Anda di halaman 1dari 10

I.

RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/ GOL RUANG T.M.T PANGKAT SURAT KEPUTUSAN


PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
PENGATUR MUDA / II B 1 MARET 2001 813.2/01-514-BKD 01-08-2001 GUBERNUR KAL-SEL
PENGATUR MUDA TK I/IIB 07 MEI 2002 8312.2/0148/BKD 07-05-2003 BUPATI TALA
PENGATUR/IIC 01 APRIL 2004 823.3/141-SI/BKD 15-03-2004 BUPATI TALA
GURU MUDA TK I II/D 01 OKTOBER 2007 30
823.2/251-SI/BKD SEPTEMBER BUPATI TAPIN
2007
GURU MUDA III A 01 OKTOBER 2009 30
823.3/063-SI/BKD SEPTEMBER BUPATI TAPIN
2009

J. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS NAMA NAMA
KEDUDUKAN/JABATAN LAMA DALAM JABATAN TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI PIMPINAN
TGL MULAI TGL SELESAI
PGRI ANGGOTA 01-03-2006 SALMAN TAPIN

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA


SURAT KEPUTUSAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
/PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


KESETIAAN 91 91 91
PRESTASI 84 84 84
TANGGUNG JAWAB 93 93 93
KETAATAN 84 84 84
KEJUJURAN 85 85 85
KERJASAMA 85 85 85
PRAKARSA 84 84 84
KEPEMIMPINAN - - -
NILAI TOTAL 594 595 596
NILAI RATA-RATA 84.8 84.0 90.0
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS HUKUMAN DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T.M.T


PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN


PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL.AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI


NEGARA JENIS
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN
PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BAHASA BANJAR AKTIF AKTIF

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA NAMA


JURUSAN TEMPAT STTB
PENDIDIKAN SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR
NOMOR TANGGAL
SDN DURIAN BANUA
SD -
EMAS PADANG
SMPN - SMPN I RANTAU RANTAU HUDARI 0409381
SPG
SPG - KUTAI Drs. A. HUSAINI 0034375
TENGGARONG
PROF. H. 07 NOP
D II GURU KELAS PGSD UNLAM BANJARMASIN 01079/708/PP/01/SD/98
ALPIANNOR 1998
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
KANTARAYA DS6 26
LESSON STUDY BANJARMASIN VI 14 JUNI 15 JUNII 09 15-6-2009
PLAS MEDIA 000582
PENGEMBANGAN KANTARAYA DS6 30
BANJARMASIN VI 12 JULI 13 JULI 09 13-7-2009
BAHAN AJAR PLAS MEDIA 000057

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI
V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL.
SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I

W. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL.
SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
KURSUS KURSUS
TGL.
TGL.
SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 NAMA AYAH : H. ANAT (Alm)


2 TEMPAT/TGL LAHIR :RANTAU Tgl : 09 Bln : JULI Thn : 1941
3 PEKERJAAN : TANI
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : BANUA PADANG
RT: RW : Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN :
KAB/KODYA :
KECAMATAN :
PROPINSI :

1 NAMA IBU : H. SUMIATI (Alm)


2 TEMPAT/TGL LAHIR :KANDANGAN Tgl : 30 Bln : OKTOBER Thn : 1946
3 PEKERJAAN :TANI
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
RT: RW : Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN :
KAB/KODYA :
KECAMATAN :
PROPINSI :

Z. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN


FARAH DHIBA BANUA PADANG 21 SMA 30 MEI 1991 SWASTA
MEI 1966

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 SURAT KENAIKAN GAJI : BUPATI TAPIN TGL 1 BLN : 10 THN 2009


T.M.T KGB :01 MEI 2009
GAJI POKOK TERAKHIR :1.869.300
ANGKA KREDIT : 144.315

H. JABATAN SAAT INI


1 PEJABAT YANG MENETAPKAN :
SURAT KEPUTUSAN JABATAN :
JENIS JABATAN :
ESELON :

NAMA JABATAN :
SK PELANTIKAN :
T.M.T JABATAN :
SUMPAH JABATAN

Z.1. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN


FARAH DHIBA BANUA PADANG 21 SMA 30 MEI 1991 SWASTA
MEI 1966

Z.2. DATA ANAK

TEMPAT/TGL JENIS
NAMA ANAK STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
ANAK/ANGKAT/KANDUNG/TIRI DAPAT/TIDAK
FAZAR RANTAU 10 MEI LAKI-LAKI SMP
ANGKAT DAPAT
ZULKARNAIN 1996