Anda di halaman 1dari 35

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19580123 197801 2 002


2. Nama Lengkap : Hj. NORBANI
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : TAMBARANGAN tgl : 23 bln : 02
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS/CPNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : AB
11. Alamat Tempat Tinggal : TAMBARANGAN
RT. 02 RW. 0II Tlp. 2034316 Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tambarangan Kecamatan : TAPIN SELAT
Kab : TAPIN Propinsi : KALIMANTAN
12. Nomor KARPEG : B. 886312 Nomor ASKES :
13. Nomor Kartu Taspen : 130885312 Nomor KARIS/KARSU :
14. NPWP : 14.994.078.733.000 Nomor Penduduk :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : 11-34225504 tgl : 26 bln : 12


2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK. I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 3-5-2-200-P tgl : 26 bln : 12
4. T.M.T CPNS : 01 JANUARI 1978
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS P & K DAERAH TK.I KAL-SEL


2. Surat Keputusan PNS : P-2097/3/79 tgl : 31 bln : 05
3. T.M.T CPNS : 01 JUNI 1979
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a
5. Sumpah / Janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : tgl : bln :
2. Nota Persetujuan BAKN : IB-6803000383 tgl : 10 bln : 09
3. Angka Kredit (Fungsional) : 470,544
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/29-SI-3-BKD tgl : 30 bln : 09
6. T.M.T Pangkat : 01 OKTOBER 2003
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA, IV/ a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/1116-1/PEG tgl : 01 bln : 01


T.M.T KGB (Berkala) : 01 JANUARI 2009 Masa Kerja Ruang Gaji :
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.299.600,-
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D-II Jurusan : GURU KLS


2 Pendidikan Umum : SDN, SMP, SPG
3 Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN


2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : RUMINTIN
3 Unit Kerja : SDN RUMINTIN 2
4 Lokasi Kerja : JLN KUMPAI DESA RUMINTIN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : --
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
thn : 1958

71181
TAPIN SELATAN
KALIMANTAN SELATAN

thn : 1977

thn : 1977

thn : 1979

thn :
thn : 2003

thn : 2003
thn : 2009
26 TAHUN
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
CPNS, II / a 1/1/1979 P.2097/3/79 5/31/1979
Pengatur Muda, II/a 4/1/1982 P.1642/2/1982 3/23/1982
Pengatur Muda Tk.I, II/b 4/1/1986 00124/KEP/F.54/86 3/11/1986
Pengatur, II/c 4/1/1990 00221/KEP/F.54/90SD 11/12/1990
Pengatur Tk.I, II/d 10/1/1993 13-16/74278/KEP/X/1993 12/18/1993
Penata Muda, III/a 10/1/1996 13-16/00045/KEP/X/1996 12/12/1996
Penata Muda Tk.I, III/b 10/1/1998 13-02/00054/KEP/X/1998/T 11/11/1998
Penata, III/c 4/1/2001 VIII.13/00099/KEP/IV/2001/T 5/31/2001
Penata Tk.I, III/d 4/1/2001 0251667/12000216924 1/15/2001
Pembina, IV/a 10/1/2003 IB-6803000383 9/10/2003
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
GUBERNUR KEP. DAERAH TK. 1 KAL-SEL
K.B.K
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
B.A.K.N
BUPATI TAPIN
GUBERNUR KEP. DAERAH TK. 1 KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSA
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR
SDN BINA PUTRA - - GURU KELAS - -
SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
- GUB. KEP. DATI 1 KAL-SEL
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 2/1/1978 - SALMAN, S.Pd
KPN ANGGOTA 11/15/1990 - H. LIMAN SURI
TEMPAT

RANTAU
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR
URAT KEPUTUSAN
THN ASAL PEROLEHAN
TANGGAL
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009


Kesetiaan 95 AMAT BAIK 93 AMAT BAIK
Prestasi 87 BAIK 85 BAIK
Tanggung Jawab 87 BAIK 86 BAIK
Ketaatan 88 BAIK 85 BAIK
Kejujuran 88 BAIK 86 BAIK
Kerjasama 89 BAIK 92 AMAT BAIK
Prakarsa 87 BAIK 85 BAIK
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 619 6.12
NILAI RATA-RATA 88,3 BAIK 87,12 BAIK
TAHUN 2010
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUT
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR
KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
AMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
NOMOR
SDN - SDN TAMBARANGAN 1 TAMBARANGAN DJANTERA 4112
SMP - SMP RANTAU HUDARI 002238
SPGN - SPGN RANTAU Ny. HAMIDAH, BA 000592
D - II - - Prof.Dr.Ir. Bambang 0251667/2000216924
Sutjiatmo, DIP-ING
STTB
TANGGAL
12/27/1971
12/2/1974
12/1/1977
12/15/2001
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

AGAM / SERTIFIKAT
TANGGAL
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKT
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
TEMPAT ANGKAT
NAMA KURSUS PENYELENGGARA TGL.
KURSUS AN TGL. MULAI JAM
SELESAI
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT

NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SABERI (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ibu : Hj. JUMRAH (ALMH)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji :


T.M.T KGB :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :

Nama Jabatan :
SK Pelantikan :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN
H. ARDIANSYAH LABUNG, 06-06-1954 SMP 7/11/1979
PEKERJAAN
PURNAWIRAWAN
ABRI
Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak
YANTUNI TAMBARANGAN, 08-03-1980 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK
TAUFIK. H BARABAI, 29-05-1984 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK
PEKERJAAN