Anda di halaman 1dari 9

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP : 19840902 200604 2 009


NAMA : MARIA ULFAH, A.Ma
UNIT KERJA : SDN TANDUI 2
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 19840902 200604 2 009
2. Nama Lengkap : MARIA ULFAH
3. Gelar Keserjanaan : A.Ma
4. Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan tgl : 02 Bln : 09 Thn : 1984
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS . DO
9. Status Perkawinan : Kawin
10
Golongan Darah : O
.
11
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Keramat Datu Suban
.
RT . 01 RW. 01 Tlp. 085248987337 Kode Pos : 71181
Desa : Tandui Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12
Nomor Karpeg : N. 002538 Nomor Askes : 0000124149519
.
13
Nomor Kartu Taspen : 540019289 Nomor Karis/Karsu : -
.
14
NPWP 15.393.164.7-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/124/2010/02/pem
.

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1. Nota Persetujuan BAKN : tgl : 29 Bln : 03 Thn : 2006
2. Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
3. Surat Keputusan CPNS : No : 813.2/001-SI/BKD tgl : 08 Bln : 05 Thn : 2006
4. T.M.T CPNS : 01 – 04 – 2006
5. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II /b

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1. Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
2. Surat Keputusan PNS : No : 812.12/028-SI/BKD tgl : 30 Bln : 05 Thn : 2007
3. T.M.T PNS : 01 – 06 – 2007
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II /b
5. Sumpah / Janji PNS Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR
1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl : Bln : Thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : No : IG-26305000227 tgl : 20 Bln : 08 Thn : 2008
3. Angka Kredit ( Fungsional : 80,924 ( Fungsional )
4. Pejabat yang menetapkan : Bupati Tapin
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.2/077-SI/BKD tgl : 21 Bln : 08 Thn : 2008
6. T.M.T Pangkat : 01 – 10 – 2008
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II /c
8. Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit (Fungsional)

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1. Surat Kenaikan Gaji : No : 822.2/ -1/PEG tgl : 04 Bln : 03 Thn : 2010
T.M.T KGB (Berkala) : 01 – 04 – 2010 Masa Kerja Ruang Gaji : 07 Tahun
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1.561.500,-
Angka Kredit ( Fungsional ) : ( Fungsional )
Www.LBG.Com

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Tingkat Pendidikan : D II PGSD Jurusan : Guru Kelas
2. Pendidikan Umum : SD, MTsN, MAN, D II
3. Nama Sekolah : SDN Tatakan 1, MTsN Tapin Selatan , MAN 1 Rantau, UNLAM Banjarmasin
4. Nama Diklat Struktural :
5. Nama Diklat Fungsional :
6. Nama Diklat Teknis :
7. Nama Penataran :
8. Nama Seminar :
9. Nama Suspin :
10
Nama Kursus :
.

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin
2. Instansi Tempat bekerja : Dinas Pendidikan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Desa : Tandui
3. Unit Kerja : SDN Tandui 2
4. Lokasi Kerja : Desa Tandui
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabatan yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : tgl : Bln : Thn :
Jenis Jabatan : Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : Bln : Thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Www.LBG.Com

J. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
JENIS NAMA PEJABAT
UNIT KERJA ESELON T.M.T
JABATAN JABATAN NOMOR TANGGAL YANG
MENETAPKAN

K. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS NAMA KEDUDUKA NAMA
TGL. TGL. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI N JABATAN PIMPINAN
MULAI SELESAI
Sampai
Profisi PGRI Anggota 01-04-2006 Salman, S.Pd Rantau
sekarang

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 91 91
Prestasi 81 81
Tanggung Jawab 81 81
Ketaatan 81 81
Kejujuran 80 81
Kerjasama 80 80
Prakarsa 80 80
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 574 575
NILAI RATA - RATA 82 82,14
Www.LBG.Com

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS DESKRIPSI
PEJABAT YG T.M.T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


JENIS NOMOR TANGGAL TGL. TGL. AKHIR PEJABAT YG MENETAPKAN
CUTI CUTI

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA JENIS
PEJABAT YG TGL.
TUJUAN PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
Aktif / Pasif AKTIF / PASIF
Bahasa Banjar Aktif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


NAMA NAMA STTB
TINGKAT
JURUSAN SEKOLAH TEMPAT KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
/PTS/PTN
TK TK Kencana Tatakan Halimah - 14-06-1991
SD - SDN Tatakan 1 Tatakan Murniah 150aoa0016826 12-06-1977
SLTP - MTsN Tap-Sel Tatakan Abdul Gafar Ilmi,BA EIV/b/MTs.127-16/20/2000 19-06-2000
SLTA IPA MAN 1 Rantau Rantau Drs. Abdussani Dt11.1/021.05/MA/146/038//2003 04-06-2003
D II PGSD Guru Kelas UNLAM Banjarbaru Prof.H.Alfian Noor 18686/J08/PP.01/SD/2005 22-08-2005
Www.LBG.Com

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NO. TANGGAL
SELESAI

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT DIKLAT JAM NO. TANGGAL
MULAI SELESAI

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT DIKLAT JAM NO. TANGGAL
MULAI SELESAI

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT TGL.
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT SELESA JAM NO. TANGGAL
MULAI
I
Www.LB
G.Com

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1. Nama Ayah : NASAR
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan tgl : 11 Bln : 01 Thn : 1945
3. Pekerjaan : Pensiunan
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Keramat Datu Suban

RT : 01 RW : 1 Telp. Kode Pos : 71181


Desa : Tandui
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

1. Nama Ibu : Noorlianah


2. Tempat / Tgl. Lahir : Tatakan tgl : 10 Bln : 10 Thn : 1949
3. Pekerjaan : Tani
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Keramat Datu Suban

RT : 01 RW : 1 Telp. Kode Pos : 71181


Desa : Tandui
Kabupaten : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
RUSMAN
Batalas, 20-02-1980 S I UNLAM 30 – 11 - 2009 PNS
RIYADI, S.Pd

Z. 2. DATA ANAK
STATUS
TEMPAT /
JENIS KELUARGA TUNJANGAN
NAMA ANAK TGL. PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN Anak/angkat/
LAHIR Dapat/Tidak
Kandung/Tiri
Www.LBG.Com
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

T.M.T SURAT KEPUTUSAN


PANGKAT/GOL. RUANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN

Pengatur Muda Tk.I, II /b 01 – 04 – 2006 813.2/001-SI/BKD 08 – 05 – 2006 Bupati Tapin


Pengatur, II /c 01 – 10 – 2008 813.2/077-SI/BKD 21 – 08 – 2008 Bupati Tapin