pada wanita.
Kanker anal margin (terletak distal dari anal
verge). Lebih sering pada laki-laki terutama
pada homo seksual.PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Karsinoma anal berhubungan dengan infeksi
Human Papiloma Virus/HPV (anal-genital
warts), riwayat anal intercourse, riwayat
penyakit menular seksual, riwayat kanker
serviks/vulva/vagina, imunosupresi setelah
transplantasi organ padat/infeksi HIV.NCCN

HISTOPATOLOGI

Terdiri atas :
• Karsinoma sel skuamosa berkeratin
• Sel transisional tidak berkeratin/karsinoma
kloagenik

PROSEDUR DIAGNOSTIK

AnamnesisdanPemeriksaanfisik

Gejala klinis : NCCN,PL

• Rectal bleeding
• Nyeri atau sensasi penuh rectum
Gejala ini hampir sama dengan tanda-tanda
penyakit jinak pada anus yang sering
bersama-sama dengan kanker anus (50%).

PL

Pemeriksaan Fisik : NCCN
• Digital Rectal Examination (DRE)
• Anoscopic visual examination dengan
biopsi daerah yang dicurigai
• Palpasi KGB inguinal

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan radiologis

Rontgen dada menilai metastasis toraksNCCN,PL
CT scan Andomen atau pelvis penting
untuk menilai penyebaran lokal dan jauh NCCN,PL
MRI pelvis NCCN

Biopsi KGB inguinal yang teraba harus
dibiopsi. PL
Proktosigmoidoskopi penting untuk menilai
penjalaran ke proksimal. PL
Pemeriksaan ginekologi termasuk skrining
kanker serviks (pada pasien wanita). NCCN
Pemeriksaan HIV dianjurkan bila terdapat
indikasi. NCCN

STAGING

AmericanJointCommitteeonCancer
(AJCC)TNMClassificationofAnalCancer
TumorPrimer(T)

Tx Tumor Primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
TisKarsinoma in situ
T1 Ukuran tumor 2 cm atau kurang pada
dimensi terbesar
T2 Ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak
lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

T3Ukuran tumor lebih dari 5 cm pada
dimensi terbesar
T4Tumor ukuran berapa saja yang
menginvasi organ sekitar seperti vagina,
uretra, kandung kemih

KGBregional(N)

NxKGB regional tidak dapat dinilai
N0Tidak terdapat metastasis ke KGB

regional

N1Terdapat metastasis ke KGB perirektal
N2Metastasis ke KGB iliaka intema
unilateral atau KGB inguinal unilateral
N3Metastasis ke KGB perirektal atau
inguinal dan/atau KGB inguinal

MetastasisJauh(M)

MxMetastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

T3

N0

M0

Stadium IIIA T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

Stadium IIIB T4

N1

M0

Semua T N2

M0

Semua T N3

M0
Stadium IV Semua T Semua N M1

Klasifikasihistologi(G)

GxGrade tidak dapat dinilai
G1Berdiferensiasi baik
G2Berdiferensiasi sedang
G3Berdiferensiasi buruk
G4Tidak berdiferensiasi

PENATALAKSANAAN

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->