Anda di halaman 1dari 29

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19640414 198509 1 002


2. Nama Lengkap : BASERI
3. Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / Tgl. Lahir : SERAWI tgl : 14 bln :
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : B
11. Alamat Tempat Tinggal :
Rt. 08 Rw. IV Telp. : 32332
Desa/Kelurahan : Tatakan Kecamatan
Kabupaten Tapin Propinsi
12. Nomor KARPEG : E. 041633 Nomor ASKES
13. Nomor Kartu Taspen : 131448361 Nomor KARIS/KARSU
14. NPWP : 15.017.9174-733000 Nomor Penduduk

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-210003567 tgl : 27 bln :


2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK. I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : No. 813.2-16-12-SAT/PEG tgl : 27 bln :
4. T.M.T CPNS : 01-09-1985
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II/a

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I KAL-SEL


2. Surat Keputusan PNS : No. 021-12/253-16-SAT/DPK tgl : 01 bln :
3. T.M.T PNS : 01-03-1987
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II/a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III


Nomor : 823.4/18-SAT-BKD tgl : 05 bln :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG. 6804000300 tgl : 28 bln :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 408,058
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : No. 22 tgl : 01 bln :
6. T.M.T Pangkat : 01 OKTOBER 2007
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA, IV/A
8. Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : bln :


T.M.T KGB (Berkala) : Masa Kerja Ruang Gaji :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : SPG NEGERI Jurusan : GURU KELAS


2 Pendidikan Umum : -
3 Nama Sekolah : -
4 Nama Diklat Struktural : -
5 Nama Diklat Fungsional : -
6 Nama Diklat Teknis : -
7 Nama Penataran : -
8 Nama Seminar : -
9 Nama Suspin : -
10 Nama Kursus : -
G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN


2 Instansi Tempat Bekerja : SDN TATAKAN 3
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TATAKAN
3 Unit Kerja : SDN TATAKAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 15 TATAKAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :


Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
04 thn : 1964

Kode Pos : 71181


: Tapin Selatan
: Kalimantan Selatan
: 0000053030586
: 055006. G
: 474.4/425/2001/02/Pem

08 thn : 1985

08 thn : 1985

03 thn : 1987

10 thn : 2007
09 thn : 2007

10 thn : 2007

thn :
uang Gaji :
thn :

thn :
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
CPNS 01-09-1985 813.2-16-12-SAT/PEG 27-08-1985 GUBERNUR KAL-SEL
PENGATUR MUDA, II/a 01-03-1987 821.2/213-16-SAT/DPK 28-02-1987 GUBERNUR KEPALA DAERAH
PENGATUR MUDA TK. I II/b 01-10-1988 00059/KEP/F 54/88/SD 18-08-1988 BAKN
PENGATUR, II /c 01-10-1992 13-16/01025/KEP/X/1992 25-08-1992 BAKN
PENGATUR Tk. I , II/d 01-10-1995 13-16/00024/KEP/X/1995 03-01-1995 BAKN
PENATA MUDA, III/a 01-04-1998 V-13-02/00045/KEP/IV/1998/T 14-04-1998 BAKN
PENATA MUDA TK. I, III/b 01-04-2000 V.13-02.05/027/KEP/IV/2000/T 21-06-2000 BAKN
PENATA III/c 01-10-2002 823.3/003-SI/BKD 14-11-2002 BUPATI TAPIN
PENATA TK. I III/d 1-Oct-05 823.3/003-SI/BKD 28-03-2005 BUPATI TAPIN
PEMBINA, IV/a 01-10-2007 823.4/18-SI.3-BKD 05-10-2008 GUBERNUR KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL
T KEPUTUSAN
PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGOTA 01-09-1985 - SALMAN, S.Pd RANTAU
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN THN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009


Kesetiaan 94 94
Prestasi 88 88
Tanggung Jawab 88 88
Ketaatan 88 88
Kejujuran 88 88
Kerjasama 88 88
Prakarsa 89 88
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 621 622
NILAI RATA-RATA 88 88,86
TAHUN 2010
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BANJAR AKTIF
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR
SD - MADRASAH IBTIDAIYAH SERAWI M. IDRIS. U R. 268
SMP - SMPN 2 RANTAU RANTAU PERANSI 15.0B ob 03/021-7
SPG KTK SPGN RANTAU RANTAU M. A. KAHIR, BA 15 OC oj 0036224
STTB
TANGGAL
25-05-1979
25-05-1982
30-04-1985
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
PENATARAN KESENIAN TAPIN SELATAN DEPDIKBUD TAPIN 371/II5.5f/KP 1987
PENATARAN GURU KELAS BANJARBARU BPG BANJARMASIN 20-10-1998 29-10-1998 508/C.5-20 PP/1998

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
SEMINAR PENDIDIKAN RANTAU P. PGRI TAPIN 15-11-1995 15-11-1995 040/SK/PDII/TPN/1995
SEMINAR PENDIDIKAN RANTAU P. PGRI TAPIN 05-11-1998 05-11-1998 058/SK/PDII/TAPIN/1998
HUT PGRI KE 55 SMK N RANTAU PGRI TAPIN 25-11-2000 25-11-2000 051SK/PDK/TAPIN/2000
SOSIALISASI UU GURU &
KAB. TAPIN 23-11-2006 23-11-2006 145/UM/KAB TPN/XIX/06
DOSEN
STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

/ SERTIFIKAT
TANGGAL
20-11-1997
29-10-1998

/ SERTIFIKAT
TANGGAL
15-11-1995
05-11-1998
25-11-2000
23-11-2006
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT


NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR
MULAI SELESAI
PIAGAM / SERTIFIKAT

TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SATERA (ALMARHUM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl. 20 Bln. 04
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : 03 RW : II Telp :
Desa/Kelurahan : BATANG LANTIK
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN TENGAH
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

1. Nama Ibu : SITI RAHMAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : BATANG ANTIK Tgl. 20 Bln. 08
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : 03 RW : II Telp :
Desa/Kelurahan : BATANG LANTIK
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN TENGAH
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Thn. 1937

Kode Pos :

Thn. 1940

Kode Pos :
Z.1 DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM


FITRIYAH SERAWI SD
12-01-1968
TGL. KAWIN PEKERJAAN
08-08-1987 IBU RUMAH TANGGA
Z.2 DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN

RATNA SUNDARI SAFUTRI 02-11-1989 PEREMPUAN


M. AGUS SALIM 14-08-1991 LAKI-LAKI
RAIHI AULIA SALIMAH 15-05-2001 PEREMPUAN
STATUS
PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
ANAK KANDUNG TIDAK MAN DAGANG
ANAK KANDUNG DAPAT MAN -
ANAK KANDUNG DAPAT - -