A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19580123 197801 2 002

2. Nama Lengkap : Hj. NORBANI
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : TAMBARANGAN tgl : 23 bln : 02 thn : 1958
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS/CPNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : AB
11. Alamat Tempat Tinggal : TAMBARANGAN
RT. 02 RW. 0II Tlp. 2034316 Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tambarangan Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
12. Nomor KARPEG : B. 886312 Nomor ASKES :
13. Nomor Kartu Taspen : 130885312 Nomor KARIS/KARSU :
14. NPWP : 14.994.078.733.000 Nomor Penduduk :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : 11-34225504 tgl : 26 bln : 12 thn : 1977

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK. I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 3-5-2-200-P tgl : 26 bln : 12 thn : 1977
4. T.M.T CPNS : 01 JANUARI 1978
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS P & K DAERAH TK.I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : P-2097/3/79 tgl : 31 bln : 05 thn : 1979
3. T.M.T CPNS : 01 JUNI 1979
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a
5. Sumpah / Janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IB-6803000383 tgl : 10 bln : 09 thn : 2003
3. Angka Kredit (Fungsional) : 470,544
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/29-SI-3-BKD tgl : 30 bln : 09 thn : 2003
6. T.M.T Pangkat : 01 OKTOBER 2003
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA, IV/ a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/1116-1/PEG tgl : 01 bln : 01 thn : 2009

T.M.T KGB (Berkala) : 01 JANUARI 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 26 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.299.600,-
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D-II Jurusan : GURU KLS

2 Pendidikan Umum : SDN, SMP, SPG
3 Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : RUMINTIN
3 Unit Kerja : SDN RUMINTIN 2
4 Lokasi Kerja : JLN KUMPAI DESA RUMINTIN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : --
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
CPNS, II / a 1/1/1979 P.2097/3/79 5/31/1979
Pengatur Muda, II/a 4/1/1982 P.1642/2/1982 3/23/1982
Pengatur Muda Tk.I, II/b 4/1/1986 00124/KEP/F.54/86 3/11/1986
Pengatur, II/c 4/1/1990 00221/KEP/F.54/90SD 11/12/1990
Pengatur Tk.I, II/d 10/1/1993 13-16/74278/KEP/X/1993 12/18/1993
Penata Muda, III/a 10/1/1996 13-16/00045/KEP/X/1996 12/12/1996
Penata Muda Tk.I, III/b 10/1/1998 13-02/00054/KEP/X/1998/T 11/11/1998
Penata, III/c 4/1/2001 VIII.13/00099/KEP/IV/2001/T 5/31/2001
Penata Tk.I, III/d 4/1/2001 0251667/12000216924 1/15/2001
Pembina, IV/a 10/1/2003 IB-6803000383 9/10/2003
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
GUBERNUR KEP. DAERAH TK. 1 KAL-SEL
K.B.K
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
BUPATI TAPIN
GUBERNUR KEP. DAERAH TK. 1 KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
SDN BINA PUTRA - - GURU KELAS - - - GUB. KEP. DATI 1 KAL-SEL
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 2/1/1978 - SALMAN, S.Pd RANTAU
KPN ANGGOTA 11/15/1990 - H. LIMAN SURI
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN THN
NOMOR TANGGAL
ASAL PEROLEHAN
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 95 AMAT BAIK 93 AMAT BAIK
Prestasi 87 BAIK 85 BAIK
Tanggung Jawab 87 BAIK 86 BAIK
Ketaatan 88 BAIK 85 BAIK
Kejujuran 88 BAIK 86 BAIK
Kerjasama 89 BAIK 92 AMAT BAIK
Prakarsa 87 BAIK 85 BAIK
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 619 6.12
NILAI RATA-RATA 88,3 BAIK 87,12 BAIK
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
NOMOR TANGGAL
SDN - SDN TAMBARANGAN 1 TAMBARANGAN DJANTERA 4112 12/27/1971
SMP - SMP RANTAU HUDARI 002238 12/2/1974
SPGN - SPGN RANTAU Ny. HAMIDAH, BA 000592 12/1/1977
D - II - - Prof.Dr.Ir. Bambang 0251667/2000216924 12/15/2001
Sutjiatmo, DIP-ING
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKT
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

ANGKA
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA
TAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SABERI (ALM)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ibu : Hj. JUMRAH (ALMH)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji :

T.M.T KGB :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :

Nama Jabatan :
SK Pelantikan :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
H. ARDIANSYAH LABUNG, 06-06-1954 SMP 7/11/1979 PURNAWIRAWAN
ABRI
Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak
YANTUNI TAMBARANGAN, 08-03-1980 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK
TAUFIK. H BARABAI, 29-05-1984 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK