Anda di halaman 1dari 10

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NIP : 19600906 199202 1 001
2 Nama Lengkap : MUHAMMAD SAFIE
3 Gelar Keserjanaan : S.Pd.SD
4 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 06 Bln : 09 Thn : 1969
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : AB
11 Alamat Tempat Tinggal : Komplek Haur Kuning Permai Rantau
RT. 10 RW. - Tlp. (0517-32262) Kode Pos : 71114
Desa/Kelurahan : Rangda Malingkung Kecamatan : Tapin Utara
Kabupaten : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : G. 231837 Nomor ASKES : 0000124272821
13 Nomor Kartu Taspen : 131976246 Nomor KARIS/KARSU : 050387 G
14 NPWP : 15.343.778.5-733.000 Nomor Penduduk : 60.05.04/1001/4012/2009

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1 Nota Persetujuan BAKN : No : II-2100558179 Tgl : 09 Bln : 01 Thn : 1992
2 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813.2-16-06-SAT/PEG Tgl : 25 Bln : 03 Thn : 1992
4 T.M.T CPNS : 01-02-1992
5 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur muda / II A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk.I Kalimantan Selatan
2 Surat Keputusan PNS : No : 821.12/580/16-SAT/DPK Tgl: 30 Bln : 07 Thn : 1992
3 T.M.T PNS : 01-08-1993
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II A
5 Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak Ikut
No : - Tgl : - Bln : - Thn : -
2 Nota Persetujuan BAKN : No : IG-2630500630 Tgl : 30 Bln : 09 Thn : 2009
3 Angka Kredit : 418,719
4 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : No : 823.4/65/Si.2-BKD/2009 Tgl : 30 Bln : 09 Thn : 2009
6 T.M.T Pangkat : 01-10-2009
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1 Surat Kenaikan Gaji : No : 822.3/1371.1/PEG Tgl : 30 Bln : 12 Thn : 2008
2 T.M.T Gaji Berkala : 01-02-2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 12 Tahun
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1.875.200,-
4 Angka Kredit Terakhir :
F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : S.1 Jurusan : PGSD
2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah : Universitas Terbuka
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penetaran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin
2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan
Departemen / Prop : Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Utara
Kelurahan : Rantau Kiwa
3 Unit Kerja : SDN Rumintin 3
4 Lokasi Kerja : Desa Rumintin Nes. 17 Kecamatan Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI


1 Pejabat yang Menetapkan :
2 Surat Keputusan Jabatan : No Tgl : Bln : Thn : 1969
3 Jenis Jabatan : Fungsional
4 Eselon :
5 Nama jabatan :
6 SK. Pelantikan : No Tgl : Bln : Thn : 1969
7 T.M.T Jabatan :
8 Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL. RUANG TMT PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II A 01-02-1992 813.2-16-06-SAT/PEG 25-03-1992 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk.I / II B 01-04-1995 13-16/05312/KEP/IV/1995 03-08-1995 Kepala BAKN
Pengatur / II C 01-04-1997 13-16/00126/KEP/IV/1997/T 16-05-1997 Kepala BAKN
Pengatur Tk.I / II D 01-04-1997 V.13-02.05/020/KEP/IV/1999 24-06-1999 Kepala BAKN
Penata Muda / III A 01-10-2001 823.3/22-SI/BKD 29-09-2001 Bupati Tapin
Penata Muda Tk.I / III B 01-10-2003 823.3/003-SI/BKD 03-10-2003 Bupati Tapin
Penata / III C 01-10-2005 823.3/003-SI/BKD 30-09-2005 Bupati Tapin
Penata Tk.I / III D 01-10-2007 823.3/251.SI/BKD 30-09-2007 Bupati Tapin
Pembina / III A 01-10-2009 823.4/65/Si.2-BKD/2009 30-09-2009 Gubernur Kalimantan Selatan

J. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NAMA KEDUDUKAN/ LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 01-02-1992 - SALMAN, S.Pd RANTAU

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA/ SURAT PUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP -3 PEGAWAI
NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 94 94
Prestasi 87 87
Tanggung Jawab 87 87
Ketaatan 87 88
Kejujuran 87 87
Kerjasama 86 87
Prakarsa 86 86
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 614 616
NILAI RATA-RATA 87,71 88

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS DESKRIFSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


NEGARA PEJABAT YANG LAMA PENUGASAN
JENIS PENUGASAN NOMOR TANGGAL
TUJUAN MENETAPKAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUANBICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif - -

R. PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK / STTB
JURUSAN
PENDIDIKAN PTS / PTN TEMPAT REKTOR NOMOR TANGGAL
SD SDN Tambarangan 1 Tambarangan M. Padelan, BA XV OA oa No 010823 23-05-1981
SLTP SMPN Tambarangan Tambarangan Ilmy. Isj 15 Ob ob 0374702 15-05-1984
SLTA Guru SD SPGN Rantau Rantau M.A. Kahir, BA 15 OC oj 0034269 02-06-1987
UPBJJ Prop. Dr. M. Atwi
D. II PGSD Universitas Terbuka 00058336/1200510436 01-03-2005
Banjarmasin Suparman, M.Sc
UPBJJ Prop. Ir. Belawati,
S.1 PGSD Universitas Terbuka CE.077940/12010101055 09-02-2010
Banjarmasin M. Ed, Ph.D

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

W RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

X. RIWAYAT KURSUS DIDALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG
1 Nama Ayah : H. SALADERI
2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : 06 Bln : 09 Thn :
3 Pekerjaan :
4 Alamat :

RT. - RW. - Tlp. - Kode Pos : -


Desa/Kelurahan :
Kab./Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : Hj. JURMIAH


2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : - Bln : - Thn : -
3 Pekerjaan :
4 Alamat / Tempat Tinggal :

RT. - RW. - Tlp. - Kode Pos : -


Desa/Kelurahan :
Kab./Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI


TEMPAT PENDIDIKAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL. KAWIN PEKERJAAN
TGL. LAHIR UMUM
NORLAILA Rantau, 28-03-1973 SLTA 30-08-1996 Ibu Rumah Tangga

Z.2. DATA ANAK


TEMPAT JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL. LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
AK / AT / AA DAPAT / TIDAK
Banjar,
NORMAYA INTAN PURNAMASARI Perempuan AK Dapat MTsN Pelajar
21-05-1997
hn : 1969

an Selatan
72821

1001/4012/2009

hn : 1992

hn : 1992

hn : 1992

hn : -
hn : 2009

hn : 2009

hn : 2008
hn : 1969

hn : 1969

TAPKAN
limantan Selatan

MENETAPKAN
EMPAT

ANTAU

2010

M.T

TAPKAN

AN
SELESAI
TANGGAL
23-05-1981
15-05-1984
02-06-1987

01-03-2005

09-02-2010

TTPP
TANGGAL

TTPP
TANGGAL

TTPP
TANGGAL

SERTIFIKAT
TANGGAL

SERTIFIKAT
TANGGAL

SERTIFIKAT
TANGGAL
hn :

hn : -

JAAN

h Tangga

PEKERJAAN

Pelajar