Anda di halaman 1dari 9

N I P N A M A

19801120 200701 2 015 : JUMA’ANIAH, S.Pd.I

:

UNIT KERJA

:

SDN TANDUI 2

INSTANSI KERJA

:

DINAS PENDIDIKAN

N I P N A M A 19801120 200701 2 015 : JUMA’ANIAH, S.Pd.I : UNIT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR ISIAN PEGAWAI A. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP : 19801120 200701
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A.
IDENTITAS PEGAWAI
1.
NIP
:
19801120 200701 2 015
2.
Nama Lengkap
:
JUMA’ANIAH
3.
Gelar Keserjanaan
:
S.Pd.I
4.
Tempat / Tgl. Lahir
:
Rantau
tgl
:
20
Bln
:
11
Thn
:
1980
5.
Jenis Kelamin
:
Perempuan
6.
Agama
:
Islam
7.
Status Kepegawaian
:
PNS
8.
Jenis Kepegawaian
:
PNS . DO
9.
Status Perkawinan
:
Kawin
10
Golongan Darah
:
.
11
Alamat Tempat Tinggal
:
.
Jl. PGA
RT . 2
RW. 01
Tlp.
085251945188
Kode Pos
:
71141
Desa : Rangda Malingkung
Kecamatan :
Tapin Utara
Kabupaten : Tapin
N. 359830
Propinsi :
Kalimantan Selatan
12
Nomor Karpeg
:
Nomor Askes
:
0000159948461
.
13
Nomor Kartu Taspen
:
540030017 Nomor Karis/Karsu
:
164566LL
.
14
NPWP
15.393.165-4-733.000
Nomor Penduduk
:
63.0504/1001/1731/2008
.
B.
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.
Nota Persetujuan BAKN
:
tgl
:
12
Bln
:
02
Thn
:
2008
2.
Pejabat yang menetapkan
:
Bupati Tapin
3.
Surat Keputusan CPNS
:
No : 813.3/027-SI/BKD
tgl
:
14
Bln
:
03
Thn
:
2008
4.
T.M.T CPNS
:
01 – 01 – 2007
5.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Penata Muda, III /a
C.
PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1.
Pejabat yang menetapkan
:
Bupati Tapin
2.
Surat Keputusan PNS
:
No : 821.3/021-SI/BKD
tgl
:
27
Bln
:
04
Thn
:
2009
3.
T.M.T PNS
:
01 – 05 – 2009
4.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Penata Muda, III /a
5.
Sumpah / Janji PNS
Sudah
D.
PANGKAT TERAKHIR
1.
STLUD
:
Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor :
tgl
:
Bln
:
Thn
:
2.
Nota Persetujuan BAKN
:
tgl
:
12
Bln
:
02
Thn
:
2008
3.
Angka Kredit ( Fungsional
:
142,162 ( Fungsional )
4.
Pejabat yang menetapkan
:
Bupati Tapin
5.
Surat Keputusan Pangkat
:
823.3/027-SI/BKD
tgl
:
14
Bln
:
03
Thn
:
2008
6.
T.M.T Pangkat
:
01 – 01 – 2007
7.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Penata Muda, III /a
8.
Jenis Kenaikan Pangkat
:
Angka Kredit (Fungsional)
E.
KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1.
Surat Kenaikan Gaji
T.M.T KGB (Berkala)
Gaji Pokok Terakhir
Angka Kredit ( Fungsional )
:
No : 822.3/463-1/PEG
tgl
:
04
Bln
:
03
Thn
:
2010
:
01 – 04 – 2010
Masa Kerja Ruang Gaji : 06 Tahun
:
:
Rp. 1.780.000,-
( Fungsional )

Www.LBG.Com

F.

PENDIDIKAN TERAKHIR

 
 

Tingkat Pendidikan

  • 1. :

 

S I

Jurusan : PAI

 

Pendidikan Umum

  • 2. :

 

SD, SMP, MAN, S I

 

Nama Sekolah

  • 3. :

 

SDN Rangkung 3, MTsN 2 Rantau, MAN 1 Rantau, STAI AL-JAMI Banjarmasin

 

Nama Diklat Struktural

  • 4. :

   
 

Nama Diklat Fungsional

  • 5. :

   
 

Nama Diklat Teknis

  • 6. :

   
 
  • 7. :

Nama Penataran

   
 

Nama Seminar

  • 8. :

   
 

Nama Suspin

  • 9. :

   

10

     

.

Nama Kursus

:

G.

TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

 
 

Instansi Induk

  • 1. :

 

Pemerintah Kabupaten Tapin

 

Instansi Tempat bekerja

  • 2. :

 

Dinas Pendidikan

 

Propinsi

:

Kalimantan Selatan

   

:

Tapin

 

Kabupaten Kecamatan

:

Tapin Selatan

 

Desa

:

Tandui

 

Unit Kerja

  • 3. :

 

SDN Tandui 2

 

Lokasi Kerja

  • 4. :

 

Desa Tandui

 

Propinsi

:

Kalimantan Selatan

 

Kabupaten

:

Tapin

 

H.

JABATAN SAAT INI

 

1.

Pejabatan yang menetapkan

:

 
   

:

tgl

:

Bln

:

Thn

:

 

Surat Keputusan Jabatan Jenis Jabatan

:

Fungsional

 

Eselon

:

 
 

Nama Jabatan

:

 
 

SK Pelantikan

:

tgl

:

Bln

:

Thn

:

 

T.M.T Jabatan

:

 
 

Sumpah Jabatan

:

 

Www.LBG.Com

J. RIWAYAT JABATAN JENIS NAMA SURAT KEPUTUSAN PEJABAT UNIT KERJA ESELON T.M.T JABATAN JABATAN NOMOR TANGGAL
J. RIWAYAT JABATAN
JENIS
NAMA
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
UNIT KERJA
ESELON
T.M.T
JABATAN
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
YANG
MENETAPKAN
K. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS
NAMA
KEDUDUKA
NAMA
TGL.
TGL.
TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI
N JABATAN
PIMPINAN
MULAI
SELESAI
Sampai
Profisi
PGRI
Anggota
01-01-2007
Salman, S.Pd
Rantau
sekarang
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN TAHUN ASAL
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA /
PENGHARGAAN
SURAT KEPUTUSAN
TAHUN
ASAL PEROLEHAN
NOMOR
TANGGAL
TAHUN 2008

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI

 

TAHUN 2009

TAHUN 2010

Kesetiaan

 
  • 91 91

 

Prestasi

 
  • 81 81

 

Tanggung Jawab

 
  • 80 81

 

Ketaatan

 
  • 80 80

 

Kejujuran

 
  • 80 80

 

Kerjasama

 
  • 80 80

 

Prakarsa

 
  • 80 80

 

Kepemimpinan

-

-

 

NILAI TOTAL

572

573

 

NILAI RATA - RATA

81,71

81,85

 

Www.LBG.Com

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI JENIS DESKRIPSI PEJABAT YG T.M.T HUKUMAN HUKUMAN NOMOR SURAT KEPUTUSAN TANGGAL MENETAPKAN
N.
RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI
JENIS
DESKRIPSI
PEJABAT YG
T.M.T
HUKUMAN
HUKUMAN
NOMOR
SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
MENETAPKAN
O.
RIWAYAT CUTI PEGAWAI
JENIS
NOMOR
TANGGAL
TGL.
TGL. AKHIR
PEJABAT YG MENETAPKAN
CUTI
CUTI
P.
PENUGASAN KELUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN
NEGARA
JENIS
PEJABAT YG
LAMA PENUGASAN
TGL.
TUJUAN
PENUGASAN
NOMOR
TANGGAL
TGL. MULAI
MENETAPKAN
SELESAI
Q.
PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN
BICARA
Aktif / Pasif
NAMA BAHASA
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
AKTIF / PASIF
Bahasa Banjar
Aktif
R.
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NAMA
SEKOLAH
/PTS/PTN
NAMA
STTB
TINGKAT
JURUSAN
TEMPAT
KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN
NOMOR
TANGGAL
SD
-
SDN Rangkung 3
Rantau
H. Aliah. M
150Aoa0045083
11-06-1993
SLTP
- MTsN 2 Rantau
Rantau
H.
Rabiatun
EIV/0/mts.370/064/96
01-06-1996
SLTA
IPS
MAN 1 Rantau
Rantau
Drs. Abdussani
E.IV/0/MA/.146/103/99
26-05-1999
S I
PAI
STAI AL-JAMI Banjarmasin KH. Husin Naparin, L.c
00735 22-09-2003

Www.LBG.Com

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN TGL. STTPP NAMA TEMPAT DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI
S.
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
STTPP
NAMA
TEMPAT
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
T.
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
STTPP
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
U.
RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
STTPP
NAMA
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
V.
RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL.
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
JAM
NO.
TANGGAL
MULAI
SELESAI
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
LAMA PENDIDIKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
JAM
NO.
TANGGAL
MULAI
SELESAI

X.

RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

 
       

LAMA PENDIDIKAN

PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA

TEMPAT

 

TGL.

     

DIKLAT

DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

TGL.

MULAI

SELESA

I

JAM

NO.

TANGGAL

                 
                 
                 
                 
G.Com Www.LB Y. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. 2. 3. 4. Nama Ayah Tempat / Tgl.

G.Com

Www.LB

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. 2. 3. 4. Nama Ayah Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan
Y.
DATA ORANG TUA KANDUNG
1.
2.
3.
4.
Nama Ayah
Tempat / Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
:
AHMAD. S ( Almarhum )
:
tgl
:
Bln
:
Thn
:
:
:
RT
:
RW
:
Telp.
Kode Pos :
Desa
:
Kabupaten
:
Kecamatan
:
Propinsi
:
1.
Nama Ibu
Tempat / Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
:
MURSIAH
2.
:
Pontianak
tgl
:
25
Bln
:
01
Thn
:
1952
3.
:
Pedagang
4.
:
Jl. PGA
RT
: 02
RW :
Telp.
Kode Pos : 71114
Desa
Kabupaten
Kecamatan
Propinsi
: Rangda Malingkung
: Tapin
: Tapin Utara
: Kalimantan Selatan
Z.
1. DATA ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI
MISRANSYAH
TEMPAT / TGL. LAHIR
Kelua, 18-10-1983
PENDIDIKAN UMUM
SD, SMP
TGL. KAWIN
09 – 01 – 2008
PEKERJAAN
Honorer
Z.
2. DATA ANAK
STATUS
TEMPAT /
JENIS
KELUARGA
TUNJANGAN
NAMA ANAK
TGL.
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KELAMIN
Anak/angkat/
LAHIR
Dapat/Tidak
Kandung/Tiri
Tapin,
Anak
KHALISA ALMA
Perempuan
Dapat
- Ikut
orang
tua
20-06-2001
Kandung
MEISARAH NOR
Tapin,
Anak
Perempuan
Dapat
- Ikut
orang
tua
AZMIE
01-05-2009
Kandung

Www.LBG.Com

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

 

T.M.T

 

SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT/GOL. RUANG

PANGKAT

NOMOR

TANGGAL

PEJABAT YANG MENETAPKAN

Penata Muda, III /a

01 – 01 – 2007

813.3/027-SI/BKD

14 – 04 – 2008

Bupati Tapin