Anda di halaman 1dari 9

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP : 19511230 197512 1 003


NAMA : HAIRUNSYAH IDERIS
UNIT KERJA : SDN TANDUI 2
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 19511230 197512 1 003
2. Nama Lengkap : HAIRUNSYAH IDERIS
3. Gelar Keserjanaan : -
4. Tempat / Tgl. Lahir : Mandurian tgl : 30 Bln : 12 Thn : 1951
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS . DO
9. Status Perkawinan : Kawin
10
Golongan Darah : B
.
11
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Datuk Panjang
.
RT . 02 RW. 01 Tlp. Kode Pos : 71161
Desa : Labung Kecamatan : Tapin Tengah
Kabupaten : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12
Nomor Karpeg : B. 030091 Nomor Askes : 0000124266554
.
13
Nomor Kartu Taspen : 130506281 Nomor Karis/Karsu : 189899 A
.
14
NPWP 15.159.454.6-733.000 Nomor Penduduk : 63.05.03.2002/112/2010
.

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1. Nota Persetujuan BAKN : 11-34073493 tgl : Bln : Thn :
2. Pejabat yang menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk.I Kal-Sel
3. Surat Keputusan CPNS : No : IV-3-5-2-199-P tgl : 29 Bln : 11 Thn : 1975
4. T.M.T CPNS : 01 – 12 – 1975
5. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II /a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1. Pejabat yang menetapkan : Kepala Dinas PD & K TKI Kal-Sel
2. Surat Keputusan PNS : No : P-135/3/1977 tgl : 12 Bln : 03 Thn : 1977
3. T.M.T PNS : 01 – 01 – 1977
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II /a
5. Sumpah / Janji PNS Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR
1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : Bln : Thn :
3. Angka Kredit ( Fungsional : 401, 297 ( Fungsional )
4. Pejabat yang menetapkan : Badan Kepegawaian Negara
5. Surat Keputusan Pangkat : No : VIII-13-01/00147/KEP/IV/2001/T tgl : 16 Bln : 05 Thn : 2001
6. T.M.T Pangkat : 01 – 04 - 2001
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV /a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit (Fungsional)

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1. Surat Kenaikan Gaji : No : 822.4/1004-1/PEG tgl : 15 Bln : 10 Thn : 2008
T.M.T KGB (Berkala) : 01 – 12 - 2008 Masa Kerja Ruang Gaji : 28 Tahun
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.889.600,-
Angka Kredit ( Fungsional ) : ( Fungsional )
Www.LBG.Com

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Tingkat Pendidikan : SPGN Thn 1975 Jurusan : SD
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah :
4. Nama Diklat Struktural :
5. Nama Diklat Fungsional :
6. Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar :
9. Nama Suspin :
10
Nama Kursus :
.

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin
2. Instansi Tempat bekerja : Dinas Pendidikan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Tandui
3. Unit Kerja : SDN Tandui 2
4. Lokasi Kerja : Desa Tandui
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabatan yang menetapkan : Bupati Tapin
Surat Keputusan Jabatan : No : 821.29/03-BKD tgl : 21 Bln : 05 Thn : 2001
Jenis Jabatan : Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan : Kepala Sekolah
SK Pelantikan : No : 877/10-SI/BKD tgl : 03 Bln : 07 Thn : 2001
T.M.T Jabatan : 02 – 07 - 2001
Sumpah Jabatan : Sudah
Www.LBG.Com

J. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
JENIS NAMA PEJABAT
UNIT KERJA ESELON T.M.T
JABATAN JABATAN NOMOR TANGGAL YANG
MENETAPKAN

K. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS NAMA KEDUDUKA NAMA
TGL. TGL. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI N JABATAN PIMPINAN
MULAI SELESAI
Sampai
Profisi PGRI Anggota 01-12-1975 Salman, S.Pd Rantau
sekarang
Sampai Hj. Siti
Profisi K3S Anggota 02-07-2001 Tambarangan
sekarang Rahmah, S.Pd

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL
Satya Lancana Karya Satya 20 Thn 003/TK/TH 2005 11 januari 2005 Presiden RI

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 93 93
Prestasi 92 92
Tanggung Jawab 90 90
Ketaatan 91 91
Kejujuran 91 91
Kerjasama 90 90
Prakarsa 90 90
Kepemimpinan 90 90
NILAI TOTAL 727 727
NILAI RATA - RATA 90,87 90,87
Www.LBG.Com

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS DESKRIPSI
PEJABAT YG T.M.T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


JENIS NOMOR TANGGAL TGL. TGL. AKHIR PEJABAT YG MENETAPKAN
CUTI CUTI

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA JENIS
PEJABAT YG TGL.
TUJUAN PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
Aktif / Pasif AKTIF / PASIF
Bahasa Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


NAMA NAMA STTB
TINGKAT
JURUSAN SEKOLAH TEMPAT KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
/PTS/PTN
SD - SR Negeri Mandurian UDA C 190/67 10-12-1966
SLTP - SPG C I Negeri Tambarangan NOERSIWAN LPA III046 02-12-1970
SLTA SD SPG Negeri Rantau HAMIIDAH, BA XVIIICO000574 15-11-1975
Www.LBG.Com

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT DIKLAT JAM NO. TANGGAL
MULAI SELESAI

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT DIKLAT JAM NO. TANGGAL
MULAI SELESAI

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT TGL.
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT SELESA JAM NO. TANGGAL
MULAI
I
Www.LB
G.Com

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Ayah : IDERIS ( Almarhum )
2. Tempat / Tgl. Lahir : Labung tgl : 20 Bln : 11 Thn : 1931
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : III RW : II Telp. Kode Pos : 71161


Desa : Mandurian
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Tengah
Propinsi : Kalimantan Selatan

1. Nama Ibu : MUNAWARAH (Almarhum )


2. Tempat / Tgl. Lahir : Mandurian tgl : 10 Bln : 02 Thn : 1933
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : III RW : II Telp. Kode Pos : 71161


Desa : Mandurian
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Tengah
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
ABIDAH Labung, 05 – 05 – 1956 MIS 02 – 03 – 1972 Swasta

Z. 2. DATA ANAK
STATUS
TEMPAT /
JENIS KELUARGA TUNJANGAN
NAMA ANAK TGL. PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN Anak/angkat/
LAHIR Dapat/Tidak
Kandung/Tiri
Labung, Anak
NORSA’ADAH Perempuan Tidak SMP Swasta
28-08-1973 Kandung
Labung, Anak
NORHAIDAWATI Perempuan Tidak MAN Swasta
24-09-1975 Kandung
Labung, Anak
A. KHAIRUDDIN Laki-laki Tidak Fakultas Ekonomi Swasta
22-08-1977 Kandung
Www.LBG.Com
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

T.M.T SURAT KEPUTUSAN


PANGKAT/GOL. RUANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN

Pengatur Muda, II /a 01 – 12 – 1975 IV-3-5-2-199-P 29 – 11 – 1975 Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Kal-Sel
Pengatur Muda Tk.I, II /b 01 – 04 – 1980 P – 550 / 2 / 1980 01 – 05 – 1980 Kepala Dinas PDK Daerah Tingkat I Kal-Sel

Pengatur, II /c 01 – 04 – 1984 DPK-IV-2/1043/2/1984 19 – 03 – 1984 Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Kal-Sel

Pengatur Tk.I, II /d 01 – 04 – 1984 00083/KEP/F54/88/SD 11 – 03 - 1988 BAKN

Penata Muda, III /a 01 – 04 – 1992 13-16/00468/KEP/IV/1992 03 – 01 – 1992 BAKN

Penata Muda Tk.I, III /b 01 – 04 – 1995 13-16/01325/KEP/IV/1995 03 – 05 – 1995 BAKN

Penata, III /c 01 – 04 – 1997 13-16/00025/KEP/IV/1997 24 – 02 – 1997 BAKN

Penata Tk.I, III /d 01 – 04 – 1999 V-13-02-05/005/KEP/1V/1999/T 06 – 04 – 1999 BAKN

Pembina, IV /a 01 – 04 – 2001 VIII-13-01-/00147/KEP/IV/2001/T 16 – 05 – 2001 BKN