A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19560630 197511 1 001

2. Nama Lengkap : HAJI MADIYUN
3. Gelar Kesarjanaan : -
4. Tempat / Tgl. Lahir : TATAKAN tgl : 30 bln : 06 thn : 1956
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : O
11. Alamat Tempat Tinggal :
Rt. 05 Rw. II Tlp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan TATAKAN Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : B.030125 Nomor ASKES :
13. Nomor Kartu Taspen : 130505923 Nomor KARIS/KARSU : NO-189934.A
14. NPWP : - Nomor Penduduk : 474-4/195/2001/02/ PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : tgl : 22 bln : 10 thn : 1975

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN
3. Surat Keputusan CPNS : tgl : 12 bln : 03 thn : 1977
4. T.M.T CPNS :
5. Pangkat / Gol. Ruang : JURU MUDA / Ia

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : DINAS P&K TK I tgl : 01 bln : 01 thn : 1977
3. T.M.T CPNS : 01-11-1975
4. Pangkat / Gol. Ruang : JURU MUDA / I/a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak Ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) :
4. Pejabat Yang Menetapkan :
5. Surat Keputusan Pangkat : tgl : bln : thn :
6. T.M.T Pangkat :
7. Pangkat / Gol. Ruang :
 8. Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : 01 bln : 11 thn : 2008

T.M.T KGB (Berkala) : Masa Kerja Ruang Gaji : 25 Tahun
Gaji Pokok Terakhir : 1,539,800
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : SD NEGERI Jurusan :

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah : SDN MATANG SUNGKAI
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN

2 Instansi Tempat Bekerja : SDN TANDUI 1
Departemen / Prop : PENDIDIKAN / KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TANDUI
3 Unit Kerja : SDN TANDUI 1
4 Lokasi Kerja : DESA TANDUI
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN

Surat Keputusan Jabatan : 821.2/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural /fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH
SK Pelantikan : 821.29/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan : 01-08-2008
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
CAPEG I/a 01-11-1975 IV-13-5-2-178-P 22 Oktober 1975 GUBERNUR KD TK. I
JURU MUDA I/a 01-01-1977 P-160/3/1997 12 Maret 1977 DINAS PDK TK I
JURU MUDA TK I I/b 01-04-1980 P-598/2/1980 DINAS PDK TK I
JURU I/c 01-04-1984 DPK-N-1/1096/2/1984 19 Maret 1984 GUBERNUR KD TK. I
JURU TK I I/d 01-04-1988 00075/KEP.F54/88 11 Maret 1988 BAKN
PENGATUR II/a 01-04-1992 13-16/05178/KEP/IV/1992 05 Juni 1992 BAKN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 91 92
Prestasi 88 90
Tanggung Jawab 87 90
Ketaatan 89 89
Kejujuran 88 90
Kerjasama 88 89
Prakarsa 87 90
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 618 630
NILAI RATA-RATA 88.29 90.00
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN

NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BAHASA BANJAR AKTIF - -

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SARLAN

2. Tempat / Tgl. Lahir : TATAKAN Tgl. 20 Bln 05 Thn. 1940
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal : TATAKAN

RT : 05 RW :II Telp : Kode Pos : 71181

Desa/Kelurahan : TATAKAN
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

1. Nama Ayah : Hj. AMBAS

2. Tempat / Tgl. Lahir : TATAKAN Tgl. 10 Bln 07 Thn. 1945
3. Pekerjaan : TANI
11. Alamat Tempat Tinggal : TATAKAN

RT : 05 RW :II Telp : Kode Pos : 71181

Desa/Kelurahan : TATAKAN
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
DAHLIANA TATAKAN, 05 - 07 - 1962 SDN 02-08-1977 IKUT SUAMI

Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
NORBAITI TATAKAN, 16 - 10 - 1986 PEREMPUAN ANAK KANDUNG Dapat KULIAH

A.RIFANI TATAKAN, 12 - 03 - 1997 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG Dapat SLTP