Anda di halaman 1dari 82

A.

IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19680415 199111 2 001


2 Nama Lengkap : NOR AIDA YANTI
3 Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd. SD
4 Tempa / Tanggal Lahir : Rantau Tgl 15 bln .04 Thn 1968
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : ,= O =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Kesumagiri No. 87
Rt. VI. Rw. Telp. 0517-31851 Kode Pos : 71114
Desa/Kelurahan : Rangda Malingkung
Kecamatan : Tapin Utara
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimantan Selatan.
12 Nomor KARPEG : F. 304897 Nomor ASKES : 0000124274619
13 Nomor Kartu TASPEN : 131939878 Nomor KARIS/KARSU : 035768 CC
14 NPWP : 149943854-733000 Nomor Penduduk : 63.05.04/1001/0664/2008

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 2100522992 Tgl 11 Bln 11 Thn 1991


2 Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH Tk.I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813,2,16-13-SAT, PEG Tgl 11 Bln 11 Thn 1991
4 T M T. CPNS : 01 November 1991
5 Pangkat / Gol. Ruang : II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : 821-16.02-SAT/PEG. Tgl 27 Bln 1 Thn 1993
3 T M T. PNS : 01 Pebruari 1993
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
5 Sumpah / Janji PNS : -

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 26305000691 Tgl 30 Bln 10 Thn 2009


3 Angka Kredit (Fungsional) : 365.55
4 Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
5 Surat Keputusan Pangkat : 823.3 / 063-SI / BKD. Tgl 30 Bln 10 Thn 2009
6 T M T. Pangkat : 01 October 2009
7 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.i ( III/d )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : 822,3 / 885 - 1 / PEG Tgl .03 Bln .09 Thn 2008
2 T M T. KGB (Berkala) : 01 November 2008 Masa Kerja Ruang Gaji : 12 thn 0 bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1,799,100,-
4 Angka Kredit Fungsional :
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D.II. PGSD Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : Universitas Terbuka

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin


Surat Keputusan Jabatan : 823.3 / 063 - SI / BKD. Tgl 30 Bln 09. Thn 2009
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan : Guru Dewasa Tk. I
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan : 01 October 2009
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 11/1/1991 813,2 16 13 Sat Peg 10/11/1991 GUBERNUR KAL-SEL

Pengatur Muda (II/a) 2/1/1993 821,12 / 76 - 16 / Sat Peg 1/31/1993 GUBERNUR KAL-SEL

Pengda Tk.I (II/b) 4/1/1995 13-16/05 615/Kep/IV/1995 9/28/1995 KEPALA B A K N

Pengatur (II/c) 10/1/1997 13-16/00083/Kep/X/1997/T 1/9/1998 KEPALA B A K N

Pengatur Tk.I (II/d) 10/1/1999 V 13-02.05/009/Kep/X 9/30/1999 KEPALA B A K N

Penata Muda (III/a) 1/1/2002 823,3 / 03 - SI / BKD 2/11/2002 BUPATI TAPIN

Penata Md. Tk.i (III/b) 10/1/2004 823,3 / 003 - SI / BKD 10/7/2004 BUPATI TAPIN

Penata (III/c) 4/1/2007 831,3 / 12 - SI / BKD 3/30/2007 BUPATI TAPIN

Penata Tk.I (III/d) 10/1/2009 823,3 / 063 - SI / BKD 9/30/2009 BUPATI TAPIN
J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 95.00 92.00

Prestasi 91.00 87.00

Tanggung Jawab 90.00 86.00

Ketaatan 90.00 87.00

Kejujuran 87.00 86.00

Kerjasama 88.00 86.00

Prakarsa 88.00 85.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 629.00 609.00

NILAI RATA RATA 89.86 87.00

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL

SD - MI. MUHAMMADIYAH Rantau MARJANAH .010509. 23/05/1981

SMP - SMPN. 1 RANTAU Rantau HUDARI .0374172 15/05/1984

SPG GR. SD SPG. NEGERI RANTAU Rantau M.A. KAHIR. BA .0034383 6/2/1987
Prof.Dr.M. ATWI
D II GR. SD UNIV. TERBUKA B, Masin .0001724812007204504 20/03/2007
SUPARMAN, M.Sc.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : Hasyim

2 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl. 10 Bln. .09 Thn. 1935


1920

3 Pekerjaan : Tani

4 Alamat tempat tinggal : Jalan Kesumagiri

: Rt. .06 Rw. Telp. - Kode Pos: 71114

Desa Kelurahan : Rangda Malingkung

Kab / Kodya : Tapin

Kecamatan : Tapin Utara

Provinsi : Kalimantan Selatan

1 Nama Ibu : KASTIAH

2 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl. 12 Bln. .04 Thn. 1929


1937

3 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4 Alamat tempat tinggal : Jalan Kesumagiri

: Rt. .06 Rw. - Telp. Kode Pos: 71114

Desa Kelurahan : Rangda Malingkung

Kab / Kodya : Tapin

Kecamatan : Tapin Utara

Provinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

TAURAN Tapin, 27 Juli 1964 SMA 26-May-89 P N S.

Z.2. DATA ANAK

STATUS KELUARGA TUNJANGAN


TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

Rantau,
NOR ASLAMIYAH TAUBIE
27 Juni 1990
Perempuan Kandung Tidak Kuliah -
A. IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19670307 199211 2 001


2 Nama Lengkap : ASLIHANI
3 Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd.
4 Tempa / Tanggal Lahir : Rantau Tgl .07 bln .03 Thn 1967
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : ,= O =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. M T Q Gang Mufakat
Rt. V Rw. Telp. Kode Pos : 71111
Desa/Kelurahan : Rantau Kiwa
Kecamatan : Tapin Utara
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimantan Selatan.
12 Nomor KARPEG : G. 301146 Nomor ASKES : 000124263977
13 Nomor Kartu TASPEN : 131987353 Nomor KARIS/KARSU : 148408 CC
14 NPWP : 14994.3847 723 000 Nomor Penduduk : 63.05.14/1001/921/2009

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 2100569905 Tgl 29 Bln 10 Thn 1992


2 Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH Tk.I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813,2,16-11-SAT, PEG Tgl 29 Bln 10 Thn 1992
4 T M T. CPNS : 01 November 1992
5 Pangkat / Gol. Ruang : II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : 821-12/322-16-SAT/PEG. Tgl 25 Bln 4 Thn 1994
3 T M T. PNS : 01 Mei l994
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
5 Sumpah / Janji PNS : -

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 6803000060 Tgl 24 Bln 3 Thn 2008


3 Angka Kredit (Fungsional) : 299.23
4 Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
5 Surat Keputusan Pangkat : 832.3 / 030-SI / BKD. Tgl 31 Bln 3 Thn 2008
6 T M T. Pangkat : 01 April 2008
7 Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( III/c )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : 822,3 / 771 - 1 / PEG Tgl 6 Bln 10 Thn 2009
2 T M T. KGB (Berkala) : 01 November 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 12 thn 0 bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2,080,600
4 Angka Kredit Fungsional :
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D.II. PGSD Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : Universitas Terbuka

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin


Surat Keputusan Jabatan : 832.3 / 030 - SI / BKD. Tgl 31 Bln 3 Thn 2008
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan : Guru Dewasa
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan : 01 April 2008
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 10/1/1992 813,2 16 11 Sat / Peg 10/29/1992 GUBERNUR KAL-SEL

Pengatur Muda (II/a) 5/1/1994 821,12 / 76 - 16 / Sat Peg 4/25/1994 GUBERNUR KAL-SEL

Pengda Tk.I (II/b) 4/1/1996 13-16/00020/Kep/IV/1996 5/23/1996 KEPALA B A K N

Pengatur (II/c) 4/1/1998 V 13-02/00045/Kep/IV/1998/T 4/14/1998 KEPALA B A K N

Pengatur Tk.I (II/d) 4/1/2000 V 13-02.05/003/Kep/IV/2000/T 3/3/2000 KEPALA B A K N

Penata Muda (III/a) 4/1/2002 823,3 / 003 - SI / BKD 4/26/2002 BUPATI TAPIN

Penata Md. Tk.i (III/b) 4/1/2005 823,3 / 003 - SI / BKD 3/28/2005 BUPATI TAPIN

Penata (III/c)
J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 92.00 92.00

Prestasi 87.00 86.00

Tanggung Jawab 87.00 86.00

Ketaatan 87.00 87.00

Kejujuran 87.00 87.00

Kerjasama 87.00 90.00

Prakarsa 87.00 85.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 614.00 613.00

NILAI RATA RATA 87.71 87.57

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL

SD - PERANGINAN RATU Rantau Hj. B E R K A H XV.OA.oa no.010925 23/05/1981

SMP - SMPN. 1 RANTAU Rantau HUDARI No.15 OB ob 0374236 15/05/1984

SPG GR. SD SPG. NEGERI RANTAU Rantau M.A. KAHIR. BA N0.15 OC oc 0034253 6/2/1987
Prof.Dr.Ir. BAMBANG
D II GR. SD UNIV. TERBUKA B, Masin no.0024667/12000132677 20/03/2007
SUTJIATMO.Dipl. Ing.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : Asnawie. P ( Almarhum )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1920

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. Telp. - Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

1 Nama Ibu : Hj. JANIAH

2 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl. 12 Bln. .04 Thn. 1929


1937

3 Pekerjaan : Ibu rumah tangga

4 Alamat tempat tinggal : Jln. M T Q No. 15

: Rt. V Rw. I Telp. Kode Pos: 71111

Desa Kelurahan : Rantau Kiwa

Kab / Kodya : Tapin

Kecamatan : Tapin Utara

Provinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

SARHAM Tapin, 06 Maret 1962 SMU 09/10/1988 P N S.

Z.2. DATA ANAK

TUNJANGA
STATUS KELUARGA
N
TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

Rantau,
RAHMAWATI
22 Nopember 1990
Perempuan Kandung Dapat Kuliah -
A. IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19601123 198112 2 003


2 Nama Lengkap : SITI ROHANI
3 Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd.
4 Tempa / Tanggal Lahir : Tapin Tgl 23 bln 11 Thn 1960
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : ,= A =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. A. Yani Km. 105 Tambarangan
RT. RW Telp. Kode Pos :
Desa/Kelurahan : Tambarangan
Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : D. 126865 Nomor ASKES : 0000053412608/1706/4002
13 Nomor Kartu TASPEN : 131101137 Nomor KARIS/KARSU :
14 NPWP : Nomor Penduduk : 474.4/498/201/005/2004

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 34655384 Tgl .05 Bln 12 Thn 1981
2 Pejabat yang menetapkan : Menteri Pendidikan dan Kebudayaan R.I.
3 Surat Keputusan CPNS : No : 30398 / C / 4 Tgl .03 Bln .04 Thn 1982
4 T M T. CPNS : 01 December 1981
5 Pangkat / Gol. Ruang : II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : No. DPK-IV-2/329/3/85 Tgl 24 Bln .09 Thn 1985
3 T M T. PNS : 01 October 1985
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
5 Sumpah / Janji PNS : Sudah

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 68030000/G Tgl 23 Bln .02 Thn 2005
3 Angka Kredit (Fungsional) : 429.51
4 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : 823.4/21-SI.3/BKD Tgl .07 Bln .03 Thn 2005
6 T M T. Pangkat : 01 April 2009
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : 822,4 / 1027 - 1 / PEG Tgl .01 Bln 12 Thn 2008
2 T M T. KGB (Berkala) : Masa Kerja Ruang Gaji : thn bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2,195,300,-
4 Angka Kredit Fungsional :
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D.II. PGSD Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : Universitas Terbuka

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan


Surat Keputusan Jabatan : 823.4 / 21 - SI.3 / BKD. Tgl .07 Bln .03 Thn 2005
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan : Guru Pembina
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan : 01 October 2009
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 12/1/1981 No. 30398 / C / 4 4/3/1982 MENDIKBUD. R. I.

Pengatur Muda (II/a) 10/1/1985 DPK-10-2/3294/3/85 9/28/1985 GUBERNUR KAL-SEL

Pengda Tk.I (II/b) 4/1/1986 00214/KEP/F.54/86 3/11/1986 KEPALA B A K N

Pengatur (II/c) 4/1/1990 00215/KEP/F.54/90/50 3/1/1990 KEPALA B A K N

Pengatur Tk.I (II/d) 10/1/1993 13-16/04688/KEP/X/93 12/29/1993 KEPALA B A K N

Penata Muda (III/a) 10/1/1996 13-16/00011/KEP/X/96 10/1/1996 KEPALA B A K N

Penata Md. Tk.i (III/b) 10/1/1998 V.13-02/00058/KEP/X/98/T 11/11/1998 KEPALA B A K N


VIII.13-01 / 001 / 00158 / KEP /
Penata (III/c) 4/1/2001 IV / 2001 / I
5/18/2001 KEPALA B A K N

Penata Tk.I (III/d) 4/1/2003 823.3 / 003 - SI / BKD 5/10/2003 KEPALA B A K N

Pembina ( IV/a ) 4/1/2005 823.4 / 21 - SI - BKD 3/7/2005 GUBERNUR KAL-SEL


J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN
PROFESI PGRI ANGGOTA

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 96.00 92.00

Prestasi 91.00 91.00

Tanggung Jawab 90.00 91.00

Ketaatan 92.00 91.00

Kejujuran 86.00 86.00

Kerjasama 88.00 88.00

Prakarsa 86.00 85.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 629.00 624.00

NILAI RATA RATA 89.86 89.14

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL
Tamba -
SD - SDN. TAMBARANGAN SYURI .05970 20/12/1973
rangan
SMP - SMPN. 1 RANTAU Rantau HUDARI .00820 01/12/1976

SPG GR. SD SPG. NEG. B. MASIN B, Masin SUGIYONO XVIII C 1019561 5/24/1980

D II GR. SD UPBJJ - UT B, Masin 025/647/12 000216904

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : H.M. SALEH ( Almarhum )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1920

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. Telp. - Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

1 Nama Ibu : Hj. JAMBERUT ( Almarhumah )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1929

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. - Telp. Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

ARDIABSYAH Kandangan, 20-05-1960 SLTA 17-Nov-91 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS KELUARGA TUNJANGAN


TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

REZEKY IRAWAN Tapin , 20-11-1992 Laki laki Anak Kandung Dapat SLTA -
REZEKY ARIFAUZI Tapin , 05-02-1999 Laki laki Anak Kandung Dapat S D. -
A. IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19561205 198305 2 001


2 Nama Lengkap : NURJANNAH
3 Gelar Kesarjanaan : A.Ma.
4 Tempa / Tanggal Lahir : Banua Padang Tgl .05 bln 12 Thn 1956
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Belum Kawin
10 Golongan Darah : .= O =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. A. Yani Banua Padang
RT. I RW I Telp. Kode Pos : 71153
Desa/Kelurahan : Banua Padang
Kecamatan : Bungur
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : D. 117647 Nomor ASKES : 0000124275352
13 Nomor Kartu TASPEN : 131246386 Nomor KARIS/KARSU : -
14 NPWP : 14.994.367.2-733.000 Nomor Penduduk : 63.05.09/2002/2124/2009

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 34801923 Tgl .01 Bln .05 Thn 1983
2 Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH Tk.I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813 - 16 - 021 - SAT/PEG Tgl 25 Bln .04 Thn 1983
4 T M T. CPNS : 01 May 1983
5 Pangkat / Gol. Ruang : II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/354/3/1985 Tgl .01 Bln .04 Thn 1985
3 T M T. PNS : 01 April 1985
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
5 Sumpah / Janji PNS : -

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 680300032 Tgl .01 Bln .04 Thn 2008
3 Angka Kredit (Fungsional) : 429
4 Pejabat yang menetapkan : Gubeernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : 823.4 / 17-SI.3 / BKD. Tgl .01 Bln .04 Thn 2008
6 T M T. Pangkat : 01 April 2009
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : Tgl .01 Bln .05 Thn 2010


2 T M T. KGB (Berkala) : 01 May 2010 Masa Kerja Ruang Gaji : : 19 thn 11 bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.551.800.-
4 Angka Kredit Fungsional : 429
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D.II. Jurusan : P A I

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : Universitas Terbuka

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan


Surat Keputusan Jabatan : 823.4/17-SI.3-BKD Tgl .01 Bln .04 Thn 2008
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan : Guru Pembina
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan : 01 April 2008
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 5/1/1983 813,06-021-SAT/PEG 4/25/1983 GUBERNUR KAL-SEL

Pengatur Muda (II/a) 4/1/1985 821.16-04-SAT/PEG 5/15/1984 GUBERNUR KAL-SEL

Pengda Tk.I (II/b) 10/1/1986 00065/KAP/F54/86 9/1/1986 KEPALA B A K N

Pengatur (II/c) 10/1/1990 1600696/KEP/SD/90 9/15/1990 KEPALA B A K N

Pengatur Tk.I (II/d) 10/1/1994 13.16/01400/KEP/IV/1994 4/13/1994 KEPALA B A K N

Penata Muda (III/a) 4/1/1997 13-17/00063/KEP/IV/1997 10/20/1997 KEPALA B A K N

Penata Md. Tk.i (III/b) 4/1/1999 1692/115.C1/KP/1999 8/2/1999 KEPALA B A K N

Penata (III/c) 4/1/2001 823.3/22-SI/BKD 9/29/2001 BUPATI TAPIN

Penata Tk.I (III/d) 10/1/2004 823.3/003-SI/BKD 10/7/2004 BUPATI TAPIN

Pembina ( IV/a ) 4/1/2008 823.4/17-SI.3-BKD 4/1/2008 GUBERNUR KAL-SEL


J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 94.00 92.00

Prestasi 90.00 86.00

Tanggung Jawab 87.00 87.00

Ketaatan 93.00 86.00

Kejujuran 90.00 86.00

Kerjasama 90.00 86.00

Prakarsa 87.00 85.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 631.00 608.00

NILAI RATA RATA 90.14 86.86

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL
Banua.
SD - DURIAN EMAS HANAFI SDA.78 2216 15/02/1969
Padang
PGA. 4 Th - PGAN Rantau NAZAR DAHRI 091/PGA/72 06/09/1972

PGAN. 6 Th - PGAN Rantau NAZAR DAHRI 0404/A/74 5/30/1974

D II PAI TARBIYAH B, Masin DR. ALFANI DAUD 2082 / II / 82 03/09/1996

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : SYAHRAN ( Almarhum )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1920

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. Telp. - Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

1 Nama Ibu : HAPSAH

2 Tempat / Tgl. Lahir : Banua Padang Tgl. - Bln. - Thn. 1929


1930

3 Pekerjaan : Tani

4 Alamat tempat tinggal : Banua Padang

: Rt. I Rw. I Telp. Kode Pos: 71153

Desa Kelurahan : Banua Padang

Kab / Kodya : Tapin

Kecamatan : Bungur

Provinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

- - - - -

Z.2. DATA ANAK

STATUS KELUARGA TUNJANGAN


TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

- - - - - - -
A. IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19650703 198804 1 001


2 Nama Lengkap : KHAIRUL AMIN
3 Gelar Kesarjanaan : -
4 Tempa / Tanggal Lahir : Kapuh , Tgl .03 bln .07 Thn 1965
5 Jenis Kelamin : Laki - laki
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : ,= A =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. A. Yani Km. 89. Tatakan.
RT. .04 RW II Telp. Kode Pos :
Desa/Kelurahan : Tatakan
Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimanatan Selatan
12 Nomor KARPEG : E. 815260 Nomor ASKES : 0000124269827
13 Nomor Kartu TASPEN : 131739444 Nomor KARIS/KARSU :
14 NPWP : 15,425,174,8-7333,000 Nomor Penduduk :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 2100319368 Tgl 25 Bln .03 Thn 1988
2 Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH Tk.I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813,2,16-03-SAT, PEG Tgl 29 Bln .03 Thn 1988
4 T M T. CPNS : 01 April 1988
5 Pangkat / Gol. Ruang : II/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : 821-16.104-SAT/PEG. Tgl 17 Bln .07 Thn 1989
3 T M T. PNS : 01 September 1989
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
5 Sumpah / Janji PNS : -

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 680.3000 344 Tgl 31 Bln .03 Thn 2008
3 Angka Kredit (Fungsional) : 436.38
4 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : 823.4 / 17-SI.3 - BKD. Tgl .01 Bln .04 Thn 2008
6 T M T. Pangkat : 01 April 2008
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : Tgl .01 Bln .04 Thn 2009


2 T M T. KGB (Berkala) : 01 April 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 16 thn 0 bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2,047,500,-
4 Angka Kredit Fungsional :
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : Sekolah Pendidikan Guru ( SPG ) Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : -

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan


Surat Keputusan Jabatan : 823.4 / 17 - SI.3 - BKD. Tgl .01 Bln .04 Thn 2008
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan : Guru Pembina
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan : 01 October 2009
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 4/1/1988 813-2 - 16 - 03 / Sat / Peg 3/25/1988 GUBERNUR KAL-SEL

Pengatur Muda (II/a) 9/1/1989 821-12 / 806 - 16 /Sat/ Peg 8/18/1989 GUBERNUR KAL-SEL

Pengda Tk.I (II/b) 4/1/1991 1601052 / KEP / SD / 91 3/1/1991 KEPALA B A K N

Pengatur (II/c) 10/1/1994 13-16 / 01258 / KEP / X / 94 11/3/1994 KEPALA B A K N

Pengatur Tk.I (II/d) 10/1/1996 13-16 / 00011 / KEP / X / 96 10/15/1996 KEPALA B A K N

Penata Muda (III/a) 10/1/1998 V.13.02 / 00020 / KEP / X / 98 10/23/1998 KEPALA B A K N

Penata Md. Tk.i (III/b) 10/1/2000 VIII.13.01/0004/KEP/X/2000 8/23/2000 KEPALA B A K N

Penata (III/c) 4/1/2003 823,3 / 003 - SI / BKD 5/10/2003 BUPATI TAPIN

Penata Tk.I (III/d) 4/1/2005 823,3 / 003 - SI / BKD 3/28/2005 BUPATI TAPIN

Pembina ( IV/a ) 4/1/2008 823.4 / 17 - SI . 3 - BKD 4/1/2008 GUBERNUR KAL-SEL


J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN
PGRI Anggota M. SALMAN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 92.00 92.00

Prestasi 90.00 91.00

Tanggung Jawab 91.00 91.00

Ketaatan 88.00 88.00

Kejujuran 87.00 87.00

Kerjasama 91.00 91.00

Prakarsa 86.00 86.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 625.00 626.00

NILAI RATA RATA 89.29 89.43

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL

SD

SMP

SPG

D II

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : A S M U N I ( Almarhum )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1920

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. Telp. - Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

1 Nama Ibu : SITI SARAH

2 Tempat / Tgl. Lahir : Barabai Tgl. Bln. Thn. 1929


1945

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. .01 Rw. I Telp. Kode Pos:

Desa Kelurahan : Kapuh

Kab / Kodya : Hulu Sungai Tengah

Kecamatan : Haruyan

Provinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

SALASIAH Tatakan, 21 April 1969 SMP 8-Mar-91

Z.2. DATA ANAK

STATUS KELUARGA TUNJANGAN


TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

Rantau,
ELMI ABDILLAH Laki laki Anak Kandung Dapat SD -
15 Maret 1996
Tapin ,
AHMAD MUAMMAR Laki laki Anak Kandung Dapat SD -
07 Desember 2004
A. IDENTITAS PEGAWAI :

1 NIP : 19690811 198804 1 001


2 Nama Lengkap : ALPIANSYAH
3 Gelar Kesarjanaan : -
4 Tempa / Tanggal Lahir : Tatakan Tgl 11 bln 8 Thn 1969
5 Jenis Kelamin : Laki laki
6 Agama : I s l a m
7 Status Kepegawaian : P N S
8 Jenis Kepegawaian : PNS, DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : ,= B =
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. A. Yani Km. Tatakan.
RT. 4 RW II Telp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tatakan
Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin
Provinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : F. 199305 Nomor ASKES : 0058975
13 Nomor Kartu TASPEN : 131740640 Nomor KARIS/KARSU : 045339 D
14 NPWP : Nomor Penduduk : 474.4/41/2001/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BAKN : No. II - 2100320565 Tgl 25 Bln .03 Thn 1988
2 Pejabat yang menetapkan : Gubernur KDH Tk.I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 813,1-16-04-SAT/PEG Tgl 25 Bln .03 Thn 1988
4 T M T. CPNS : 01 April 1991
5 Pangkat / Gol. Ruang : I/a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan


2 Surat Keputusan PNS : 821-11/799-16-SAT/UPK. Tgl 18 Bln .08 Thn 1989
3 T M T. PNS : 01 September 1989
4 Pangkat / Gol. Ruang : Juru Muda ( I/a )
5 Sumpah / Janji PNS : -

D PANGKAT TERAKHIR

1 STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor Tgl Bln Thn

2 Nota Persetujuan BAKN : IG. 6803000275 Tgl 31 Bln .03 Thn 2004
3 Angka Kredit (Fungsional) : -
4 Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
5 Surat Keputusan Pangkat : 823.2 / 002-SI / BKD. Tgl 29 Bln .04 Thn 2004
6 T M T. Pangkat : 01 April 2009
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Reguler

E KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : 822,1 / 420 - 1 / PEG Tgl 10 Bln .03 Thn 2009
2 T M T. KGB (Berkala) : 01 April 2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 15 thn 0 bln
3 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1,370,900,-
4 Angka Kredit Fungsional : -
F. PENDIDKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : SD Jurusan : -

2 Pendidikan Umum : -

3 Nama Sekolah : -

4 Nama Diklat Struktural : -

5 Nama Diklat Fungsional : -

6 Nama Diklat Teknis : -

7 Nama Penataran : -

8 Nama Seminar : -

9 Nama Suspin : -

10 Nama Kursus : -

G TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin


2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
- Departemen / Prov : Kalimantan Selatan
- Kabupaten / Kodya : Tapin
- Kecamatan : Tapin Utara
- Desa :
3 Unit Kerja : UPT. Dinas Pendidikan Tapin Selatan
4 Lokasi Kerja : SDN. Tatakan 1.
- Provinsi : Kalimantan Selatan
- Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : Tgl Bln Thn
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : Non Eselon
Nama Jabatan :
SK. Pelantikan : - Tgl - Bln - Thn -
T M T. Jabatan :
Sumpah Jabatan : -

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T M T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

CPNS 01-041989 813.1-16-04-SAT/PEG 3/25/1988 GUBERNUR KAL-SEL

Juru Muda ( I/a ) 9/1/1989 821.11/799-16-SAT/DPK 8/18/1989 GUBERNUR KAL-SEL

Juru Muda Tk I ( I/b )

Juru ( I/c ) 4/1/1996 13-16/00005/KEP/IV/1998 5/14/1996 KEPALA B A K N

Juru Tk. I ( I/d ) 4/1/2000 VIII.13-01/00005/KEP/IV/2000/T 2/15/2001 KEPALA B A K N

Pengatur Muda (II/a) 4/1/2004 823.2/002-SI/BKD 4/29/2004 BUPATI TAPIN


J. RIWAYAT JABATAN

UNIT SURAT KEPUTUSAN


JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT
KERJA NOMOR TGL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA


TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL MULAI TGL. SELESAI PEMIMPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP. 3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 92.00 92.00

Prestasi 84.00 84.00

Tanggung Jawab 81.00 81.00

Ketaatan 85.00 85.00

Kejujuran 81.00 80.00

Kerjasama 80.00 81.00

Prakarsa 79.00 79.00

Kepemimpinan
NILAI TOTAL 582.00 582.00

NILAI RATA RATA 83.14 83.14

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN


TMT
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS SURAT KEPUTUSAN


CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Banjar / Rantau Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA
TEMPAT
PENDIDIKAN N PTS / PTN SEKOLAH / REKTOR
NOMOR TANGGAL

SD -

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT DIKLAT TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT LAMA KURSUS STTPP


PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS KURSUS TGL MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : A M P A R ( Almarhum )

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn. 1920

3 Pekerjaan :

4 Alamat tempat tinggal :

: Rt. Rw. Telp. - Kode Pos:

Desa Kelurahan :

Kab / Kodya :

Kecamatan :

Provinsi :

1 Nama Ibu : Siti AISYAH

2 Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan Tgl. Bln. Thn. 1929


1947

3 Pekerjaan : Tani

4 Alamat tempat tinggal : Desa Tatakan

: Rt. .04 Rw. II Telp. Kode Pos: 71181

Desa Kelurahan : Tatakan

Kab / Kodya : Tapin

Kecamatan : Tapin Selatan

Provinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KAWIN

DAHLIANI Suato Tatakan, 22-02-1977 SD 10-Jun-92 Ibu Rumah Tangga

Z.2. DATA ANAK

STATUS KELUARGA TUNJANGAN


TEMPAT / TANGGAL JENIS
NAMA ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
Angkat/Kandung
Dapat / Tidak
/Tiri

Kalvin Harris Tapin, 23-12-1993 Laki laki Anak Kandung Dapat MAN Rtu Kls XII -
Nor Alvia Humairah Tapin, 12-01-2002 Perempuan Anak Kandung Dapat SDN. Kls III -