Anda di halaman 1dari 20

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19550705 198305 2 002


2. Nama Lengkap : MASKINAH
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma
4. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU tgl : 05 bln : 07 thn :
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : JANDA
10. Golongan Darah :
11. Alamat Tempat Tinggal : JL. A. YANI KM 4,5
Rt. I Rw. I Tlp. Kode Pos :
Desa/Kelurahan :BANUA PADANG Kecamatan : BUNGUR
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : D. 117629 Nomor ASKES : 0000124271662
13. Nomor Kartu Taspen : 131246385 Nomor KARIS/KARSU : -
14. NPWP : 15.017.788.9-733-000 Nomor Penduduk : 63.05.09.2002/08

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-34801922 tgl : 25 bln : 04 thn :


2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KD TK I KALIMANTAN SELATAN
3. Surat Keputusan CPNS : 813.16-021-SAT/PEG tgl : 25 bln : 04 thn :
4. T.M.T CPNS : 01-05-1983
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIa

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN


2. Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/352/3/1985 tgl : 31 bln : 03 thn :
3. T.M.T CPNS : 01-05-1983
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIa
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD :
Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG.6804000290 tgl : 28 bln : 09 thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 412,380
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/18-SI-3-BKD tgl : 05 bln : 10 thn :
6. T.M.T Pangkat : 01-10-2007
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA / IV a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/557-1/PEG tgl : 07 bln : 04 thn :


T.M.T KGB (Berkala) : 01-05-2010 Masa Kerja Ruang Gaji : 22 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 2,551,800
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : Jurusan :


2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN


2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TANDUI
3 Unit Kerja : SDN TANDUI 1
4 Lokasi Kerja : DESA TANDUI, KEC. TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


Surat Keputusan Jabatan : 821.2/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural /fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH
SK Pelantikan : 821.29/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan : 01-08-2008
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
1955

BUNGUR
KAL-SEL
0000124271662
-
63.05.09.2002/088/2008

1983

1983

N
1985

2007

2007
2010
22 TAHUN
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
Pengatur MUDA /IIa
Pengatur MUDA TK.I /IIb
PENGATUR, /IIc
Pengatur TK.I /IId
Penata MUDA /IIIa
Penata MUDA TK. I /IIIb
PENATA, /IIIc
PENATA TK. I /IIId
PEMBINA, /IVa
UTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MEN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
N
ABAT YG MENETAPKAN

TEMPAT
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN


NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan
Prestasi
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA
ASAL PEROLEHAN
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
USAN
T.M.T
YG MENETAPKAN

LAMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BAHASA BANJAR AKTIF - -

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
STTB
NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM
STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H. KADAH (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ayah : RASYIAN (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
PENDIDIKAN PEKERJAAN