Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

PENYELESAIAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN CEK/BILYET GIRO KOSONG MELALUI TUNAI/TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fran Dikdo


Alamat : Villa Kapuk Mas I Blok A-2 No.29 RT/RW : 008/05
Kapuk Muara-Penjaringan, Jakarta Utara
No.KTP/SIM/Paspor : 09.5102.031070.4012
Pekerjaan/Jabatan : Komisaris
Bertindak untuk/kuasa dari : PT.Artindo Tata Warna

Selanjutnya disebut Penarik Cek/Bilyet Giro *) Kosong.

2. Nama : Budiono
Alamat : Pantai Indah Utara I A.6 No.17
No.KTP/SIM/Paspor : 09.5102.040639.0093
Pekerjaan/Jabatan : Pensiunan
Bertindak untuk/kuasa dari : -
Pemilik rekening No. : 8040.1262.88

Selanjutnya disebut Pemegang Cek/Bilyet Giro *) Kosong.

Dengan ini menyatakan bahwa kewajiban pembayaran atas penolakan Cek/Bilyet Giro dibawah ini telah
diselesaikan dengan baik, yaitu :

No.Cek/Bilyet Giro *) : BNI BG No.BW 504566


Nominal : Rp. 6.000.000,-
Tanggal Penolakan : 13 Juli 2010
Tanggal Penyelesaian : 13 Juli 2010
Cara Penyelesaian Pembayaran : x Tunai
x Transfer ke rekening No. pada Bank
Lainnya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, 16 Agustus 2010

( Fran Dikdo ) ( Budiono )


Tanda Tangan dan nama penarik Tanda Tangan dan nama pemegang
Stempel Perusahaan Stempel Perusahaan

*) Coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN
PENYELESAIAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN CEK/BILYET GIRO KOSONG MELALUI TUNAI/TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fran Dikdo


Alamat : Villa Kapuk Mas I Blok A-2 No.29 RT/RW : 008/05
Kapuk Muara-Penjaringan, Jakarta Utara
No.KTP/SIM/Paspor : 09.5102.031070.4012
Pekerjaan/Jabatan : Komisaris
Bertindak untuk/kuasa dari : PT.Artindo Tata Warna

Selanjutnya disebut Penarik Cek/Bilyet Giro *) Kosong.

2. Nama : Sihar Gunawan


Alamat : Pluit Karang Sari II R.7U / 17
No.KTP/SIM/Paspor : 09.5102.061156.0040
Pekerjaan/Jabatan : Owner
Bertindak untuk/kuasa dari : PT. Mevica Indo
Pemilik rekening No. : 3070.218.126

Selanjutnya disebut Pemegang Cek/Bilyet Giro *) Kosong.

Dengan ini menyatakan bahwa kewajiban pembayaran atas penolakan Cek/Bilyet Giro dibawah ini telah
diselesaikan dengan baik, yaitu :

No.Cek/Bilyet Giro *) : BNI BG No.BW 558695


Nominal : Rp. 300.000.000,-
Tanggal Penolakan : 02 April 2010
Tanggal Penyelesaian : 15 April 2010
Cara Penyelesaian Pembayaran : X Tunai
X Transfer ke rekening No. pada Bank
Lainnya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, 16 Agustus 2010

( Fran Dikdo ) ( Sihar Gunawan )


Tanda Tangan dan nama penarik Tanda Tangan dan nama pemegang
Stempel Perusahaan Stempel Perusahaan

*) Coret yang tidak perlu