BORANG PENYERTAAN “YOUNG MUSLIM MOTIVATION &

ADVENTURE CAMP” NOVEMBER & DISEMBER 2010 ANJURAN

PUPAQSI DI KEM ROCK ECO RESORT, JALAN SG.TUA-HULU
YAM, SELANGOR.
NAMA ANAK: _________________________________________________________________________

UMUR:_______________No K/P:______________________________ JANTINA: L/P

NAMA SEKOLAH:______________________________________________________________________

NAMA PENJAGA/IBU/BAPA:______________________________________________________________

ALAMAT RUMAH:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

NO TEL. H/P:_____________________________No Tel (R): ____________________________________

NO TEL (P)________________________EMEL:______________________________________________

PEKERJAAN IBU/BAPA :_________________________________________________________________

NYATAKAN MASALAH KESIHATAN, JIKA ADA :______________________________________________

NAMA SEKOLAH ANAK:_________________________________________________________________

BORANG PERSETUJUAN & PENGAKUAN

Dengan ini saya _______________________________________________________________________

No K/P________________________________________ bersetuju menghantar anak saya

________________________________________________________ untuk menyertai “Young Muslim

Motivation & Adventure Camp” bertempat di Rock Eco Resort, Jalan Sg.Tua, Hulu Yam pada

tarikh____________________________.

Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan atau dakwaan sekiranya berlaku sebarang perkara

yang tidak diingini terhadap anak saya sepanjang program ini. Penyertaan anak saya ke program ini

adalah dengan kerelaan saya sendiri. Sekian.

Tarikh:________________________ Tanda tangan:____________________________

MAYBANK AKAUN:
PUSAT PENGAJIAN AL QURAN SISTEM INDIVIDU