Anda di halaman 1dari 10

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NIP : 19530308 198503 2 002
2 Nama Lengkap : NOORMIYATI
3 Gelar Keserjanaan : A.Ma.Pd
4 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 08 Bln : 03 Thn : 1953
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : Islam
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : B
11 Alamat Tempat Tinggal : Tambarangan
RT. 07 RW. II Tlp. - Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tambarangan Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : D. 307930 Nomor ASKES : 0000124274553
13 Nomor Kartu Taspen : 131379552 Nomor KARIS/KARSU : 016820 D
14 NPWP : 15.017.779.8.733.000 Nomor Penduduk : 4744/2135/2003/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1 Nota Persetujuan BAKN : No : II- 34934282 Tgl : 25 Bln : 02 Thn : 1985
2 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813.2.16.05-SAT/PEG Tgl : 25 Bln : 02 Thn : 1985
4 T.M.T CPNS : 01-03-1985
5 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur muda / II A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
2 Surat Keputusan PNS : No : 821.16/151-SAT/PEG Tgl: 12 Bln : 05 Thn : 1986
3 T.M.T PNS : 01-03-1986
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II A
5 Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak Ikut
No : - Tgl : - Bln : - Thn : -
2 Nota Persetujuan BAKN : No : IG- 26305000048 Tgl : 31 Bln : 03 Thn : 2010
3 Angka Kredit : 442,994
4 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : No : 823.4/23/SI.2-BKD/2010 Tgl : 29 Bln : 03 Thn : 2010
6 T.M.T Pangkat : 01-04-2010
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1 Surat Kenaikan Gaji : No : - Tgl : - Bln : - Thn : -
2 T.M.T Gaji Berkala : Masa Kerja Ruang Gaji : - Tahun
3 Gaji Pokok Terakhir :
4 Angka Kredit Terakhir :
F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : D. II Jurusan : Guru PAI SD
2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah : Pakultas Tarbiyah
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penetaran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin
2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan
Departemen / Prop : Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Utara
Kelurahan : Rantau Kiwa
3 Unit Kerja : SDN Rumintin 3
4 Lokasi Kerja : Desa Rumintin Nes. 17 Kecamatan Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI


1 Pejabat yang Menetapkan :
2 Surat Keputusan Jabatan : No Tgl : Bln : Thn :
3 Jenis Jabatan :
4 Eselon :
5 Nama jabatan :
6 SK. Pelantikan : No Tgl : Bln : Thn :
7 T.M.T Jabatan :
8 Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL. RUANG TMT PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II A 01-03-1985 813/2/16/05-SAT/PEG 25-02-10985 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk.I / II B 01-04-1988 00190/KEP/F.54/88/SD 11-03-1988 BAKN
Pengatur / II C 01-04-1992 13-16/03543/KEP/IV/1992 03-02-1992 BAKN
Pengatur Tk.I / II D 01-04-1995 13-16/0352/KEP/IV/1995 03-05-1995 BAKN
Penata Muda / III A 01-10-1997 13-16/00083/KEP/X/1997 09-01-1998 BAKN
Penata Muda Tk.I / III B 01-04-2000 VIII.13-01/00029/KEP/IV/2000/T 15-02-2000 BAKN
Penata / III C 01-10-2002 823.3/003-SI/BKD 14-11-2002 Bupati Tapin
Penata Tk.I / III D 01-10-2005 823-3/003-SI/BKD 30-09-2005 Bupati Tapin
Pembina / IV A 01-04-2010 823.4/23/SI.2-.BKD/2010 29-03-2010 Gubernur Kalimantan Selatan

J. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NAMA KEDUDUKAN/ LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 01-03-1985 - SALMAN, S.Pd RANTAU

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA/ SURAT PUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP -3 PEGAWAI
NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 85 86
Tanggung Jawab 85 85
Ketaatan 86 86
Kejujuran 86 86
Kerjasama 86 86
Prakarsa 85 85
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 606 607
NILAI RATA-RATA 86,57 86,71

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS DESKRIFSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


NEGARA PEJABAT YANG LAMA PENUGASAN
JENIS PENUGASAN NOMOR TANGGAL
TUJUAN MENETAPKAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUANBICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif - -

R. Riwayat PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK / STTB
JURUSAN
PENDIDIKAN PTS / PTN TEMPAT REKTOR NOMOR TANGGAL
SD SDN Tambarangan 2 Tambarangan H. Jantera 107/III 15.552081.I.84 14-09-1984
SLTP PGAN 6 Tahun Rantau Nazar Dahri, BA 65.664/A/72/87 21-03-1977
Prof. Drs. H.M
D, II Guru PAI SD Pakultas Tarbiyah Banjarmasin 3219/II/D.2/TPA/1997 16-07-1997
Aswadi Syukur, LC

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DIDALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG
1 Nama Ayah : ABDUL GANI (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : - Bln : - Thn : -
3 Pekerjaan :
4 Alamat :

RT. RW. - Tlp. Kode Pos : -


Desa/Kelurahan :
Kab./Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : Hj. SITI AISYAH (Alm)


2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn :
3 Pekerjaan :
4 Alamat / Tempat Tinggal :

RT. - RW. - Tlp. - Kode Pos : -


Desa/Kelurahan :
Kab./Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI


TEMPAT PENDIDIKAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL. KAWIN PEKERJAAN
TGL. LAHIR UMUM
MISRANI Tambarangan, 11-05-1952 SMP 15-10-1972 Tani

Z.2. DATA ANAK


TEMPAT JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL. LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
AK / AT / AA DAPAT / TIDAK