Anda di halaman 1dari 53

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19510703 197511 1 002

2. Nama Lengkap : RUSLIANSYAH SYUKUR,A.Ma.Pd

3. Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd

4. Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 03 bln : 07 Thn : 1951

5. Jenis Kelamin : Pria

6. Agama : Islam

7. Status Kepegawaian : PNS

8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO

9. Status Perkawinan : Kawin

10. Golongan Darah :B

11. Alamat Tempat Tinggal : Bungur Baru


RT 03 RW : 01 Tlp Kode Pos 71153
Desa/Kelurahan : Desa Bungur Baru Kecamatan : Bungur
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12. Nomor Karpeg : B.030115 Nomor Askes 0000124277332

13. Nomor Kartu Taspen : 1305005485 Nomor KARIS 190565 - A

14. Nomor NPWP : 78.350.897.133.000 Nomor Penduduk 474.4 / 1565 / 2004 / 02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN :11-34072697 Tgl : 18 Bln : 10 Thn : 2001


2. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3. Surat Keputusan CPNS : IV-3-5.2-175-P Tgl : 18 Bln : 10 Thn : 1975

4. T.M.T CPNS : 01 Nopember 1975

5. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS DPK DAERAH TK I

2. Surat Keputusan PNS : P.160/3/1977 Tgl : 12 Bln : 03 Thn : 1977

3. T.M.T PNS : 01 Nopember 1975

4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II / A


5. Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : VIII.13.01/00060/KEP/X/2000/T Tgl : 01 Bln : 11 Thn : 2000
3. Angka Kredit ( Fungsional ) : 410,930

4. Pejabat Yang Menetapkan : Badan Kepegawaian Negara

5. Surat Keputusan Pangkat : 3209 / I.15.CL/KP/2000 Tgl : 31 Bln : 07 Thn : 2000

6. T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2000


7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A

8. Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 1104- 1 / PEG Tgl : 04 Bln : 11 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Desember 2008 Masa Kerja Ruang Gaji 30 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.409.000,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 410,930

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : D II ( Dua ) Jurusan : Guru SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional :
6 Nama Diklat Teknis :

7. Nama Penataran : IPA,Propisi Guru,Perpustakaan.


8. Nama Seminar :
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1. Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2. Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3. Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4. Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


Surat Keputusan Jabatan : 821.29/06.Bang.1/BKD Tgl : 12 Bln : 10 Thn : 2004
Jenis Jabatan : Fungsional
Eselon :-
Nama Jabatan :Kepala Sekolah
SK Pelantikan : Ada Tgl : 12 Bln : 10 Thn : 2004
T.M.T Jabatan : 12 Oktober 2004
Sumpah Jabatan : Sudah

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PA SURAT KEPUTUSAN
NGKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda II/A 01-11-1975 V.3-5.2.175-P 18-10-1975 Gubernur KDH TK I Kal-Sel
Pengatur Muda II/A 01-01-1977 P.547/2/1/1980 12-03-1977 Kepala DINAS P &K.TK 1 Kal-Sel
Pengatur Muda Tk 1/II/B 01-04-1980 P.547/2/1/1980 01-05-1980 Gubernur KDH TK I Kal-Sel
Pengatur II/C 01-04-1984 PDK-15-I-1997/2/1984 19-03-1984 Gubernur KDH TK I Kal-Sel
Pengatur TK 1 II/D 01-04-1988 00053/KEP/F54/88/SD 11-03-1988 BAKN Jakarta
Penata Muda III/A 01-04-1992 13-16/01443/Kep/VI 1955 03-02-1992 BAKN Jakarta

Penata Muda TK 1 III/B 01-04-1992 13-16/00-142/10P/N94 21-09-1994 BAKN Jakarta

Penata III/C 01-10-1996 13-16/00023/Kep/XI 1996 20-10-1996 BAKN Jakarta

Penata TK 1 III/D 01-10-1998 V-13-02/00038/Kep/X/1998 29-10-1998 BAKN Jakarta

Pembina IV/A 01-10-2000 VIII-13.01/00060 01-11-2000 BAKN Banjarmasin


Kep/X/2000/T

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG

JABATAN JABATAN MENETAPKAN


SDN.Tambarangan Fungsional - Guru SDN 1-11-1975 V-3-5.2-175.P 18-10-1975 Gubrernur KDH TK I
Kal-Sel
SDN Kembang Habang 2 fungsional - Kepala Sekolah 27-02-1997 821-29/01-ST-/Peg 02-01-1997 Bupati KDH Tingkat I
Kal-Sel
SDN Rumintin 1 fungsional - Kepala Sekolah 12-10-2004 821-29/60-BANG/I BKN 12-10-2004 Bupati KDH Tingkat I
Kal-Sel

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA PAIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI
ORGANISASI JABATAN
Guru PGRI Anggota 01-11-1975 Salman ,SPd Tambarangan
Guru K3.S Anggota 27-02-1997 HjRahmah, S.Pd Tapin
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 12-10-2004 H. Limansuri Tambarangan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN
SATYA LANCANA 003/TK/Thn 2005 11-01-2005 2005 Presiden RI

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 92 92
pristasi 91 91
Tanggung jawab 91 91
Ketaatan 91 91
Kejujuran 90 90
Kerjasama 88 88
Prakarsa 87 88
Kepemimpinan 90 90
NILAI TOTAL 720 721
NILAI RATA - RATA 90 90,125

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif Bahasa Inggris Pasif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SRN - SDN Tambarangan 1 Buseri 0152 01-01-1966
SLTP - SPG.C 1 Rantau Nuesewan 2412/SP 08-12-1971
SLTA Guru SD KPG.N Rantau M.Japar.BA 007195 30-11-1973
D2 Guru Kelas Diploma Banjarmasin Prof.Dr.M.Atwi 0262709/120011003312 08-05-2000
Suparman.M.Sc.
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
KEP.KANWIL DEP
IPA BPKB II 13-01-1996 22-01-1996 90 27/715/C/96 22-01-96
DIK BUD
SLTP TERBUKA Banjarmasin KEP.KANWIL DEP I 25-10-1997 29-10-1997 50 101.a./115g/ 29-10-1997
DIK BUT MN/97
PROfISI GURU BPKB KEP.Kantor I 03-11-1998 11-11-1998 100 233/115.12/ 11-11-1998
ADMINISTRASI KP/1998

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SEMINAR Tambarangan PD II PGRI Kab.Tapin 1 05-11-1998 05-11-1998 058/SK/PD 05-11-1998
PENDIDIKAN 11/TPN/98

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Ayah : SYUKUR ( Almarhum )

2. Tempat / Tgl. Lahir : Timbaan Tgl : 04 Bln : 04 Thn : 1926


3. Pekerjaan : Petani
4. Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT : I RW : I Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

1 Nama Ibu : MAIMUNAH ( Almarhum)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Sawang Tgl : 07 Bln : 09 Thn : 1931
3. Pekerjaan : Tani
4. Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT : III RW : II Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA ISTRI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

MAHLIANA Rantau,12-12-1956 SLTA 31-10-1975 Ibu Rumah Tangga

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
Herlifani Tapin,29-4-1977 Laki -Laki Anak Kandung Tidak SLTA Swasta
Rahmad Riadi Tapin,8-01-1979 Laki - Laki Anak Kandung Tidak SLTA Swasta
Fikriyanto Tapin,18-10-1981 Laki-Laki Anak Kandung Tidak SLTA Swasta
Riska Milani Tapin,04-12-1985 Perempuan Anak Kandung Tidak S.1 Swasta

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19620909 198202 2 003


2.Nama Lengkap : MISBAH.A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 09 bln : 09 Thn : 1962
5.Jenis Kelamin : Perempuan
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Janda
10.Golongan Darah : AB
11.Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT 01 RW : 01 Tlp 085248452717 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : C 0925809 Nomor Askes 0000124272101
13.Nomor Kartu Taspen : 131 050 574 Nomor KARSU 031214 H
14.Nomor NPWP : 78.350.898.9-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 299 / 2004 / 02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 11-34609671(013-P-02-PEG) Tgl : 25 Bln : 01 Thn : 1982


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 013-P-02-02-PEG Tgl : 25 Bln : 01 Thn : 1982
4.T.M.T CPNS : 01 Februari 1982
5.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK I KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : 821.1.16-65 SAT/PEG Tgl : 30 Bln : 12 Thn : 1983
3.T.M.T PNS : 01 Januari 1984
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah(17 – 09-1984)

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG.6803000568 Tgl : 22 Bln : 09 Thn : 2004
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 447.247
4.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4/19-31.-BKD Tgl : 3 Bln : 09 Thn : 2004
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2004
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 927- 1 / PEG Tgl : 13 Bln : 11 Thn : 2006
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Februari 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 22 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.195.200,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 447,247

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : DIPLOMA II ( Dua ) Jurusan : Guru Kelas SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran : Kesenian,IPS,PMP
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PAN SURAT KEPUTUSAN
GKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
CAPEG 01 Februari 1982 013-P-02-02-PEG 25 Januari 1982 Gubernur Kalimantan Selatan
II/A 01 Januari 1984 DPK-IV-2/4872/3/1983 31-Desember 1983 Gubernur Kalimantan Selatan
II/B 01 April 1985 00239/KEP/654/85 11 Maret 1985 BAKN
II/C 01 April 1989 00144/KEP/654/89/SD 11 Maret 1989 BAKN
II/D 01 Oktober 1993 13.16/00147/KEP/X/1993 08 September 1993 BAKN
III/A 01 April 1996 13.16/00020/KEP/IV/1996 23 Mei 1996 BAKN

III/B 01 April 1998 V.13-02/00100/KEP/IV/98/I 02 Juli 1998 BAKN

III/C 01 April 2000 V.13-02.05/017/KEP/IV/2000/I 16 Mei 2000 BAKN

III/D 01 Oktober 2002 823.3/003-SI/BKD 14 Nopember 2002 BUPATI TAPIN

IV/A 01 Oktober 2004 823.4/19-SI.3-BKD 30 Nopember 2004 GUBERNUR KAL-SEL


J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
JENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 01-02-1982 Salman,SPd Rantau
Guru KKG Anggota 01-02-1982 Suparmiati, S.Pd Tambarangan
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01-11-1994 H.Limanssuri Tambarangan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 94 94
pristasi 90 90
Tanggung jawab 90 90
Ketaatan 91 91
Kejujuran 90 90
Kerjasama 90 90
Prakarsa 89 89
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 634 634
NILAI RATA - RATA 90,57(Baik) 90,57(Baik)

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI
SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
Bersalin 854/73-2/BTI 16-11-90 21-01-91 21-04-91 Kep.DINAS P Dan K BATOLA

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH/ PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
SD - SD Tambarangan No.2 Tambarangan H.DJantera 06108 31-12-1974
SLTP - SMP Swasta Tambarangan Hudari 005159 14-12-1977
SLTA Guru SD SPG Negeri Tapin Ny.Hj.Hamidah , BA 0023418 11-04-1981
PT Guru Kelas UNIVERSITAS TERBUKA Tapin Frof. Dr.Ir.Bambang 0251668 15-01-2001
Sutjiatmo.Dipl-Ing

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : SYAMSI (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 11 Bln : 01 Thn : 1937
3.Pekerjaan : Tani
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tapin Selatan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

1 Nama Ibu : ST.BASIAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 14 Bln : 02 Thn : 1943
3. Pekerjaan : Tani
4. Alamat Tempat Tinggal : Tambarangan
RT : RW : Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tambarangan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI
NAMA ISTRI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
MICKY Tambarangan,16-
Laki-Laki Anak Kandung Tidak SMA SWASTA
FAKHRIZA 06-1987
MITA Tapin,21-01-1991 Perempuan Anak Kandung Dapat AKPER KULIAH
RISQIASTALITA
M.ANGGA Tapin,06-09-1998 Laki-Laki Anak Kandung Dapat SMP PELAJAR
PADILAH

A. IDENTITAS PEGAWA

1.NIP : 131 246 392 / 19600713 198305 1 004


2.Nama Lengkap : Haji ASMUNI,A.Ma
3.Gelar Keserjanaan : A.Ma
4.Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 13 bln : 07 Thn : 1960
5.Jenis Kelamin : Pria
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10.Golongan Darah :B
11.Alamat Tempat Tinggal : Harapan Masa
RT 01 RW : 01 Tlp 081351118088 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Desa Harapan Masa Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : D 245223 Nomor Askes 0000124266071
13Nomor Kartu Taspen : 131 246 392 Nomor KARIS 145965. D
14Nomor NPWP : 78.350.899.7-733 000 Nomor Penduduk 474.4 / 119 / 2009 /02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 813.16-021-SAT/PEG Tgl : 25 Bln : 04 Thn : 1983


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.16 - 021 – SAT/PEG Tgl : 25 Bln : 04 Thn : 1983
4.T.M.T CPNS : 01 Mei 1983
5.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR Kalimantan Selatan


2.Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/323/3/85 Tgl : 31 Bln : 03 Thn : 1985
3.T.M.T PNS : 01 April 1985
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda II / a
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah
D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn : 2007
2. Nota Persetujuan BAKN : IG.6803000255 Tgl : 30 Bln : 03 Thn : 2007
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 408,227
4.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimantan Selatan
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4 / 22 - 51.3 / BKD Tgl : 02 Bln : 04 Thn : 2007
6.T.M.T Pangkat : 01 April 2007
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 486 - 1 / PEG Tgl : 09 Bln : 03 Thn : 2010
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Mei 2010 Masa Kerja Ruang Gaji 22 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.686.800,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 408,227

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : D II PAI Jurusan : Agama Islam


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : IAIN Antasari Banjarmasin
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi guru melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin
H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II / A 1 Mei 1983 813.16 – 021-SAT/PEG 25 April 1983 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk 1 / II / B 1 Oktober 1986 00070/KEP/F/54/86 01 September 1986 BAKN
Pengatur / II /C 10 Oktober 1990 1600701/KEP/SD/90 15 September 19990 BAKN
Pengatur TK 1 / II / D 01 April 1994 13-16/01401/KEP/IV/94 13 April 1994 BAKN
Penata Muda III/A 01 April 1997 13-16/00126/KEP/4/97/I 16 Mei 1997 BAKN
Penata Muda TK I / III / B 01 April 1999 V.13-02.05/030/KEP/IV/99 05 Agustus 1999 BAKN

Penata / III/ C 01 0ktober 2001 823.3/22-SI/BKD 29 September 2001 BUPATI TAPIN

Penata Tk I / III/D 01 April 2004 823.3/003-SI/BKD 29 April 2004 BUPATI TAPIN

Pembina / IV/ A 01 April 2007 823.4/22/SI/3-BKD 02 April 2007 GUBERNUR KAL-SEL

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 01-05-1983 Salman,SPd Tapin
Guru PAI KKG Anggota 01-05-1983 Windu Aripin,S.Pdi Tapin Selatan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 94 94
pristasi 90 90
Tanggung jawab 90 90
Ketaatan 91 91
Kejujuran 90 90
Kerjasama 90 90
Prakarsa 89 90
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 634 635
NILAI RATA - RATA 90,57 90,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT NAMA KEPSEK/ STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH/ PTS / PTN TEMPAT
PENDIDIKAN REKTOR NOMOR TANGGAL
SD NEGERI - Karya 59 Sawang M.Saleh 06050 10-12-1973
PGAN 4 Tahun - PGAN 4 Tahun Rantau A.Chalik Dahlan 027 01-08-1978
PGAN 6 Tahun PGAN 6 Tahun Rantau A.Chalik Danlan 029 04-06-1980
D II Agma Islam D II IAIN Rantau DR.H.Alfani Daud 2043/2107/II/A 03-09-1996
-11/TPA / 1196

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG
1.Nama Ayah : ARA (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : MULIA (Almarhum)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA ISTRI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

MASIAH HAYATI Sawang ,25 04-1972 SMA 25 April 1995 Ibu Rumah Tangga

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
M.RIDANI Rantau 17-1-1996 Laki-Laki Anak Kandung Dapat SD Pelajar
SITI FATIMAH Rantau 07-04-2004 Perempuan Anak Kandunng Dapat SD Pelajar

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 131 206 320 / 19600702 198406 2 001


2.Nama Lengkap : SITI ASIYAH,A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Kandangan Tgl : 02 bln : 07 Thn : 1960
5.Jenis Kelamin : Perempuan
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10.Golongan Darah :O
11.Alamat Tempat Tinggal : Harapan Masa
RT 04 RW : 02 Tlp( 0517) 2034321 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Ds.Harapan Masa Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : D.371439 Nomor Askes 00001242790686
13.Nomor Kartu Taspen : 132 293 551 Nomor KARSU 031060 FF
14.Nomor NPWP : 78.350.904.5-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 4171 / 2009 / 02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujan BAKN : 813.2.16-027-SAT/Peg Tgl : 17 Bln : 05 Thn : 1984


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2 .16.027– SAT/Peg Tgl : 17 Bln : 05 Thn : 1984
4.T.M.T CPNS : 01 Juni 1984
5.Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/2635/3/1985 Tgl : 30 Bln : 08 Thn : 1985
3.T.M.T PNS : 01 September 1985
4.Pangkat / Gol. Ruang : II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2.Nota Persetujuan BAKN : IG-680.3000712 Tgl : 14 Bln : 09 Thn : 2006
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 469,598
4.Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kal-Sel
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4118-1513 / BKD Tgl : 02 Bln : 04 Thn : 2006
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 555- 1 / Peg Tgl : 28 Bln : 05 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Juni 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 20 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.490.700,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 469.598

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Tingkat Pendidikan : D2 Jurusan : Guru SD
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
CAPEG 01 Juni 1984 8.13.2.16-027-SAT/Peg 17-05-1984 Gubernur Kalimantan Selatan
II/A 01-September 1985 DPK-IV-2/2635/3/1985 30-08-1985 Gubernur Kalimantan Selatan
II/B 01-Oktober 1987 00142/KEP/F.54/87/50 08-08-1988 BAKN
II/C 01 Oktober 1991 13-16/01514/KEP/X/1991 02-09-1991 BAKN
II/D 01 Oktober 1994 13-16/22280/KEP/X/1994 02-031996 BAKN
III/A 01 April 1997 13-16/00114/KEP/IV/1997/I 13-05-1997 BAKN

III/B 01 Oktober 1999 54-63.05/00038/KEP/13 27-12-2000 BAKN


III/C 01 Oktober 2001 823.3/22-SI/BKD 29-03-2001 BAKN

III/D 01 Oktober 2003 8233/003-SI/BKD 03-10-2003 Bupati Tapin

IV/A 01 Oktober 2006 823.4/18-SI-3/BKD 20-09-2006 Gubernur Kal-Sel

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 01- -1984 Salman,SPd Tapin
Guru KKG Anggota 01- -1984 Suparmiati, S.Pd Tap-Sel
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01- -1984 H.Limanssuri Tap-Sel

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 92 93
pristasi 90 90
Tanggung jawab 90 90
Ketaatan 90 90
Kejujuran 90 90
Kerjasama 87 88
Prakarsa 86 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 625 628
NILAI RATA - RATA 89,28 89,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI
SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SD - SDN Generasi Baru Binuang Asmuni 06027 20-12-1973
SLTP - SM.EP.N Rantau Peransi 000032 11-12-1976
SLTA IPA SMA.N Rantau Drs.Baseri Nawari XVIII.CH065219 26-04-1980
KPG/PAKET C Guru SD KPG PAKET C Banjar Baru Soeratman 15.10CC.KG.0006861 29-01-1980
D2 Pendidikan UT Rantau Frof. Dr.M.Awi 026271612001103319 08-05-2001
Guru Suparman.M.Sc.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


5. Nama Ayah : H. USMAN ( Almarhum)

6. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :


7. Pekerjaan :
8. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : RAHIMAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 17 Bln : 03 Thn : 1943
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat Tempat Tinggal : Tapin
RT : 04 RW : 02 Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Harapan Masa
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

ZAINAL SURYANI Amuntai ,02-04 1955 SLTA 08-06-1980 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
YUNIDA Perguruan
Rantau,08-06-1981 Perempuan Anak Kandung Tidak PNS
ASTRINA Tinggi
FITRI ROLYANI Rantau,23-07-1982 Perempuan Anak Kandung Tidak - PNS

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19670727 198608 2 003


2.Nama Lengkap : RUSDIANA
3.Gelar Keserjanaan : S.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Tambarangan Tgl : 27 bln : 07 Thn : 1967
5.Jenis Kelamin : Wanita
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10.Golongan Darah :B
11.Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT 01 RW : 01 Tlp 087816161179 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : E 615251 Nomor Askes 00001242770773
13.Nomor Kartu Taspen : 131 524 636 Nomor KARSU
14.Nomor NPWP : 78.350.900.3-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 61 / 2004 / 02 / Pem

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 8-13-16-06.SAT/PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 1986


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kepala Daerah TK I KAL-SEL
3.Surat Keputusan CPNS : 813-16-06-SAT/PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 1986
4.T.M.T CPNS : 01 Agustus 1986
5.Pangkat / Gol. Ruang : II/A
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK I KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : 821.16 / 100-SAT / PEG Tgl : 08 Bln : Januari Thn : 1998
3.T.M.T PNS : 01 Pebruari 1988
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-680 3000 736 Tgl : 14 Bln : 09 Thn : 2006
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 420,189
4.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.4 / 18 – SI.3 - BKD Tgl : 20 Bln : 09 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2006
7.Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/A
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 659- 1 / PEG Tgl : 10 Bln : Juli Thn : 2007
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Agustus 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 18 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.431.000,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 420,189

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : Strata 1 ( S 1 ) Jurusan : PGSD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PAN SURAT KEPUTUSAN


GKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN
Pengatur Muda / II / a 1 Agustus 1986 813-16 / 06 – SAT. PEG 10 Juli 1986 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk 1 / II / B 1 Oktober 1989 000 74/Kep/F05/89/SD 18 Agustus 1989 BAKN
Pengatur / II /C 1 Oktober 1993 13-16/01 779/Kep/X/93 27 Oktober 1993 BAKN
Pengatur TK I /II/D 1 Oktober 1996 13-16/000 11/KEP/X/96 15 Oktober 1996 BAKN
Penata Muda / III / A 1 Oktober 1998 V.13/-02/00020/KEP/X/98/ 23 Oktober 1998 BAKN
Penata Muda TK I / III / B 1 Oktober 2000 VII/.13.01/000005/KEP/X/2000/T 23 Agustus 2000 BAKN

Penata III/C 1 Oktober 2002 823.3/003.SI/BKD 14 Nopember 2002 Bupati Tapin

Penata TK I /III/D 1 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 7 Oktober 2004 Bupati Tapin

Pembina IV/A 1 Oktober 2006 823.4/18.SI.3BKD 20 September 2006 GUBERNUR Kal-Sel

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


TGL MULAI TGL. SELESAI
IENIS ORGANISASI ORGANISASI JABATAN AMA PIMPINAN TEMPAT
Guru KKG Anggota 01-03-2001 Supamiati,SPd Tambarangan
Kemasyarakatan PGRI Anggota 01-03-2001 Salman, S.Pd Tapin
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01-04-2009 H.Limanssuri Tambarangan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 93 93
pristasi 85 86
Tanggung jawab 85 85
Ketaatan 87 88
Kejujuran 87 87
Kerjasama 85 85
Prakarsa 82 83
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 604 607
NILAI RATA - RATA 86,29 86,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif
Jawa Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - Pantai Cabe Abdil Gani XVII Aa No 010498 31-05-1980
SMPN - Tambarangan Ilmy Isy 15Obob0340327 21-05-1983
SMA Guru SD SPG Negeri Rantau M.A. Khair , BA 15OC Oj 002 9936 26-04-1986
D2 Guru SD UNIVERSITAS TERBUKA Rantau Frof. Dr.Ir.Bambang 0224657/12000132667 25-07-2000
Sutjiatmo.Dipl.Ing
S1 Guru SD UNIVERSITAS TERBUKA Rantau Frof.Ir.Tian Cc077950/12010 9-02-2010
Belawati.M.E.D.Phd. 101065

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : GAIS ( Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : NURSIHAN


2. Tempat / Tgl. Lahir : 70 Tahun Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan : Tani
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sawang
RT : 01 RW : 01 Telp : Kode Pos :71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

MARSUDI Kulon Progo,17-11-1959 SMP 06 April 1997 TNI-AD

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
Pelaihari,17-12-
WIDI HARTONO Laki-Laki Tiri Tidak SMK TNI-AD
1986
RICKY ADI Tapin,09-05-1987 Laki-Laki Kandung Tidak SMA PNS
PAUZI
RICKA SUSANTI Tapin,17-06-1989 Perempuan Kandung Dapat SMA Mahasiswa
LUTVINA Tapin,22-12-2003 Perempuan Kandung Dapat SD Pelajar
KARTIKA

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19650705 199211 2 001


2.Nama Lengkap : MARIANI ULFAH,A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : .A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Raya Tgl : 05 bln : 07 Thn : 1965
5.Jenis Kelamin : wanita
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10Golongan Darah :0
11Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jend Sudirman
RT X RW : Tlp 081251390421 Kode Pos 71111
Desa/Kelurahan : Rantau Kiwa Kecamatan : Tapin Utara
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : M 154158 Nomor Askes 0000124271278
13.Nomor Kartu Taspen : 131987361 Nomor KARSU 039941 C
14.Nomor NPWP : 78.350.902.9-733.000 Nomor Penduduk 63.05.04 / 1004 / 2494 / 2010

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujan BAKN : 11-2100569913 Tgl : 29 Bln : 10 Thn : 1992


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2 -16-11– SI.T / PEG Tgl : 29 Bln : 10 Thn : 1992
4.T.M.T CPNS : 01 Nopember 1992
5.Pangkat / Gol. Ruang : II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH TK I Kal-Sel


2.Surat Keputusan PNS : 821.12 /238 Tgl : 09 Bln : 04 Thn : 1994
3.T.M.T PNS : 01 Mei 1994
4.Pangkat / Gol. Ruang : II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-26305000093 Tgl : 16 Bln : 3 Thn : 2009
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 367,784
4.Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5.Surat Keputusan Pangkat : III /D Tgl : 24 Bln : 03 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 April 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I / III/D
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1. Surat Kenaikan gaji : 822.3/ 741- 1 / PEG Tgl : 01 Bln : 10 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Nopember 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 12 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.168.700,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 367,784

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : D2 Jurusan : Guru SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANG SURAT KEPUTUSAN
KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II / A Capeg 1 Nopember 1992 813.2-16-II-SAT/ PEG 29 Oktober 1992 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda / II/A PNS 11 Oktober 1993 821.12/238-16-SAT/PEG 09 April 1994 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda TK I / II /B 07 April 1996 13-16/00020/KEP/IV/1996/T 23 April 1996 BAKN
Pengatur / II / C 1 April 1998 V.13-02/00064/KEP/IV/1998/T 12 Juni 1998 BAKN
Peengatur TK I / II/D 1 April 2000 V.13-02.05/019/KEP/IV/2000/T 23 Mei 2000 BAKN
Penata Muda / III / A 1 Oktober 2002 823.3 / 003 – SI / BKD 14 Nopember 2002 Bupati Tapin

Penata Muda TK I / III/B 1 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 07 Oktober 2004 Bupati Tapin

Penata / III/C 1 O ktober 2006 823.3/III.SI/BKD 29 September 2006 Bupati Tapin

Penata TK I / III/D 01 April 2009 823.3/014-SI/BKD 24 Maret 2009 Bupati Tapin

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota 11-10-1993 Salman,SPd Tapin
Guru KKG Anggota 11-11-1993 Suparmiati, Tap-Sel
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 15-12-1993 H.Leman Suri Tap-Sel

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 94 92
pristasi 89 88
Tanggung jawab 89 88
Ketaatan 90 89
Kejujuran 90 89
Kerjasama 89 87
Prakarsa 89 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 630 620
NILAI RATA - RATA 90 88,57

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - SDN Sei Raya Saberan Aa 009913 5-05-1979
SSLTP - SMP Sei Rara Muhammad Syarkani 15 OB ob 0376074 15-5-1984
0327
SLTA Guru SD SPG Kandangan Mohammad Hasan 15 OC OJ 0034 602 02-06-1987
D2 Guru kelas DIPLOMA Kandangan Prof.Dr.M.Azwi 0307488/12002115125 30-04-2002
SD Suparman,M.Sc.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : TURI MAT ALI (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : HAMDIAH (Almarhum)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sawang
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

HADARANIY Gambut,15-8-1958 SMA 8-02-1988 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
M.HENDRY
Rantau,6-6-1990 Laki-Laki Anak Kandung - AKPER -
GUNAWAN

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 131 339 828 / 19610314 198503 1 011


2.Nama Lengkap : H.WENETTO
3.Gelar Keserjanaan :-
4.Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan Tgl : 14 bln : 03 Thn : 1961
5.Jenis Kelamin : Pria
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10Golongan Darah :O
11.Alamat Tempat Tinggal : Suatu Tatakan
RT 08 RW : 04 Tlp 081349663253 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Suatu Tatakan Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : D 303959 Nomor Askes 0000124281459
13Nomor Kartu Taspen : 131339828 Nomor KARIS 045319 D
14.Nomor NPWP : 78.350.903.7-733.000 Nomor Penduduk 79 / 211 /005 /2010

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 11-34895028 Tgl : 28 Bln : 02 Thn : 1985


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2-2-16-04 / SAT/PEG Tgl : 25 Bln : 02 Thn : 1985
4.T.M.T CPNS : 01 Maret 1985
5.Pangkat / Gol. Ruang : II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK I KAL-SEL


2.Surat Keputusan PNS : 821.16-144-SAT/Peg Tgl : 19 Bln : 04 Thn : 1986
3.T.M.T PNS : 01 Maret 1985
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II / A
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2.Nota Persetujuan BAKN : IG-6803000425 Tgl : 28 Bln : 09 Thn : 2007
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 235,686
4.Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.3 / 251 - SI / BKD Tgl : 30 Bln : 09 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2007
7.Pangkat / Gol. Ruang : Guru Dewasa / III/C
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Jabatan Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.4/ 485- 1 / PEG Tgl : 09 Bln : 03 Thn : 2010
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Maret 2010 Masa Kerja Ruang Gaji 18 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.292.600,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 235,686

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : Strata 1 ( S 1 ) Jurusan : Ilmu Pendidikan


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : FKIP UNLAM Banjarmasin
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN
2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II/A / Capeg 1 Maret 1985 813.2-2-16-04- 25 Februari 1985 Gubernur KDH TK I KAL-SEL
SAT/Peg
Pengatur Muda II / A /PNS 1 Mei 1986 821.2/1394-16- 30 April 1986 Gubernur KDH TK I KAL-SEL
SAT/DPK
Pengatur Muda TK I /II/B 1 Maret 1988 00244/KEP/F.54/88/SD 08 Agustus 1988 BAKN
Guru Muda / II C 1 April 1992 13-16/04682/IV/1992 03 Februari 1992 BAKN
Guru Muda TK I/II/D 1 April 1996 13- 23 Mei 1996 BAKN
16/00020/KEP/IV/1996
Penata Muda III/A 1 Oktober 2000 VIII.13- 7 September 2000 BAKN
01/00022/KEP/X/200/T
Penata Muda TK I /III/B 1 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 7 Oktober 2004 Bupati TAPIN

Penata III/C 1 Oktober 2007 823.3/251-SI/BKD 30 September 2007 Bupati Tapin

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 91 91
pristasi 85 85
Tanggung jawab 86 86
Ketaatan 87 87
Kejujuran 87 87
Kerjasama 87 87
Prakarsa 85 86
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 608 609
NILAI RATA - RATA 86,85 86,86

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH/ PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
SD - SDN Tatakan Tatakan ACH.Marzuki 06117 18-12-1974
SLTP - SMPN Tapin Rantau Hudari 005170 1-12-1977
SLTA - SMA Tapin Rantau Drs.Basri Nawari 0182362 27-4-1981
SGO - SGO Program Banjarmasin B.Masin Drs.Sahab 010460 28-1-1984

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : ABUSAN (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan Tgl : 17 Bln : 08 Thn : 1946
3.Pekerjaan : Petani
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : Hj.NOORFARIDAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan Tgl : 12 Bln : 01 Thn : 1948
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat Tempat Tinggal : Suatu Tatakan
RT : III RW : IV Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Suatu Tatakan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA ISTRI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
HJ.IDA NOORHAYATI Tatakan,24 Januari 1971 SMA 14 Desember 1988 Swasta

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
WENDEYA Tapin,11 Maret
Perempuan Anak Kandung Dapat AKBID Mahasiswa
SISCA 1989
WIDEYA Tapin,23 Januari Perempuan Anak Kandung Dapat SD Pelajar
CAHAYA 1999
KHAFIFAH Tapin,11 Pebruari Perempuan Anak Kandung Tidak SD Pelajar
ZAKHWA 2004
A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 19680608 199403 2 009


2.Nama Lengkap : DAHRITA, .A.Ma.Pd
3.Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Kotabaru Tgl : 08 bln : 06 Thn : 1968
5.Jenis Kelamin : Perempuan
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10Golongan Darah : AB
11Alamat Tempat Tinggal : Jl.SPG
RT 01 RW : 01 Tlp Kode Pos 71114
Desa/Kelurahan : Randa Malingkung Kecamatan : Tapin Utara
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : G. 419658 Nomor Askes 0000124265002
13.Nomor Kartu Taspen : 132096608 Nomor KARSU 076290.C.
14.Nomor NPWP : 78.350.905.2-733.000 Nomor Penduduk 63.05.04 / 1001 / 2110 / 2009

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 11.2100678520 Tgl : 06 Bln : 06 Thn : 1994


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2-16-04-SI/PEG Tgl : 06 Bln : 06 Thn : 1994
4.T.M.T CPNS : 01 Maret 1994
5.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda II/A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1.Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK I KAL-SEL
2.Surat Keputusan PNS : 821.12/424-16 SAT DPK Tgl : 08 Bln : 08 Thn : 1996
3.T.M.T PNS : 01 Maret 1994
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda II / A
6. Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2.Nota Persetujuan BAKN : IG.26305000135 Tgl : 16 Bln : 03 Thn : 2009
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 272.913
4.Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.3 / 014 - SI / BKD Tgl : 24 Bln : 03 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 April 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III/C
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Fungsional

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.3/ 1211- 1 / PEG Tgl : 20 Bln : 12 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 Maret 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 10 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 2.030.800,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 272.913

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : DIPLOMA II ( Dua ) Jurusan : Guru Kelas SD


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PAN SURAT KEPUTUSAN


GKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda II / A 1 Maret 1994 813.2-16-04-SI/PEG 06 Juni 1994 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda II/A PNS 1 September 1996 821.12 / 424 –16- 28 Agustus 1996 Gubernur Kalimantan Selatan
SAT/DPK
Pengatur Muda TK I / II/B 1 April 1998 V-13- 15 April 1998 BAKN
02.05/00054/KEP/IV/199
8
Penengatur II/C 1 April 2000 V-13- 03 Maret 2000 BAKN
02.05/003/KEP/IV/2000/T
Pengatur Muda Tk / II/D 1 April 2002 823.2 / 002 – SI / BKD 26 April 2002 Bupati Tapin
Penata Muda / III / A 1 April 2004 823.2 / 002 – SI / BKD 29 April 2004 Bupati Tapin

Penata Muda TK I / III/B 1 Oktober 2006 823.3/IIII-SI/BKD 29 September 2006 Bupati Tapin

Penata / III/C 1 April 2009 823.3/014-SI/BKD 24 Maret 2009 Bupati Tapin

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru PGRI Anggota Salman,SPd Tapin
Guru KKG Anggota Suparmiati Tap-Sel
Kemasyarakatan Koperasi Anggota H.Limanssuri Tap-Sel

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 93 92
pristasi 89 88
Tanggung jawab 89 88
Ketaatan 90 89
Kejujuran 90 89
Kerjasama 89 88
Prakarsa 89 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 629 621
NILAI RATA - RATA 89,86 88,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif Bahasa Inggris Aktif / Pasif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ PTS / NAMA KEPSEK/ STTB


JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SD - SDN Langkang Syamlan.K 15 OA oa 028899 22-05-1982
SLTP - SMP Kota Baru Suhaimi 15 Obob0416394 15-05-1985
SLTA Guru SD SPG Kota Baru Syahran.BA 15 0C OJ 0035223 19-05-1988
D2 Guru Kelas DIPLOMA Tapin Frof. DR.M.Alwi 00058343/12005104370 01-03-2005
Suparman.M.Sc

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : ASRI (Almarhum)
2.Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3.Pekerjaan :
4.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : I Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan : Desa Timbaan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

1 Nama Ibu : JARIAH (Almarhum )


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA SUAMI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

NOOR ABIDIN Tapin,12-02-1961 SLTA 30-07-1988 PNS

Z.2. DATA ANAK

JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak
PNS
AIDI MUSLIM Kotabaru,14-03-1990 Laki-Laki Anak Kandung Tidak SLTA

M.AULIA Tapin,26-09-1996 Laki-Laki Anak Kandung Tidak SLTP Pelajar


RAHMAN

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.NIP : 132 293 551 / 19690622 200103 1 002


2.Nama Lengkap : TAMBERAN, S.Pd
3.Gelar Keserjanaan : S.Pd
4.Tempat / Tgl. Lahir : Timbaan Tgl : 22 bln : 06 Thn : 1969
5.Jenis Kelamin : Pria
6.Agama : Islam
7.Status Kepegawaian : PNS
8.Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9.Status Perkawinan : Kawin
10Golongan Darah :B
11.Alamat Tempat Tinggal : Sawang
RT 06 RW : 02 Tlp 081953839607 Kode Pos 71181
Desa/Kelurahan : Desa Sawang Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12.Nomor Karpeg : K.042969 Nomor Askes 0000124280998
13.Nomor Kartu Taspen : 132 293 551 Nomor KARIS 031214 H
14.Nomor NPWP : 78.350.904.5-733.000 Nomor Penduduk 474.4 / 1565 / 2004 / 02 / Pem
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujan BAKN : 11.2100875443 Tgl : 28 Bln : 02 Thn : 2001


2.Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR Kalimatan Selatan
3.Surat Keputusan CPNS : 813.2 / 01 – SI.4 – BKD Tgl : 01 Bln : 08 Thn : 2001
4.T.M.T CPNS : 01 Maret 2001
5.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk 1 / II/B

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


2.Surat Keputusan PNS : 821.12 / 09-SI / BKD Tgl : 31 Bln : 10 Thn : 2002
3.T.M.T PNS : 01 Oktober 2002
4.Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk 1 / II / B
5.Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1.STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : Tgl : Bln : Thn :
2.Nota Persetujuan BAKN : IG-26305000723 Tgl : 30 Bln : 09 Thn : 2009
3.Angka Kredit ( Fungsional ) : 251,750
4.Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5.Surat Keputusan Pangkat : 823.3 / 063 / - SI / BKD Tgl : 30 Bln : 09 Thn : 2009
6.T.M.T Pangkat : 01 Oktober 2009
7.Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III/C
8.Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit Jabatan Guru

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan gaji : 822.3/ 363- 1 / PEG Tgl : 23 Bln : 02 Thn : 2009
2. T.M.T KGB ( Berkala ) : 01 April 2009 Masa Kerja Ruang Gaji 08 Tahun
3. Gaji Pokok Terakhir : 1647.700,-
4 . Angka Kredit Fungsional : 251,740

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : Strata 1 ( S 1 ) Jurusan : Ilmu Pendidikan


2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah : FKIP UNLAM Banjarmasin
4. Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Funsional : Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Bagi Tenaga Fungsional melalu
Instrumen PTK
6 Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar : Nasional” Kecerdasan Majemuk Ciptakan Pendidik / Orang Tua
Yang Berempati ”
9. Nama Suspin :
10.Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1.Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2.Instansi Tempat Bekerja : SDN RUMINTIN 1
Departemen / Prop : Kementrian Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Rumintin
3.Unit Kerja : SDN Rumintin 1
4.Lokasi Kerja : Desa Rumintin
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan :
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANG SURAT KEPUTUSAN


KAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
Pengatur Muda Tk 1 / II / B 1 Maret 2001 813.2 / 01 – SI.4- BKD 1 Agustus 2001 Gubernur Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk 1 / II / B 1 Oktober 2002 821.12 / 09 – SI / BKD 31 Oktober 2002 Bupati Tapin
Pengatur / II /C 1 April 2004 823.2 / 002 – SI / BKD 29 April 2004 Bupati Tapin
Penata Muda / III / A 1 Oktober 2005 823.3 / 003 – SI / BKD 30 September 2005 Bupati Tapin
Penata Muda Tk 1 / III / B 1 Oktober 2007 823.3 / 251 – SI / BKD 30 September 2007 Bupati Tapin
Penata / III / C 1 Oktober 2009 823.3 / 063 – SI / BKD 30 September 2009 Bupati Tapin

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN N


ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI AMA PIMPINAN TEMPAT
IENIS ORGANISASI
Guru KKG Anggota 01-03-2001 Supamiati,SPd Tambarangan
Kemasyarakatan PGRI Anggota 01-03-2001 Salman, S.Pd Tapin
Kemasyarakatan Koperasi Anggota 01-04-2009 H.Limanssuri Tambarangan

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL TAHUN ASAL PEROLEHAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 93 93
Pristasi 85 86
Tanggung jawab 85 85
Ketaatan 87 88
Kejujuran 87 87
Kerjasama 85 85
Prakarsa 82 83
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 604 607
NILAI RATA - RATA 86,29 86,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN T.M.T

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PEGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Banjar Aktif Bahasa Inggris Pasif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH/ PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
SD - SDN Cinta Wari Tambarangan H. Muhammad Zie 019776 30-05-1985
SLTP - SMPN Tapin Tengah Tapin Tengah Radie Carlo 0559915 16-06-1988
SLTA Guru SD SPGN Rantau Rantau H.M. Khair , BA 0021273 01-06-1991
PT Guru Kelas FKIP UNLAM Banjarmasin Frof. H. Alpian Noor 05412 07-11-2000
PT Ilmu Pendk FKIP UNLAM Banjarmasin Frof. H. Alpian Noor 16832 25-11-2004

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Prajabatan Banjarbaru Dispend Propinsi XXXV 27-12-2001 09-01-2002 120 262/LPJ 09-01-2001
Prajabatan Banjarbaru DisPend Propinsi XXXV 10-01-2002 19-01-2002 71 04/KP 21-01-2002
Peningk.Mutu Gr Tapin DisPend Tapin III 28-12-2008 30-12-2008 33 421.2/192 30-12-2008
Imp.leson Studi Banjarbaru Kantaraya Plasmedia VII 12-07-2009 12-07-2009 8 030/KPC 12-07-2009
Tek.Pen.Artikel. Amuntai PT Mustika Kantaray XII 27-12-2009 27-12-2009 8 020/MKP 27-12-2009
Bimb. KTI. PTK Rantau Lembaga Penelitian - 23-05-2010 23-05-2010 10 023.05/ 23-05-2010
Plat.KTSP,RPP Tambarangan Dinas Pendidikan - 04-12-2007 06-12-2007 14 861/3736 06-12-2007
LKG Tambarangan Dinas Pendidikan - 27-10-2007 15-12-2007 51 3762-3 24-01-2008
LKG Tambarangan Dinas Pendidikan - 18-10-2008 31-01-2009 52 586-3 12-02-2009
LKG Tambarangan Dinas Pendidikan - 08-10-2009 14-11-2009 55 739-3 22-02-2010
LKG Tambarangan Dinas Pendidikan - 19-11-2009 31-12-2009 55 740-3 22-02-2010

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Penggn. KIT IPA Tambarangan 1 Dinas Pendidikan - 09-03-2004 10-03-2004 32 027/0365 10-03-2004

W. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Profil Dunia Pend Bsnjarmasin FKIP UNLAM - 26-09-2002 26-09-2002 - 12/MAP 26-09-2002
Pend.Guru-Guru Rantau Alumni D-II PGSD - 08-01-2003 08-01-2002 - 09/PAN 08-01-2003
Sosialisai UUGD Rantau PGRI - 23-11-2006 23-11-2006 - 145/UM 23-11-2006
Seminar Sertifikas Tapin APSI Kab.Tapin - 19-01-2009 19-01-2009 - 020/APSI 19-01-2009
ABKIN SMP 2 TapSel ABKIN Tapin - 21-02-2009 21-02-2009 - 023 21-02-2009
Seminar Nasional Banjarbaru Yayan Insan Utama - 21-03-2009 21-03-2009 - 07/ IU 21-03-2009
Seminar Nasional Rantau Yayasan Insan Utama - 02-04-2010 02-04-2010 - 22/ IU 02-04-2010

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGGKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1.Nama Ayah : H. BASERAN
2.Tempat / Tgl. Lahir : Labung Tgl : 12 Bln : 10 Thn : 1930
3.Pekerjaan : Petani
4.Alamat Tempat Tinggal : Timbaan
RT : III RW : II Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Timbaan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

1 Nama Ibu : Hj. FATIMAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : Timbaan Tgl : 10 Bln : 12 Thn : 1935
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat Tempat Tinggal : Timbaan
RT : III RW : II Telp : Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Desa Timbaan
Kab/Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTRI/ SUAMI


NAMA ISTRI TEMPAT/ TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

MUNAWWARAH, A.Ma Sawang ,13 Mei 1970 D II PGSD 25 Agustus 1997 PNS

Z.2. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT/ TGL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/ Kandung/tiri Dapat / Tidak