NO.

*DIISI OLEH PETUGAS

FORMULIR PENDAFTARAN *Copy STNK Mobil
MUDIK AMAL XENIA *Copy Kartu kredit

Terima kasih atas minat dan partisipasi Anda dalam program Mudik Amal Xenia. Caranya mudah :
1. Lengkapi formulir berikut dan lampirkan fotokopi STNK & SIM mobil Anda
2. Masukan ketupat amal Anda ke tempat yang tersedia

Nama lengkap : ................................................................................................................................................................

Alamat lengkap : ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Usia : tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Pernikahan : Menikah Belum menikah Lainnya ……………..................................

Pekerjaan : Pegawai Negeri Karyawan swasta Pedagang Pengusaha
Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Lainnya ……………..................................

Nomor Telepon yang bisa dihubungi

Rumah : -

Hp :
E-Mail :

Jenis kartu kredit yang : Silver Gold Platinum

dimiliki
Lainnya………………………

Jenis kendaraan yang : No Merek Tahun Pembuatan No Merek Tahun Pembuatan

dimiliki
A. MEREK SELAIN DAIHATSU B. DAIHATSU
1. 1. Ceria
2. 2. Taruna
3. 3. Zebra
4. 4. Xenia
5. 5. Terios
6. Sirion
7. Luxio
8. Gran Max Minibus
9. Gran Max Pick-Up

Jenis mobil yang akan : City car Sedan SUV MPV

dibeli dalam 12 bulan
Lainnya ........................................ Tidak berencana membeli mobil
kedepan

Ya, saya ingin mengikuti kegiatan mudik bareng

Tujuan Mudik : Kota ……………………............................................... Propinsi ……………………………...................

Jumlah peserta : Dewasa Anak-anak (bawah 12 tahun)

mudik bareng

Apakah Anda anggota AXIC (Avanza Xenia Indonesia Club) Ya, No. Anggota ............................... Tidak

Jenis handset yang digunakan oleh peserta mudik bareng Blackberry iphone

Handphone GSM Handphone CDMA

Lainnya ……………...........................
 SYARAT & KETENTUAN MUDIK AMAL XENIA

A. KETUPAT AMAL XENIA

1. Terbuka untuk umum tanpa dipungut biaya apapun dengan:
a. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan benar.
b. Melampirkan fotokopi STNK mobil atau Kartu kredit.
c. Memasukkan 1 (satu) Ketupat Amal Xenia ke dalam Mobil Ketupat Amal Xenia sambil berfoto
dengan gaya unik. Foto akan diupload ke Daihatsu Indonesia fans page di Facebook.
2. Untuk setiap Ketupat Amal Xenia yang dimasukkan, Daihatsu akan menyumbangkan Rp. 10,000,-
untuk anak-anak yatim piatu yang membutuhkan.

B. MUDIK AMAL XENIA

1. Terbuka untuk pemilik mobil (Daihatsu maupun merek mobil lainnya)
2. Program ini ditujukan untuk tujuan mudik di Pulau Jawa melalui Cikampek saja dan akan dimulai dari
tanggal 8 September sampai dengan 18 September 2010.
3. Memiliki minimal SIM A yang masih berlaku (untuk pengemudi).
4. Jumlah peserta per kendaraan maksimal 6 orang (termasuk anak-anak).
5. Pendaftaran gratis tanpa dipungut biaya dengan mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan
benar, serta:
a. Melampirkan fotokopi STNK mobil dan SIM yang masih berlaku.
b. Memasukan 1 (satu) Ketupat Amal Xenia ke dalam Mobil Ketupat Amal Xenia sambil berfoto
dengan gaya unik, mengupload foto ke Daihatsu Indonesia fans page di Facebook dan
men-tag sebanyak-banyaknya teman.
6. 100 keluarga terpilih mendapatkan fasilitas mudik bareng Daihatsu:
a. 50 keluarga pemilik mobil merek selain Daihatsu dapat menggunakan mobil Daihatsu Xenia yang
disiapkan secara gratis serta mendapatkan biaya perjalanan mudik (bensin, tol, parkir) dan
uang saku total sebesar Rp. 1.500.000,-

b. 50 keluarga pemilik Daihatsu Xenia yang berada di Jabodetabek akan mendapatkan biaya
perjalanan mudik (bensin, tol, parkir) dan uang saku total sebesar Rp. 1.500.000,-
7. Keluarga terpilih akan diumumkan di acara puncak Mudik Amal Xenia tanggal 29 Agustus 2010
di La Piazza, Kelapa Gading, di website Daihatsu Indonesia (www.daihatsu.co.id) serta di fan page facebook
Daihatsu Indonesia (www.facebook.com/daihatsuindonesia)

8. Keluarga terpilih wajib mengikuti seluruh rangkaian acara Mudik Amal Xenia dan bersedia mematuhi
peraturan yang telah ditetapkan penyelenggara.
9. Hasil keputusan penyelenggara adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.