Anda di halaman 1dari 2

………………., .............

Lampiran : .... Lembar


Kepada Yth :
Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah
BUPATI SEMARANG
Kabupaten Semarang Tahun 2010
di –

UNGARAN

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten


Semarang Nomor 810/04257/2010 tanggal 12 Nopember 2010.tentang Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah dari PelamarUmum Pemerintah Kabupaten Semarang
Formasi Tahun 2010, yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No HP/Telepon :
Pendidikan :
No. Pendaftaran :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten
Semarang untuk jenis formasi :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Kode Formasi :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir pendaftaran yang ditempel pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4
(emapat)lembar;
2. Fotokopi KTP disahkan pejabat berwenang dan masih berlaku;
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasidan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Surat pernyataan sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD sebesar Rp
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah ) apabila diterima dalam seleksi CPNSD namun
mengundurkan diri bermaterai Rp 6000,-
5. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang; *)
6. Fotocopy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan
nasional di bidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) dilegalisir. *)
7. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari
Kepala Instansi. *)

Demikian untuk menjadikan maklum

Hormat saya,
ttd
Catatan : *) Pelamar yang berusia 35 s.d. 40 tahun

Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2010

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :


Nama :
Tempat,Tanggal Lahir:
Pendidikan :
Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten


Semarang Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)
selambat-lambatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus
seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2010
dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak
melaksanakan tugas setelah ditempatkan di instansi Pemerintah Kabupaten
Semarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan.

..............., tgl bulan tahun

Ttd *)

Nama Lengkap
Catatan :
*) Ditandatangani