CABANG : Nomor Rekening : …………………

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING


Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya:
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………
Nama alias : …………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : L / P (Lingkari salah satunya)
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………………………………
Tanda pengenal : KTP / SIM / PASPOR (Lingkari salah satu)
Nomor tanda pengenal : .......................................... masa berlaku : ..........................
Agama : Islam / Kristen / Protestan / Hindu / Budha / Konghucu /
lainnya : ................ (Lingkari salah satu)
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Status : Belum menikah / Sudah menikah (Lingkari salah satu)
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / S-1 / S-2 / S-3 (Lingkari salah satu)
Status gelar : ............................................................... (Misal : SH, SE, dll)
Penghasilan pe bulan : …………………………………………………………………………………………
Sumber dana : gaji / usaha / lainnya: ...........................
Nama ibu kandung : …………………………………………………………………………………………
Jenis rekening :
( ) Giro Wadhiah Yadh-Dhomanah* ( ) Tabungan Mudharabah**
Keterangan Akad:
* Wadhiah Yadh-Dhomanah : hanya menitipkan dana dan bank dibolehkan untuk
mengelola dana dan akan mendapatkan bonus tergantung kebijakan bank.
** Mudharabah : menempatkan dana untuk diinvestasikan pihak bank dan mendapakan
bagi hasil 35 : 65 dimana 35 % untuk nasabah dan 65 % untuk pihak bank.

Bersama ini saya menyatakan bahwa :

1. semua data isian di atas adalah benar,
2. menyetujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat umum yang berlaku pada
pembukaan rekening di Airlangga Islamic Bank Surabaya.
 3. dana yang saya setorkan dan pergunakan tidak berasal dari / untuk tujuan money
loundering atau pencucian uang.

Tanda tangan Tanda tangan

Petugas penerima : Pemohon :

DIISI OLEH BANK

Dengan ini Airlangga Islamic Bank menyetujui / menolak permohonan pembukaan rekening
nasabah tersebut di atas berupa rekening : Giro Wadhiah Yadh-Dhomanah / Tabungan
Mudharabah ,
dengan rekening nomor : .....................................

................................ , ..................

… Pejabat : .......................................