Anda di halaman 1dari 9

I.

RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/ GOL RUANG T.M.T PANGKAT SURAT KEPUTUSAN


PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
PENGATUR MUDA / II A 01-04-1997 813.2.16-01-SI/PEG 2 JUNI 1997 GUBERNUR KDH KAL-SEL
PENGATUR MUDA / II A 01-11-1998 822.22/16-07-SI/PEG 30 SEP 1998 GUBERNUR KDH KAL-SEL
PENGATUR MUDA TK I/IIB 01-04-2000 V. 13-02- 03 MARET
BAKN
05/003/KSP/IV/2000/T 2000
PENGATUR/IIC 01-04-2002 823.2/002-SI/BKD 26 APRIL 2002 BUPATI TAPIN
PENGATUR TK I/IID 01-04-2004 823.3/003-SI/BKD 29 APRIL 2004 BUPATI TAPIN
PENATA MUDA/IIIA 01-04-2006 31 MARET BUPATI TAPIN
823.3/003-SI/BKD
2006
PENATA MUDA TK I/IIIB 01-04-2008 31 MARET BUPATI TAPIN
823.3/030-SI/BKD
2008
PENATA/IIIC 01-04-2010 31 MARET
823.3/072-SI/BKD BUPATI TAPIN
2010

J. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA NAMA


KEDUDUKAN/JABATAN LAMA DALAM JABATAN TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI PIMPINAN
TGL MULAI TGL SELESAI
PGRI ANGGOTA 01-03-1997 SALMAN RANTAU
H. LIMAN BANUA
KOPERASI ANGGOTA 01-04-2002
SURI PADANG

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA


SURAT KEPUTUSAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
/PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010


KESETIAAN 92 92 92
PRESTASI 89 89 89
TANGGUNG JAWAB 89 89 89
KETAATAN 89 89 89
KEJUJURAN 92 92 92
KERJASAMA 89 89 89
PRAKARSA 88 89 89
KEPEMIMPINAN - - -
NILAI TOTAL 628 629 629
NILAI RATA-RATA 89,70 89,86 89,86

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS HUKUMAN DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T.M.T


PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN


PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL.AKHIR
MENETAPKAN
P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NEGARA JENIS
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN
PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING


NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BAHASA BANJAR AKTIF AKTIF/PASIF

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA NAMA


JURUSAN TEMPAT STTB
PENDIDIKAN SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR
NOMOR TANGGAL
SD - BUDI UTAMA LAWAHAN ABDUL HADI 15OAOa014833 22-05-1982
SMPN TAMBARANG
SMPN - ILMY.ISJ 15OBOb 0410033 15-05-1985
TAMBARANGAN AN
SPGN GURU SD SPGN RANTAU RANTAU H.N.A KAHIR.BA 15OCOJ0035336 10-05-1988
ILMU Drs. M. FAUZANI
SI PTS BANJARMASIN 0925/FKIP/2009 20-05-2009
PENDIDIKAN M.Pd
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT DIKLAT
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
DEPARTEMEN
LANDASAN 665/115.12/KP
SPP PENDIDIKAN I 13 JULI 14 JULI 120 14 JULI
ULIN 2000
NASIONAL
GURU
BANJARBARU BPG II 10 NOP 19 NOP 100 521/C5.20/PP/1998 19 NOP
KELAS

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
DIKLAT DIKLAT
TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI
V. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT DIKLAT
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
MATA
RANTAU DINAS P DAN K I 12 JULI 14 JULI 33 861/121-1/TPN 14 JULI
PELAJARAN
MATA 23 24 25
RANTAU DINAS P DAN K I 30 861/268-1/TPN
PELAJARAN OKTOBER OKTOBER OKTOBER

W. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT
TGL.
TGL.
SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I
PEND DALAM
PENGURUS PGRI 92/PGRI.ORG
RANGKA HUT BANJARMASIN 22 NOP 22 NOP 22 NOP
KAL-SEL PROV.KS/XIX
PGRI
KEPENDIDIKA
N DALAM SMKN TAPIN PENGURUS PGRI
25 NOP 25 NOP 051/SK/PDII/TPN/2000 25 NOP
RANGKA HUT SELATAN KAB.TAPIN
PGRI

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT


KURSUS KURSUS
TGL.
TGL.
SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 NAMA AYAH : SABERI (Alm)


2 TEMPAT/TGL LAHIR : Tgl Bln Thn
3 PEKERJAAN :
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
RT: RW : Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN :
KAB/KODYA :
KECAMATAN :
PROPINSI :

1 NAMA IBU : ANDAH (Almh)


2 TEMPAT/TGL LAHIR : Tgl Bln Thn
3 PEKERJAAN :
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
RT RW : Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN :
KAB/KODYA :
KECAMATAN :
PROPINSI :
Z. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 SURAT KENAIKAN GAJI :


T.M.T KGB :
GAJI POKOK TERAKHIR :
ANGKA KREDIT :

H. JABATAN SAAT INI

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN :


SURAT KEPUTUSAN JABATAN :
JENIS JABATAN :
ESELON :

NAMA JABATAN :
SK PELANTIKAN :
T.M.T JABATAN :
SUMPAH JABATAN

Z.1. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN


SITI MARIAM LAWAHAN, 15-10-1974 SD 25 MEI IBU RUMAH TANGGA

Z.2. DATA ANAK

TEMPAT/TGL JENIS
NAMA ANAK STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
KELUARGA TUNJANGAN
ANAK/ANGKAT/KANDUNG/TIRI DAPAT/TIDAK
MISBAHUL TAPIN 26 JUNI PR SD IKUT
AMITA KANDUNG DAPAT ORANG
TUA
M. SUPIAN TAPIN 23 LK SD IKUT
SAURI MARET KANDUNG DAPAT ORANG
TUA