ASKES1
ASKES1
Imelda –ASKES-2010
Tujuan Umum
• Setelah mempelajari bahasan ini, mahasiswa
diharapkan dapat memahami tentang
Asuransi kesehatan yang menjadi salah satu
sistem pembayaran pelayanan kesehatan
1. Tripartite Model
HI
Premi
Imbal Jasa
HC Pelayanan
HP
2. Bipartite Model
Premi
HC HI
Pelayanan
BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN
Group
RS HMO Dokter
BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN
D
RS HMO
D
D
JENIS ASURANSI KESEHATAN
1. Ditinjau dari Pengelola Dana
2. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota
3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
5. Ditinjau dari peranan badan asuransi
6. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
JENIS PENGELOLA DANA
1. Asuransi kesehatan
pemerintah (government
health insurance)
2. Asuransi kesehatan swasta
(private health insurance)
JENIS KEIKUTSERTAAN ANGGOTA
1. Mendorong penggunaan
yang berlebihan
2. Mendorong pelayanan yang
berlebihan
PENDEKATAN BARU
1. Mengganti sistem reimbursement
sistem prepayment (sistem kapitasi,
paket dan anggaran)
2. Menerapkan beberapa ketentuan
pembatas
3. Memadukan badan asuransi dengan
penyedia pelayanan (di AS HMO)
MANAJEMEN PESERTA
ASURANSI
1. Meningkatkan jumlah peserta
2. Mempertahankan kepesertaan
3. Persyaratan kepesertaan
4. Isi perjanjian
5. Kartu tanda peserta
6. Komunikasi dengan peserta
7. Keluhan peserta
8. Pemutusan kontrak
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
Sedang berkembang
Askes PNS beserta keluarga dan penerima pensiun
1968 (SK No.230/1968)
Pembayaran premi pemotongan gaji PNS sebesar 2%
dan pensiunan 5% tiap bulan
Jenis pelayanan yang ditanggung meyeluruh
(comprehensive)
Sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan ditetapkan
secara pra upaya (pre-payment)
Asuransi kesehatan karyawan swasta jamsostek
(JPKTK) pre-payment
MANAGED CARE
• ….intended to reduce unnecessary health care
costs through a variety of mechanisms, including:
economic incentives for physicians and patients to
select less costly forms of care; programs for
reviewing the medical necessity of specific services;
increased beneficiary cost sharing; controls on
inpatient admissions and lengths of stay; the
establishment of cost-sharing incentives for
outpatient surgery; selective contracting with health
care providers; and the intensive management of
high-cost health care cases. The programs may be
provided in a variety of settings, such as
Health Maintenance Organizations and
Preferred Provider Organizations
MANAGED CARE
Managed care is a generic term for a
health care system that is designed to
minimize unnecessary utilization of
service and contain cost while
ensuring that a high quality of care is
maintained.
Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional
dan Managed Care