Anda di halaman 1dari 22

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19680421 200604 2 011


2. Nama Lengkap : SUMIATI
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd.SD
4. Tempat / Tgl. Lahir : PANTAI HAMBAWANG tgl : 21 bln : 04 thn :
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : A
11. Alamat Tempat Tinggal : DESA SUATO TATAKAN
Rt. 05 Rw. II Tlp : 081348000834 Kode Pos :
Desa/Kelurahan :SUATO TATAKAN Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : N. 217987 Nomor ASKES :0000124151848
13. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU : -
14. NPWP : Nomor Penduduk : 474-4/2106/2002

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :


2. Pejabat Yang menetapkan : BUPATI TAPIN
3. Surat Keputusan CPNS : 813.2/002-SI/BKD tgl : 01 bln : 04 thn :
4. T.M.T CPNS : 01-04-2006
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK I

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


2. Surat Keputusan PNS : 821.2/071-SI/BKD tgl : 01 bln : 03 thn :
3. T.M.T CPNS : 01-04-2006
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIa
5. Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tingkat II
Nomor : 96,016/1.16/DIKLAT/2007 tgl : 26 bln : 11 thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 35,782
4. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5. Surat Keputusan Pangkat : 821.2/071-SI/BKD tgl : 28 bln : 02 thn :
6. T.M.T Pangkat : 01-04-2006
7. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 8.22.2/419-1/PEG tgl : 28 bln : 02 thn :


T.M.T KGB (Berkala) : 01-03-2008 Masa Kerja Ruang Gaji : 11 Tahun 11 Bula
Gaji Pokok Terakhir : 1,339,400
Angka Kredit (Fungsional) : 35,782

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D-II Jurusan : GURU SD


2 Pendidikan Umum : D-II
3 Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN


2 Instansi Tempat Bekerja : SDN SUATO TATAKAN 2
Departemen / Prop : KEMENTRIAN PENDIDIKAN/ KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : SUATO TATAKAN
3 Unit Kerja : SDN SUATO TATAKAN 2
4 Lokasi Kerja : PEDESAAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


Surat Keputusan Jabatan : 821.2/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural /fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH
SK Pelantikan : 821.29/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan : 01-08-2008
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
1968

71181
TAPIN SELATAN
KAL-SEL
0000124151848
-
474-4/2106/2002/02/ PEM

2006

2008

2007

2008
2008
11 Tahun 11 Bulan
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
Pengatur MUDA /IIa 01-03-2008 821.2/071-SI/BKD 28 February 2008
UTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
BUPATI TAPIN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENE

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
N
ABAT YG MENETAPKAN

TEMPAT
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN


NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 91 91 91
Prestasi 80 80 80
Tanggung Jawab 81 81 81
Ketaatan 80 80 81
Kejujuran 80 81 81
Kerjasama 82 82 82
Prakarsa 80 80 80
Kepemimpinan - - -
NILAI TOTAL 574 575 576
NILAI RATA-RATA 82.00 82.14 82.29
ASAL PEROLEHAN
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN


NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
USAN
T.M.T
YG MENETAPKAN

LAMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BAHASA INDONESIA AKTIF - -

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR

SPG SD SPGN RANTAU RANTAU H.M.A. KAHIR, BA


D-II SD UNIVERSITAS TERBUKA BINUANG Prof.Dr.M. ATWI SUPARMAN,M,SC
STTB
NOMOR TANGGAL

15.OC.OJ0035.359 19-05-1988
00009606/IR006209138 26-09-2006
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : IBRAHIM (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : MAGELANG Tgl. 07 Bln 04 Thn. 1948
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal : SUATO TATAKAN

RT : 05 RW : II Telp : Kode Pos : 71181


Desa/Kelurahan : SUATO TATAKAN
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

1. Nama Ayah : ARBAYAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : PANTAI HAMBAWANG Tgl. 01 Bln 02 Thn. 1952
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal : SUATO TATAKAN

RT : 05 RW : II Telp : Kode Pos : 71181


Desa/Kelurahan : SUATO TATAKAN
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
WARDIANSYAH TATAKAN, 04 - 03 - 1969 D-II 19-01-1988 PNS

Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
SITI MAGFIRAH TAPIN, 22 - 06 - 2003 PEREMPUAN ANAK KANDUNG Dapat

NURLATIFAH TAPIN, 29 - 05 - 2006 PEREMPUAN ANAK KANDUNG Dapat


PENDIDIKAN PEKERJAAN