P. 1
Format Ibu Hamil SOAP (ISI)

Format Ibu Hamil SOAP (ISI)

1.0

|Views: 3,460|Likes:
Dipublikasikan oleh anisap_5

More info:

Published by: anisap_5 on Nov 26, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/22/2015

pdf

text

original

Jl. Karya Bhakti No.

3 Cibubur, Jakarta Timur 13720 Telp/Fax : (021) 8730818, 87754573

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMILSOAP
Pengkaji hari / tanggal / jam Nama mahasiswa Nim Tempat pengkaji No Registrasi I. DATA SUBYEKTIF ( S ) A. IDENTITAS Nama Klien Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Suherni : 24 tahun : Jawa : Islam : SMU : Ibu Rumah Tangga Nama Suami Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Sarwono : 28 tahun : Jawa : Islam : SMU : Swasta : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas

Alamat Rumah : Cijantung RT02/Rw09No 3 Alamat Kantor : Telepon / HP
B.

Alamat Rumah : Cijantung RT02/ 09 No 3 Alamat Kantor : Cileungsi Bogor Telepon / HP : 0811846278

: Rumah: 0217903609 HP : 0811944447

KELUHAN UTAMA Ibu mengeluh sesak nafas

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG GPA HPHT TP Siklus Haid Pergerakan janin yang pertama kali
STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan

: G2 P1A0 : 15 - 2- 2008 : 10- 11 - 2008 : 28 hari teratur : Usia kehamilan 16 minggu
1

Pergerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir : > 10 Kali Tanda – tanda bahaya / penyulit Imunisasi TT1 Imunisasi TT2 Kekhawatiran – Kekhawatiran khusus : Tidak ada : Tgl 15 – 6 . PERSALINAN.2008 : Tidak ada Penyulit Kehamil an & Persalin an Tidak ada Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu ) : Tidak pernah D. 2007 2.7 .2008 : Tgl 15. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT Riwayat penyakit yang diderita sekarang / dulu : Tidak ada Riwayat Keturunan Riwayat Penyakit Keluarga F. NIFAS YANG LALU : N o Tgl/tah un Persali nan Tempat Pertolo ngan Rumah sakit Usia Keham ilan 9 bulan Jenis Persali nan Sponta n Anak Jenis Kela min Lakilaki B B 3k g TB 50c m Kead aan norma l Penol ong 1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Status perkawinan : Suami yang ke : Satu : Satu : 3 tahun : Sangat bahagia : Perempuan : Membantu pekerjaan rumah. mengantarkan ibu Periksa ke bidan. Hamil ini Bidan E. mengingatkan minum obat. Adat yang berhubungan dengan ibu hamil Pengambilan keputusan dalam keluarga Rencana persalinan * Tempat * Penolong persalinan STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan : Tidak ada : Tidak ada Istri yang ke Lamanya pernikahan Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan Jenis kelamin yang diharapkan Bentuk dukungan keluarga : Tidak ada : Suami : Rumah Sakit : Bidan 2 . RIWAYAT KEHAMILAN.

lauk pauk. bayi. masak. Aktivitas sehari – hari Hubungan seks dalam keluarga Keluhan STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan : Suami : Sudah mempersiapkan perlengkapan ibu. Kebiasaan hidup sehari – hari Obat – obatan / jamu Alergi terhadap obat Merokok Minuman berakohol Napza 5. AKTIVITAS SEHARI – HARI 1. Nutrisi Pola Makan ( frekuensinya ) Jenis makanan yang dikonsumsi Jenis makanan yang tidak disukai Perubahan porsi makan Alergi terhadap makanan 2. Eliminasi BAB Frekuensinya Konsistensi BAK Frekuensi Warna 3. ngepel. ngantar anak sekolah dll : Tidak ada masalah : Tidak ada 3 . buah dan susu : Tidak ada : Pola makan bertambah : Tidak ada : 1x sehari : Lembek : 6x sehari : Kuning jernih : 7 Jam : 1 Jam : Tidak ada : Tidak pernah : Tidak ada : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Nyapu. dana. 6. Pola istirahat dan tidur Tidur malam Tidur siang Masalah 4. transportasi serta donor darah ( bila terjadi perdarahan ) : Pil ( mikroginon ) : 2 tahun : 3 x sehari : Nasi. sayur.* Pendamping persalinan * Persiapan Ibu & bayi Riwayat KB terakhir Jenis kontrasepsi Lama penggunaan G.

luar 2x sehari : Tidak pernah : - II. DATA OBYEKTIF (S ) A.7. : 110/ 70 mmhg : 80 x/menit : 37 oC : 25 x/menit : 155 cm : 50 Kg : 58 Kg : 8 Kg Antropometri Tinggi badan Berat badan sebelum hamil Berat badan sekarang Kenaikan berat badan selama hamil C.tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Suhu tubuh Pernafasan B. Pemeriksaan Fisik Rambut Muka : Cloasma Oedema Mata : Konjungtiva Sklera Hidung : Pengeluaran Polip Telinga : Kebersihan Mulut : Gigi Stomatitis Gusi Caries : Bersih : Tidak ada : Tidak ada : Tidak pucat : Tidak kuning : Tidak ada : Tidak ada : Bersih : Tidak berlubang : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada 4 ( 1 ) Kepala STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan . Keadaan Umum : Stabil : Baik : Compos mentis Kesadaran Keadaan emosional Tanda. Personal hygiene Mandi Ganti pakaian dalam dan luar Irigasi vagina Frekuensi : 2 x sehari : 3x sehari.

tidak melenting yaitu bokong janin : Bagian perut ibu sebelah kanan teraba panjang.mur : Reguler Bentuk Putting susu Areola Pengeluaran Benjolan Tanda – tanda retraksi Kebersihan Lain – lain : Simetris : Menonjol kanan dan kiri : Hiperpigmentasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Bersih : : Tidak ada : Membesar sesuai usia kehamilan : Tidak ada : 32 cm (3) Dada Retraksi dinding dada Bunyi pernafasan Bunyi jantung Irama PAYUDARA ( 4 ) Perut Bekas luka oprasi Bentuk perut Kontraksi TFU ( MC DONALD ) PALPASI. LEOPOLD I LEOPOLD II : Bagian fundus teraba bulat. keras dan tidak melentin Yaitu kepala janin ( Devergen ) LEOPOLD IV STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan : Teraba 4 /5 bagian 5 .(2) Leher Pembesaran Kelenjar thyroid Pembesaran Kelenjar getah bening PembesaranVena yugularis : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdengar wheezing : Tidak terdengar mur.bagian kecil yaitu ekstermitas janin LEOPOLD III : Bagian terendah janin teraba bulat. bagian perut ibu sebelah kiri teraba bagian. seperti papan yaitu punggung janin. lunak. keras.

Auskultasi Functum maximum Tempat DJJ Taksiran berat janin ( 5 ) Ekstremitas Atas Telapak tangan Lila Oedema Ekstremitas Bawah Reflek patella Oedema Varices ( 6 ) Pinggang D. : terdengar jelas pada satu tempat : 3 jari dibawah pusat bagian perut ibu sebelah kanan : 140 X/menit teratur. PEMERIKSAAN PENUNJANG. : ( 32 – 12 ) x 155 = 3100 Kg : Tidak pucat : 25 cm : Tidak ada : Positif kanan dan kiri : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada keluhan Pemeriksaan Genitalia Pemeriksaan Genitalia Eksterna Labia mayora Labia minora Urifisium uretra Vulva Varices Pengeluaran Kelenjar skene Kelenjar bartholini Anus ( haemorroid) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada keluhan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembengkakan :. : Hb Golongan darah : Protein Reduksi : 12 gr% : O : Negatif : Negatif 6 Laboratorium * Darah * Urine STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan .Tidak ada a E.

2. Menjelaskan kepada ibu tentang body mekanik yang benar selama kehamilan seperti : berjongkok terlebih dahulu sebelum mengambil benda yang ada di lantai. sikat gigi minimal 2x sehari. membersihkan lipatan kulit (ketiak.ASSESMENS ( A ) Diagnosa : IBU G2P1Ao hamil 38 minggu Janin Tunggal. daerah genitalia). Umur Kehamilan : 32 minggu. BB Ibu : 59 Kg. Menganjurkan ibu untuk lebih meningkatkan kebersihan diri yaitu dengan mandi 2x sehari.5 0C. ibu dianjurkan untuk mengatur posisi tidurnya senyaman mungkin atau dengan cara tidur setengah duduk ( semi fowler ) dan anjurkan ibu jika duduk dalam keadaan tegak. bawah payudara. Hb: 13 gr%. lalu mengganti pakaian dalam 3x sehari atau bila terasa lembab. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab sesak nafas yaitu dikarenakan rahim yang semakin membesar sehingga menekan diafragma. urine reduksi : negatif. posisi bayi : kepala sudah berada di bawah. 3. Ibu mengerti tentang personal hygiene dan bersedia melakukannya. ibu dan janin dalam keadaan baik Ibu mengerti kondisi dirinya dan bayinya saat ini. PLANNING (P ) 1. Nadi : 80 x/mnt. membersihkan daerah genetalia dengan air bersih bila sehabis BAK/BAB dengan arah dari depan ke belakang. Ibu mengerti tentang manfaat ANC 5. DJJ 140 x/mnt teratur. Pernafasan : 20 x/mnt. Suhu : 36. presentasi kepala Masalah Sesak nafas Kebutuhan Penkes penyebab sesak nafas dan cara mengatasinya IV. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ANC yaitu ibu harus periksa minimal 4 kali selama kehamilan agar jika ada kelainan dan komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dapat terdeteksi dan teratasi sedini mungkin. 4. intra uterin.USG : Tidak dilakukan III. atau ketika bangun dari tidur dengan cara menggeser badan ke sisi tempat tidur lalu memiringkan badan dan menekuk kaki terlebih dahulu STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan 7 . hidup. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa Tekanan Darah ibu: 110 / 70 MmHg.urine protein:negatif. semua hasilnya normal. Ibu mengerti penyebab sesak nafas dan mau mengikuti yang disarankan.

Menjelaskan pada ibu tentang inisiasi dini yaitu pemberian ASI segera setelah bayi lahir dengan cara meletakkan bayi di atas dada / perut ibu. Menjelaskan pada ibu tentang hubungan seksual yang aman selama kehamilan yaitu ibu harus lebih berhati – hati dan posisinya disesuaikan dengan kenyamanan ibu. dan susu . penglihatan kabur. 16. 7. 6. bayi dalam kandungan tidak bergerak seperti biasanya. dan keluar air dari vagina. Mengingatkan pada ibu untuk lebih meningkatkan (mengkonsumsi) makanan yang bergizi yaitu dengan komposisi nasi. buah. oedema pada wajah.Memberikan penyuluhan tentang pentingnya pemberian ASI sedini mungkin setelah persalinan tanpa jadwal dan tidak diberikan makanan atau minuman lain walaupun hanya air putih sampai bayi berusia 6 STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan 8 . ibu disarankan menggunakan BH yang menyokong payudara. 9. Apabila ada tanda tanda tersebut ibu harus segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat. Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan jalan pagi jangan terlalu jauh dan terlalu lelah atau senam hamil atas pengawasan Ibu mengerti tentang penggunaan pakaian hamil yang nyaman. 10. Ibu mengerti akan bahaya PMS dan berjanji setia pada pasangannya. perdarahan pervaginam. Ibu bersedia mewaspadai tandatanda bahaya kahamilan dan jika terjadi salah satu tanda bahaya tsb akan segera ke nakes terdekat. Ibu mengerti dan akan akan melakukannya.Ibu berjanji akan melakukan IMD pada saat persalinan nanti. dan ketika berjalan hindari menarik bahu terlalu ke belakang. Ibu mengerti akan bahaya obat-obat warung. Menganjurkan ibu untuk tidak minum obat sembarangan (obat warung) karena dapat membahayakan janin. Menjelaskan pada ibu tentang cara berpakaian yang benar selama kehamilan seperti tidak boleh menggunakan pakaian yang ketat dan tidak boleh memakai sepatu / sandal yang berhak tinggi. 8. 15. Menganjurkan ibu untuk selalu setia pada pasangannya dan tidak bergansti – ganti pasangan agar dapat terhindar dari penyakit menular seksual . Jadi ibu hanya minum obat yang diberikan saja. tangan dan kaki. Ibu mengerti tentang hubungan seksual yang nyaman dan aman. 11.kemudian bangun perlahan – lahan. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang hebat. sayur. 12. 13. 14.Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. nyeri epigastrium. Menganjurkan ibu agar mengurangi aktifitas yang berat sehari hari yang dapat membahayakan ibu dan janin.Cara ini dilakukan setidaknya 1 jam / sampai proses persalinan selesai. sehingga kulit ibu dan kulit bayi menempel dan bayi dapat terangsang untuk mencari puting susu ibunya sendiri.Ibu mengerti tentang punggunaan pakaian hamil yang nyaman. lauk pauk.Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. Ibu mengerti tentang manfaat gizi seimbang. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara seperti : membersihkan puting susu dengan baby oil atau mengoleskan minyak kelapa ke payudara sehingga puting susu ibu menjadi lembut dan menonjol keluar.

ibu mengerti posisi –posisi menyusui yang benar.. setelah bayi membuka mulut dengan cepat kepala bayi di dekatkan ke payudara ibu dengan puting susu serta areola dimasukkan ke mulut bayi. keluar lendir bercampur darah dari vagina ...... Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu mules-mules sering dan teratur yang semakin lama semakin sering yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah... Ibu mengerti tentang cara minum obat.......... Menjelaskan pada ibu tentang rencana KB setelah melahirkan nanti dan menyarankan pada ibu untuk membicarakan dengan suami KB apa yang akan digunakan. 200 Yang Membuat Laporan ( . Setelah bayi mulai menghisap. Jakarta.. jus jeruk agar mudah diserapdan tidak boleh menggunakan air susu... teh.. ibu bersedia kontrol ulang sesuai tanggal yang telah ditentukan. Menentukan kunjungan ulang yang akan datang yaitu 2 minggu kemudian... atau bila ada keluhan .... baik fisik maupun psikologis. Dosen Pembimbing STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan 9 . 19. hormon. bayi diletakkan menghadap ke payudara.. karena dapat mengganggu proses penyerapan obat.... unsur kekebalan.... Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut. ) Pembimbing Lahan Mengetahui.. 17... e. Ibu mengerti manfaat ASI Eklusif dan berjanji akan memberikan asi eklusif setelah bayinya lahir.... 20. b.. Ibu bersedia membicarakan program KB pada suaminya... d... 21... c.... 18. payudara tidak perlu dipegang atau disanggah lagi.... Usahakan sebagian besar areola dapat masuk ke dalam mulut bayi sehingga puting susu berada di bawah langit-langit dan lidah bayi akan menekan asi yang terletak di bawah areola.. Fe 1 x 1 sehari dan ibu sebaiknya minum obat menggunakan air putih... sosial maupun spiritual dan ASI mengandung nutrisi.bulan karena ASI mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi.... ... anti alergi serta anti radang. Memberikan Vitamin C 1x 1 sehari.. ... tanggal 16-12-2007. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas dan jari yang lain menopang di bawah. ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan dan akan segera datang ke bidan. kopi.Memberikan penyuluhan pada ibu tentang cara menyusui yang benar yaitu : a.... Ibu duduk atau berbaring santai..

......... ) STIKes Mitra Ria Husada D III Kebidanan 10 ..................................( ............................ ) ( ............

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->