Anda di halaman 1dari 9

N I P

:

19600825 198305 2 002

N A M A

:

NORHAYATI, A.Ma.

UNIT KERJA

:

SDN TANDUI 2

INSTANSI KERJA

:

DINAS PENDIDIKAN

N I P : 19600825 198305 2 002 N A M A : NORHAYATI, A.Ma. UNIT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR ISIAN PEGAWAI A. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP : 19600825 198305
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A.
IDENTITAS PEGAWAI
1.
NIP
:
19600825 198305 2 002
2.
Nama Lengkap
:
NORHAYATI, A.Ma.
3.
Gelar Keserjanaan
:
A.Ma.
4.
Tempat / Tgl. Lahir
:
Wasah Hilir
tgl
:
25
Bln
:
08
Thn
:
1960
5.
Jenis Kelamin
:
Perempuan
6.
Agama
:
Islam
7.
Status Kepegawaian
:
PNS
8.
Jenis Kepegawaian
:
PNS . DO
9.
Status Perkawinan
:
Kawin
10
Golongan Darah
:
O
.
11
Alamat Tempat Tinggal
:
Jl. Jend. Ahmad Yani Km 100 Bjm
.
RT . 07
RW. III
Tlp.
Kode Pos
:
71181
Desa : Suato Tatakan
Kabupaten : Tapin
Kecamatan
:
Tapin Selatan
Propinsi
:
Kalimantan Selatan
12
Nomor Karpeg
:
D. 106695
Nomor Askes
:
0009067085864
.
13
Nomor Kartu Taspen
:
131246708 Nomor Karis/Karsu
:
-
.
14
NPWP
15.017.790.5.733.000 Nomor Penduduk
:
474.4/2157/2002/02/pem
.
B.
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.
Nota Persetujuan BAKN
:
II-34802245
tgl
:
25
Bln
:
04
Thn
:
1983
2.
Pejabat yang menetapkan
:
BAKN
3.
Surat Keputusan CPNS
:
No : 813.16.021.SAT/PEG
tgl
:
25
Bln
:
04
Thn
:
1983
4.
T.M.T CPNS
:
01 – 05 – 1983
5.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Pengatur Muda, II /a
C.
PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1.
Pejabat yang menetapkan
:
Gubernur Kepala Daerah Tk.I Kal-Sel
2.
Surat Keputusan PNS
:
No : DPK.IV.2/359/3/1985
tgl
:
31
Bln
:
03
Thn
:
1985
3.
T.M.T PNS
:
01 – 04 – 1985
4.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Pengatur Muda, II /a
5.
Sumpah / Janji PNS
Sudah
D.
PANGKAT TERAKHIR
1.
STLUD
:
Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor :
tgl
:
Bln
:
Thn
:
2.
Nota Persetujuan BAKN
:
No. IG 6804000329
tgl
:
28
Bln
:
09
Thn
:
2007
3.
Angka Kredit ( Fungsional
:
448,412 ( Fungsional )
4.
Pejabat yang menetapkan
:
Gubernur Kepala Daerah Tk.I Kal-Sel
5.
Surat Keputusan Pangkat
:
823-4/18-SI.3-BKD
tgl
:
05
Bln
:
10
Thn
:
2007
6.
T.M.T Pangkat
:
01 – 10 - 2007
7.
Pangkat / Gol. Ruang
:
Pembina, IV /a
8.
Jenis Kenaikan Pangkat
:
Angka Kredit (Fungsional)
E.
KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1.
Surat Kenaikan Gaji
T.M.T KGB (Berkala)
Gaji Pokok Terakhir
Angka Kredit ( Fungsional )
:
No : 822.4/464-1/PEG
tgl
:
04
Bln
:
03
Thn
:
2010
:
01 – 05 - 2010
Masa Kerja Ruang Gaji : 22 Tahun
:
:
Rp. 2.551.800,-
Angka Kredit ( Fungsional )

Www.LBG.Com

F.

PENDIDIKAN TERAKHIR

 
 

Tingkat Pendidikan

  • 1. :

 

D II

Jurusan : Guru PAI SD

 

Pendidikan Umum

  • 2. :

   
 

Nama Sekolah

  • 3. :

 

IAIN Tarbiyah

 

Nama Diklat Struktural

  • 4. :

   
 

Nama Diklat Fungsional

  • 5. :

   
 

Nama Diklat Teknis

  • 6. :

   
 
  • 7. :

Nama Penataran

   
 

Nama Seminar

  • 8. :

   
 

Nama Suspin

  • 9. :

   

10

     

.

Nama Kursus

:

G.

TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

 
 

Instansi Induk

  • 1. :

 

Pemerintah Kabupaten Tapin

 

Instansi Tempat bekerja

  • 2. :

 

Dinas Pendidikan

 

Propinsi

:

Kalimantan Selatan

   

:

Tapin

 

Kabupaten Kecamatan

:

Tapin Selatan

 

Desa

:

Tandui

 

Unit Kerja

  • 3. :

 

SDN Tandui 2

 

Lokasi Kerja

  • 4. :

 

Desa Tandui

 

Propinsi

:

Kalimantan Selatan

 

Kabupaten

:

Tapin

 

H.

JABATAN SAAT INI

 

1.

Pejabatan yang menetapkan

:

 
   

:

tgl

:

Bln

:

Thn

:

 

Surat Keputusan Jabatan Jenis Jabatan

:

Fungsional

 

Eselon

:

 
 

Nama Jabatan

:

 
 

SK Pelantikan

:

tgl

:

Bln

:

Thn

:

 

T.M.T Jabatan

:

 
 

Sumpah Jabatan

:

 

Www.LBG.Com

J. RIWAYAT JABATAN JENIS NAMA SURAT KEPUTUSAN PEJABAT UNIT KERJA ESELON T.M.T JABATAN JABATAN NOMOR TANGGAL
J. RIWAYAT JABATAN
JENIS
NAMA
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
UNIT KERJA
ESELON
T.M.T
JABATAN
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
YANG
MENETAPKAN
K. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS
NAMA
 
 

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKA

N JABATAN

     

ORGANISASI

TGL.

TGL.

PIMPINAN

TEMPAT

   

MULAI

SELESAI

Profisi

PGRI

Anggota

 

Sampai

Salman, S.Pd

Rantau

sekarang

Profisi

KKG - PAI

Anggota

 

Sampai

Windu Arifin,

Tambarangan

sekarang

S.Pd

             
             
             
             
             
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN TAHUN ASAL
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA /
PENGHARGAAN
SURAT KEPUTUSAN
TAHUN
ASAL PEROLEHAN
NOMOR
TANGGAL
TAHUN 2008

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI

 

TAHUN 2009

TAHUN 2010

Kesetiaan

93

93

 

Prestasi

89

90

 

Tanggung Jawab

91

90

 

Ketaatan

92

90

 

Kejujuran

89

90

 

Kerjasama

89

90

 

Prakarsa

89

89

 

Kepemimpinan

-

-

 

NILAI TOTAL

632

632

 

NILAI RATA - RATA

90,28

90,28

 

Www.LBG.Com

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI JENIS DESKRIPSI HUKUMAN SURAT KEPUTUSAN TANGGAL PEJABAT YG T.M.T HUKUMAN NOMOR MENETAPKAN
N.
RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI
JENIS
DESKRIPSI
HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
PEJABAT YG
T.M.T
HUKUMAN
NOMOR
MENETAPKAN
O.
RIWAYAT CUTI PEGAWAI
JENIS
NOMOR
TANGGAL
TGL.
TGL. AKHIR
PEJABAT YG MENETAPKAN
CUTI
CUTI
P.
PENUGASAN KELUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN
NEGARA
JENIS
PEJABAT YG
LAMA PENUGASAN
TGL.
TUJUAN
PENUGASAN
NOMOR
TANGGAL
TGL. MULAI
MENETAPKAN
SELESAI
Q.
PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH
BAHASA ASING
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN
BICARA
Aktif / Pasif
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BICARA
AKTIF / PASIF
Bahasa Banjar
Aktif
R.
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NAMA
NAMA
STTB
TINGKAT
JURUSAN
SEKOLAH
TEMPAT
KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN
NOMOR
TANGGAL
/PTS/PTN
SD
- Wasah
Hilir
Wasah Hilir
Saarani
XVIII.Aa07102
21-12-1974
391/PP/IV/98/99
PGAP
-
PGA
Amawang
19-09-1979
SERI.028
PGAN
SD MI
PGA
Amawang
H.A. Malik Dahlan
Drs.H. Abdul Muin
Dr. H. Alfani Daud
095/I.sd.72/2/81
11-05-1981
2080/II/D-
PGDD II
SD MI
D II
Tambangan
03-09-1996
2/TPA/1996

Www.LBG.Com

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN TGL. STTPP NAMA TEMPAT DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI
S.
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
STTPP
NAMA
TEMPAT
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
T.
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
STTPP
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
U.
RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
STTPP
NAMA
DIKLAT
DIKLAT
TGL. MULAI
JAM
NO.
TANGGAL
SELESAI
V.
RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL.
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
JAM
NO.
TANGGAL
MULAI
SELESAI
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
LAMA PENDIDIKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
JAM
NO.
TANGGAL
MULAI
SELESAI
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN TGL. PIAGAM / SERTIFIKAT
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NAMA
TEMPAT
LAMA PENDIDIKAN
TGL.
PIAGAM / SERTIFIKAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL.
DIKLAT
DIKLAT
SELESA
JAM
NO.
TANGGAL
MULAI
I

G.Com

Www.LB

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
Y.
DATA ORANG TUA KANDUNG
1.
Nama Ayah
Tempat / Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
:
SATU ( Almarhum )
2.
:
tgl
:
Bln
:
Thn
:
3.
:
4.
:
RW
:
Telp.
Kode Pos :
Desa
:
Kabupaten
:
Kecamatan
:
Propinsi
:
1.
Nama Ibu
Tempat / Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
:
MAWAR (Almarhum )
2.
:
tgl
:
Bln
:
Thn
:
3.
:
4.
:
RT
:
RW
:
Telp.
Kode Pos :
Desa
:
Kabupaten
:
Kecamatan
:
Propinsi
:
Z.
1. DATA ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI
PEKERJAAN
MARIANNOOR
TEMPAT / TGL. LAHIR
Rantau, 09-11-1947
PENDIDIKAN UMUM
KPGN 1972
TGL. KAWIN
22 – 09 – 1984
PNS
MAKRANI
Z.
2. DATA ANAK
STATUS
TEMPAT /
JENIS
KELUARGA
TUNJANGAN
NAMA ANAK
TGL.
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KELAMIN
Anak/angkat/
LAHIR
Dapat/Tidak
Kandung/Tiri
ZAKIYA WASA
Simpur,
Anak
Laki-laki
Tidak
PGPD SI
Ikut orang tua
ADY
21-08-1986
Kandung
Wasah
MAF’ULYANNOO
R KAWAKIF
Anak
Hilir,
Laki-laki
Dapat
PGPD SI
Ikut orang tua
Kandung
17-11-1989
KIYAMUL
Swato Tatakan,
Anak
Perempuan
Dapat
MA
Ikut orang tua
UJJALAH
10-10-2006
Kandung
USHWATUN
Swato Tatakan,
Anak
Laki-laki
Tidak
MA
Ikut orang tua
MARGAUBA
30-01-1995
Kandung

Www.LBG.Com

I. RIWAYAT KEPANGKATAN

 

T.M.T

 

SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT/GOL. RUANG

PANGKAT

NOMOR

TANGGAL

PEJABAT YANG MENETAPKAN

Pengatur Muda, II /a

  • 01 – 05 – 1983

813-16.021-SAT/PEG

  • 25 – 04 – 1983

BAKN

Pengatur Tk.I, II /d

  • 01 – 04 – 1994

13-16/01402/KEP/IV/94

  • 13 – 04 - 1994

BAKN

Penata Muda, III /a

  • 01 – 04 – 1997

13-16/00126/KEP/IV/97/T

  • 16 – 05 – 1997

BAKN

Penata Tk.I, III /d

  • 01 – 10 – 2004

823.3/003-SI/BKD

  • 07 – 10 – 2004

BKD

Pembina, IV /a

  • 01 – 10 – 2007

823.4/18-SI.3-BKD

  • 05 – 10 – 2007

BKD