Anda di halaman 1dari 18

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 131 206 320 / 19600702 198406 2 001


2.Nama Lengkap : SITI ASIYAH,A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Kandangan Tgl : 02 bln : 07 Thn : 1960
5.Jenis Kelamin : Perempuan
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10.Golongan Darah :O
11.Alamat Tempat Tinggal : Harapan Masa
RT 04 RW : 02 Tlp( 0517) 2034321 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Ds.Harapan Masa Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : D.371439 Nomor Askes 00001242790686
13.Nomor Kartu Taspen : 132 293 551 Nomor KARSU 031060 FF
14.Nomor NPWP : 78.350.904.5-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 4171 / 2009 / 02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujan BAKN : 813.2.16-027-SAT/Peg Tgl : 17 Bln : 05 Thn : 1984


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2 .16.027– SAT/Peg Tgl : 17 Bln : 05 Thn : 1984
4.T.M.T CPNS : 01 Juni 1984
5.Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/2635/3/1985 Tgl : 30 Bln : 08 Thn : 1985
3.T.M.T PNS : 01 September 1985
4.Pangkat / Gol. Ruang : II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2.Nota Persetujuan BAKN : IG-680.3000712 Tgl : 14 Bln : 09 Thn : 2006
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 469,598
4.Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kal-Sel
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4118-1513 / BKD Tgl : 02 Bln : 04 Thn : 2006
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 555- 1 / Peg Tgl : 28 Bln : 05 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Juni 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 20 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.490.700,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 469.598

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : D2 Jurusan : Guru SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
CAPEG 01 Juni 1984 8.13.2.16-027-SAT/Peg 17-05-1984 Gubernur Kalimantan Selatan
II/A 01-September 1985 DPK-IV-2/2635/3/1985 30-08-1985 Gubernur Kalimantan Selatan
II/B 01-Oktober 1987 00142/KEP/F.54/87/50 08-08-1988 BAKN
II/C 01 Oktober 1991 13-16/01514/KEP/X/1991 02-09-1991 BAKN
II/D 01 Oktober 1994 13-16/22280/KEP/X/1994 02-031996 BAKN
III/A 01 April 1997 13-16/00114/KEP/IV/1997/I 13-05-1997 BAKN

III/B 01 Oktober 1999 54-63.05/00038/KEP/13 27-12-2000 BAKN

III/C 01 Oktober 2001 823.3/22-SI/BKD 29-03-2001 BAKN

III/D 01 Oktober 2003 8233/003-SI/BKD 03-10-2003 Bupati Tapin

IV/A 01 Oktober 2006 823.4/18-SI-3/BKD 20-09-2006 Gubernur Kal-Sel

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 01- -1984 Salman,SPd Tapin
Guru KKG Anggota 01- -1984 Suparmiati, S.Pd Tap-Sel
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01- -1984 H.Limanssuri Tap-Sel

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 92 93
pristasi 90 90
Tanggung jawab 90 90
Ketaatan 90 90
Kejujuran 90 90
Kerjasama 87 88
Prakarsa 86 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 625 628
NILAI RATA - RATA 89,28 89,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SD - SDN Generasi Baru Binuang Asmuni 06027 20-12-1973
SLTP - SM.EP.N Rantau Peransi 000032 11-12-1976
SLTA IPA SMA.N Rantau Drs.Baseri Nawari XVIII.CH065219 26-04-1980
KPG/PAKET C Guru SD KPG PAKET C Banjar Baru Soeratman 15.10CC.KG.0006861 29-01-1980
D2 Pendidikan UT Rantau Frof. Dr.M.Awi 026271612001103319 08-05-2001
Guru Suparman.M.Sc.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Ayah : H. USMAN ( Almarhum)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :


3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
1 Nama Ibu : RAHIMAH
2. Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 17 Bln : 03 Thn : 1943
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat Tempat Tinggal : Tapin
RT : 04 RW : 02 Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Harapan Masa
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

ZAINAL SURYANI Amuntai ,02-04 1955 SLTA 08-06-1980 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
YUNIDA Perguruan
Rantau,08-06-1981 Perempuan Anak Kandung Tidak PNS
ASTRINA Tinggi
FITRI ROLYANI Rantau,23-07-1982 Perempuan Anak Kandung Tidak - PNS

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19670727 198608 2 003


2.Nama Lengkap : RUSDIANA
3.Gelar Keserjanaan : S.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 27 bln : 07 Thn : 1967
5.Jenis Kelamin : Wanita
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10.Golongan Darah :B
11.Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT 01 RW : 01 Tlp 087816161179 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : E 615251 Nomor Askes 00001242770773
13.Nomor Kartu Taspen : 131 524 636 Nomor KARSU
14.Nomor NPWP : 78.350.900.3-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 61 / 2004 / 02 / Pem
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 8-13-16-06.SAT/PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 1986


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kepala Daerah TK I KAL-SEL
3.Surat Keputusan CPNS : 813-16-06-SAT/PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 1986
4.T.M.T CPNS : 01 Agustus 1986
5.Pangkat / Gol. Ruang : II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK I KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : 821.16 / 100-SAT / PEG Tgl : 08 Bln : Januari Thn : 1998
3.T.M.T PNS : 01 Pebruari 1988
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-680 3000 736 Tgl : 14 Bln : 09 Thn : 2006
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 420,189
4.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4 / 18 – SI.3 - BKD Tgl : 20 Bln : 09 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2006
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 659- 1 / PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 2007
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Agustus 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 18 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.431.000,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 420,189

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : Strata 1 ( S 1 ) Jurusan : PGSD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PAN SURAT KEPUTUSAN


GKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN
Pengatur Muda / II / a 1 Agustus 1986 813-16 / 06 – SAT. PEG 10 Juli 1986 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk 1 / II / B 1 Oktober 1989 000 74/Kep/F05/89/SD 18 Agustus 1989 BAKN
Pengatur / II /C 1 Oktober 1993 13-16/01 779/Kep/X/93 27 Oktober 1993 BAKN
Pengatur TK I /II/D 1 Oktober 1996 13-16/000 11/KEP/X/96 15 Oktober 1996 BAKN
Penata Muda / III / A 1 Oktober 1998 V.13/-02/00020/KEP/X/98/ 23 Oktober 1998 BAKN
Penata Muda TK I / III / B 1 Oktober 2000 VII/.13.01/000005/KEP/X/2000/T 23 Agustus 2000 BAKN

Penata III/C 1 Oktober 2002 823.3/003.SI/BKD 14 Nopember 2002 Bupati Tapin

Penata TK I /III/D 1 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 7 Oktober 2004 Bupati Tapin

Pembina IV/A 1 Oktober 2006 823.4/18.SI.3BKD 20 September 2006 GUBERNUR Kal-Sel

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru KKG Anggota 01-03-2001 Supamiati,SPd Tambarangan
Kemasyarakatan PGRI Anggota 01-03-2001 Salman, S.Pd Tapin
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01-04-2009 H.Limanssuri Tambarangan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 93 93
pristasi 85 86
Tanggung jawab 85 85
Ketaatan 87 88
Kejujuran 87 87
Kerjasama 85 85
Prakarsa 82 83
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 604 607
NILAI RATA - RATA 86,29 86,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif
Jawa Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - Pantai Cabe Abdil Gani XVII Aa No 010498 31-05-1980
SMPN - Tambarangan Ilmy Isy 15Obob0340327 21-05-1983
SMA Guru SD SPG Negeri Rantau M.A. Khair , BA 15OC Oj 002 9936 26-04-1986
D2 Guru SD UNIVERSITAS TERBUKA Rantau Frof. Dr.Ir.Bambang 0224657/12000132667 25-07-2000
Sutjiatmo.Dipl.Ing
S1 Guru SD UNIVERSITAS TERBUKA Rantau Frof.Ir.Tian Cc077950/12010 9-02-2010
Belawati.M.E.D.Phd. 101065

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : GAIS ( Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : NURSIHAN


2. Tempat / Tgl. Lahir : 70 Tahun Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan : Tani
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sawang
RT : 01 RW : 01 Telp : Kode Pos :71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

MARSUDI Kulon Progo,17-11-1959 SMP 06 April 1997 TNI-AD

Z.2. DATA ANAK


STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
Pelaihari,17-12-
WIDI HARTONO Laki-Laki Tiri Tidak SMK TNI-AD
1986
RICKY ADI Tapin,09-05-1987 Laki-Laki Kandung Tidak SMA PNS
PAUZI
RICKA SUSANTI Tapin,17-06-1989 Perempuan Kandung Dapat SMA Mahasiswa
LUTVINA Tapin,22-12-2003 Perempuan Kandung Dapat SD Pelajar
KARTIKA

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19650705 199211 2 001


2.Nama Lengkap : MARIANI ULFAH,A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : .A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Raya Tgl : 05 bln : 07 Thn : 1965
5.Jenis Kelamin : wanita
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10Golongan Darah :0
11Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jend Sudirman
RT X RW : Tlp 081251390421 Kode Pos 71111
Desa/Kelurahan : Rantau Kiwa Kecamatan : Tapin Utara
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : M 154158 Nomor Askes 0000124271278
13.Nomor Kartu Taspen : 131987361 Nomor KARSU 039941 C
14.Nomor NPWP : 78.350.902.9-733.000 Nomor Penduduk 63.05.04 / 1004 / 2494 / 2010

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujan BAKN : 11-2100569913 Tgl : 29 Bln : 10 Thn : 1992


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2 -16-11– SI.T / PEG Tgl : 29 Bln : 10 Thn : 1992
4.T.M.T CPNS : 01 Nopember 1992
5.Pangkat / Gol. Ruang : II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH TK I Kal-Sel


2.Surat Keputusan PNS : 821.12 /238 Tgl : 09 Bln : 04 Thn : 1994
3.T.M.T PNS : 01 Mei 1994
4.Pangkat / Gol. Ruang : II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-26305000093 Tgl : 16 Bln : 3 Thn : 2009
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 367,784
4.Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5.Surat Keputusan Pangkat : III /D Tgl : 24 Bln : 03 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 April 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I / III/D
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.3/ 741- 1 / PEG Tgl : 01 Bln : 10 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Nopember 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 12 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.168.700,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 367,784

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : D2 Jurusan : Guru SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II / A Capeg 1 Nopember 1992 813.2-16-II-SAT/ PEG 29 Oktober 1992 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda / II/A PNS 11 Oktober 1993 821.12/238-16-SAT/PEG 09 April 1994 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda TK I / II /B 07 April 1996 13-16/00020/KEP/IV/1996/T 23 April 1996 BAKN
Pengatur / II / C 1 April 1998 V.13-02/00064/KEP/IV/1998/T 12 Juni 1998 BAKN
Peengatur TK I / II/D 1 April 2000 V.13-02.05/019/KEP/IV/2000/T 23 Mei 2000 BAKN
Penata Muda / III / A 1 Oktober 2002 823.3 / 003 – SI / BKD 14 Nopember 2002 Bupati Tapin

Penata Muda TK I / III/B 1 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 07 Oktober 2004 Bupati Tapin

Penata / III/C 1 O ktober 2006 823.3/III.SI/BKD 29 September 2006 Bupati Tapin

Penata TK I / III/D 01 April 2009 823.3/014-SI/BKD 24 Maret 2009 Bupati Tapin

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 11-10-1993 Salman,SPd Tapin
Guru KKG Anggota 11-11-1993 Suparmiati, Tap-Sel
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 15-12-1993 H.Leman Suri Tap-Sel

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 94 92
pristasi 89 88
Tanggung jawab 89 88
Ketaatan 90 89
Kejujuran 90 89
Kerjasama 89 87
Prakarsa 89 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 630 620
NILAI RATA - RATA 90 88,57

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH/ PTS / TEMPAT NAMA KEPSEK/ STTB


PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - SDN Sei Raya Saberan Aa 009913 5-05-1979
SSLTP - SMP Sei Rara Muhammad Syarkani 15 OB ob 0376074 15-5-1984
0327
SLTA Guru SD SPG Kandangan Mohammad Hasan 15 OC OJ 0034 602 02-06-1987
D2 Guru kelas DIPLOMA Kandangan Prof.Dr.M.Azwi 0307488/12002115125 30-04-2002
SD Suparman,M.Sc.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : TURI MAT ALI (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : HAMDIAH (Almarhum)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sawang
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

HADARANIY Gambut,15-8-1958 SMA 8-02-1988 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
M.HENDRY
Rantau,6-6-1990 Laki-Laki Anak Kandung - AKPER -
GUNAWAN