Anda di halaman 1dari 22

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19560310 198009 2 001


2. Nama Lengkap : HJ. SITI JUHRIAH, A.Ma.Pd
3. Gelar Kesarjanaan : -
4. Tempat / Tgl. Lahir : BARABAI tgl : 10 bln : 03 thn :
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : JANDA
10. Golongan Darah : A
11. Alamat Tempat Tinggal : DESA SUATO TATAKAN
Rt. I Rw. I Tlp. Kode Pos :
Desa/Kelurahan :SUATO TATAKAN Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : 130853938 Nomor ASKES : 0000053014061/1706
13. Nomor Kartu Taspen : 130853938 Nomor KARIS/KARSU : -
14. NPWP : 15.017.951.3-733.000 Nomor Penduduk : 474-4/280/2002/0

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-34416027 tgl : bln : thn :


2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALIMANTAN SELATAN
3. Surat Keputusan CPNS : 210-P-02-02-PEG tgl : 28 bln : 08 thn :
4. T.M.T CPNS : 01-09-1980
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIa

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS PD & K TK I


2. Surat Keputusan PNS : P-5596/3-1981 tgl : 30 bln : 11 thn :
3. T.M.T CPNS : 01-12-1981
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIa
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak Ikut


Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : TG 6803000054 tgl : 23 bln : 02 thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 474,439
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/21-SI.3-BKD tgl : 07 bln : 03 thn :
6. T.M.T Pangkat : 01-04-2005
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA, IV/a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/682-I/PEG tgl : 01 bln : 08 thn :


T.M.T KGB (Berkala) : 01-08-2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 24 Tahun
Gaji Pokok Terakhir : 2,614,400
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : D II Jurusan : GURU KELAS


2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN


2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : PENDIDIKAN/KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TANDUI
3 Unit Kerja : SDN TANDUI 1
4 Lokasi Kerja : DESA TANDUI, KEC. TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN


Surat Keputusan Jabatan : 821.2/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural /fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH
SK Pelantikan : 821.29/018-BANG.1/BKD tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan : 01-08-2008
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
1956

71181
TAPIN SELATAN
KAL-SEL
0000053014061/1706140022788
-
474-4/280/2002/02/PEM

N
1980

1981

2005

2005
2009
24 Tahun
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
CPNS/Pengatur MUDA /IIa 01-09-1980 210-P-02-02-PEG 28 August 1980
PNS/Pengatur MUDA /IIa 01-12-1981 P-5596/3/1981 30 November 1981
Pengatur MUDA TK.I /IIb 01-10-1984 DPK-IV-2/2874/2/1984 27 August 1984
PENGATUR, /IIc 01-10-1988 00035/KEP/754/88/SD 18 August 1988
Pengatur TK.I /IId 01-10-1992 13-16/C 2439/KEP/X/1992 23 January 1993
Penata MUDA /IIIa 01-10-1995 13-16/OC 824/KEPY/1995 01 October 1995
Penata MUDA TK. I /IIIb 01-04-1998 V.13-02.00045/IV/1998/T 01 April 1998
PENATA, /IIIc 01-04-2000 54-63.05.00043/KEP/P/13 14 December 2000
PENATA TK. I /IIId 01-10-2002 823.3/003-3/BKD 01 October 2002
PEMBINA, /IVa 01-04-2005 823.4/21.51.3/BKD 01 April 2005
UTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
GUBERNUR KD TK. I KAL-SEL
KEPALA DINAS PD & K TK I
GUBERNUR KD TK. I KAL-SEL
BAKN
BAKN
BAKN
BAKN
BUPATI TAPIN
BUPATI TAPIN
GUBERNUR KD TK. I KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MEN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN


JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI

PROFESI PGRI ANGGOTA 01-09-1980 SAMPAI SEK SALMAN, S.Pd


N
ABAT YG MENETAPKAN

TEMPAT
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN


NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


Kesetiaan 92 92
Prestasi 90 90
Tanggung Jawab 90 90
Ketaatan 90 90
Kejujuran 90 90
Kerjasama 89 89
Prakarsa 89 89
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 630 630
NILAI RATA-RATA 90.00 90.00
ASAL PEROLEHAN
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
CUTI HAMIL
CUTI HAMIL
CUTI HAJI

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN


PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
USAN
T.M.T
YG MENETAPKAN

LAMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
BAHASA BANJAR AKTIF - -

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR

SD - SDN TATA KESUMA TATAKAN MUHAMMAD


SMP - SMP MUHAMADIYAH RANTAU ABDUL MUIN
SPG - SPG BANJARMASIN KUSNENDER
DIPLOMA II - DII BANJARMASIN Dr.Ir. BAMBANG SUTJIATMO DEPT.ING
STTB
NOMOR TANGGAL

C 225/67 01-12-1966
018/II.15.5/SMP-1/I/1983 14-01-1973
001608 10-12-1976
0035242/196235228 04-02-1997
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM
International Training of Education Banjarmasin IKA Pasca Sarjana UNPAD 23-12-2009 14
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 02-11-1998 10-05-1999 107
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 11-03-1999 22-10-1999 93
Penataran Bidang Studi Keterampilan Banjarmasin Depdikbud Kalsel 17-01-1983 27-01-1983
Penataran Penilai Angka Kredit guru Rantau Depdikbud Kab Tapin 27-10-1994 29-10-1994 31
Pelatihan UKS bagi Guru Pengelola UKS Rantau Dinas Kesehatan kab. Tapin 17-02-1997 19-02-1997 30
LKG Melalui KKG SDN Tatakan 1 Depdikbud Kab Tapin 25-07-1998 03-04-1999 39
LKG Melalui KKG SDN Tatakan 1 Depdikbud Kab Tapin 29-07-2000 22-07-2001 39
LKG Melalui KKG SDN Tatakan 1 Depdikbud Kab Tapin 11-08-2001 04-05-2002 39
pembelajaran komptensi dan Pelatihan
Penggunaan KIT IPA Tapin Selatan Dinas Pendidikan Kab. Tapin
09-03-2004 10-03-2004 32
Diklat Pemantapan Penguasaan Materi
Program Penataran Guru SD Tapin Selatan Kanwil Depdikbud Kal-sel
September 1993 Agustus 1994 170
Penataran Pelaksanaan Pedoman P-4 Rantau BP-7 Kab. Tapin 12-06-1989 22-06-1989
Pembina Penataran TK
Penataran Type B Tingkat Kecamatan Banjarmasin Kotamadya Banjarmasin 24-11-1980 06-12-1980
Diklat Guru Tingkat Nasional Pembelajaran
Tari Anak Rantau IGTKI dan Edwise Edutaiment
12-12-2009 10
LKG Melalui KKG SDN Tambarangan 1 Disdik Kab. Tapin 18-10-2008 31-01-2009
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 24-09-1995
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 01-03-1997 31-08-1997
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 08-09-1997 13-01-1998
Siaran Radio Pendidikan SDN Tandui Kanwil Depdikbud Kal-sel 16-03-1998 31-08-1998

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM
Seminar Kependidikan tentang
Profesional Guru 1993

Seminar Sehari Tentang Kependidikan 1993

Seminar Kependidikan dengan Tema


Antisipasi Lembaga Pendidikan dalam
Menyongsong OTDA 2000
Sosialisasi UU Guru dan Dosen 2009
Seminar Pendidikan Perda No 3 tahun
2009 2010
STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H.JUDA (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ayah : HJ. NORASIKIN (ALM)


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :


Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
MAHDI RUSMADI FAJAR (ALM)

Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
RUSMILAWATY MAHDI RANTAU, 18-06-1982 PEREMPUAN ANAK KANDUNG Tidak
RUSMIYANI ULFAH MAHDI RANTAU, 03-09-1987 PEREMPUAN ANAK KANDUNG Dapat
PENDIDIKAN PEKERJAAN

D III PNS
S1 PGSD MAHASISWA