Anda di halaman 1dari 22

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19860805 201001 2 032


2. Nama Lengkap : ERLEYANI
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.
4. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU tgl : 05 bln : 08 thn :
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : CPNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
10. Golongan Darah : BELUM KAWIN
11. Alamat Tempat Tinggal : JL. JEND. A. YANI NO 1
Rt. 06 Rw. 02 Tlp. 0517 - 31125 Kode Pos :
Desa/Kelurahan :KUPANG Kecamatan : TAPIN UTARA
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : - Nomor ASKES : -
13. Nomor Kartu Taspen : - Nomor KARIS : -
14. NPWP : - Nomor Penduduk : 60.0504/1002/4340/

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :


2. Pejabat Yang menetapkan : BUPATI TAPIN
3. Surat Keputusan CPNS : 8I3.2/004-SI/BKD tgl : 22 bln : 02 thn :
4. T.M.T CPNS : 01-01-2010
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I / II b

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan :


2. Surat Keputusan PNS : tgl : bln : thn :
3. T.M.T CPNS :
4. Pangkat / Gol. Ruang :
5. Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD :
Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) :
4. Pejabat Yang Menetapkan :
5. Surat Keputusan Pangkat : tgl : bln : thn :
6. T.M.T Pangkat :
7. Pangkat / Gol. Ruang :
8. Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : bln : thn :


T.M.T KGB (Berkala) : Masa Kerja Ruang Gaji :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : DIPLOMA II Jurusan : GURU KELAS


2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KAB. TAPIN


2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KEMENTRIAN PENDIDIKAN / KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TANDUI
3 Unit Kerja : SDN TANDUI 1
4 Lokasi Kerja : DESA TANDUI
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


Surat Keputusan Jabatan : 821.2/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural /fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH
SK Pelantikan : 821.29/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan : 01-08-2008
Sumpah Jabatan : Belum
1986

71113
APIN UTARA
AL-SEL

0.0504/1002/4340/2009

2010
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL

Pengatur MUDA TK.I /IIB 01-01-2010 813.2/004-SI/BKD 01 January 2010


UTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN

BUPATI TAPIN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MEN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
N
ABAT YG MENETAPKAN

TEMPAT
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN


NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan
Prestasi
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA
ASAL PEROLEHAN
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN


NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
USAN
T.M.T
YG MENETAPKAN

LAMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BAHASA BANJAR AKTIF

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR

SD - MI MUHAMMADIYAH RANTAU MURSINAH M


SLTP - MTsN 2 RANTAU RANTAU MOH. TAMBERIN
SLTA IPA SMAN 1 RANTAU RANTAU Drs. H. NUR EFFENDI
DIPLOMA II (PGSD) GURU KELAS UNLAM BANJARBARU Prof. H. MUHAMMAD RASMADI, MS
STTB
NOMOR TANGGAL

38/MM/98 10-06-1998
E.IV/b/MTs.370-20/025/2001 23-06-2001
DN-15 MU 0331459 14-06-2004
23488/JO8/PP.01/SO/2006 19-08-2006
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

PELATIHAN KTSP RANTAU SDN RANTAU KIWA 1 22-12-2008 24-12-2008 33

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM
Menghadapi UN 2009 Marabahan Primagama cab. Marabahan 25-12-2008 25-12-2008
Sosialisasi Model PAKEM Binuang MIN Tungkap 15-08-2009 15-08-2009
Pemerataan Akses Internet dan
Migrasi Open Source Softwere Barabai Palinukan 04-10-2009 04-10-2009
Menjadi Guru Idola Rantau Primagama cab. Rantau 31-10-2009 31-10-2009
Kecerdasan Majemuk Ciptakan
Pendidikan Yang Berempati Rantau Yayasan Insan Utama 02-04-2010 02-04-2010
Strategi Implementasi pendidikan
Karakter di Sekolah Banjarmasin IKA Alumni PGSD UNLAM 13-05-2010 13-05-2010
Pendidikan Karakter Banjarmasin IKA Alumni PGSD UNLAM 14-05-2010 14-05-2010
Pendidikan Politik dan Demokrasi Barabai Organisasi ANSOR 26-06-2010 26-06-2010
STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL

421.2/192-3/DIKDAS 24-12-2008

PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
033/Primagama/MRB/XII/08 25-12-2008
Kd.17.05/4/PP.00.4/558/2009 19-08-2009

- 04-10-2009
- 31-10-2009

22/IU/INSAN UTAMA/IV/2010 02-04-2010

008/PRT.1/IKA/2010 13-05-2010
011/PRT.1/IKA/2010 14-05-2010
10/OC-XIV/SR-01/V/2010 26-06-2010
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H. SYAMSUDIN


2. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl. 01 Bln 08 Thn. 1948
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
11. Alamat Tempat Tinggal : JL. JEND. A. YANI NO 1

RT : 06 RW : 2 Telp : (0517)31125 Kode Pos : 71113


Desa/Kelurahan : KUPANG
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN UTARA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

1. Nama Ayah : Hj. SAUDAH


2. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU Tgl. 02 Bln 08 Thn. 1949
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
11. Alamat Tempat Tinggal : JL. JEND. A. YANI NO 1

RT : 06 RW : 2 Telp : (0517)31125 Kode Pos : 71113


Desa/Kelurahan : KUPANG
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN UTARA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
PENDIDIKAN PEKERJAAN