PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

UPTD DIKPORA KECAMATAN TARUB

SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGJATI 01
Alamat : Jl Raya Utara Karangjati – Tarub – Tegal Kode Pos 52184

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUPRAPTI, S.Pd.I
NIP : 1959 1126 1982 01 2004
Jabatanq : Guru PAI
Alamat : Ds. Mindaka RT 05 RW 02 Kec. Tarub Kab. Tegal

Menerangkan bahwa :
(1) Guru atas nama Suprapti, S.Pd lahir di Tegal. 26 November 1959 aktif
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Pendidikan Agama Islam
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) diatas pada semester II (Genap)
Tahun Pelajaran 2009/2010 telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan beban
kerja sebanyak 24 (dua puluh empat) jam tatap muka yang terdiiri dari :
a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar : 24 JTM
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Kepala Sekolah : 18 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tegal, 2010
Mengetahui, Kepala Sekolah
Pengawas PAI

NASIKHA, S.Pd.I MANIS SUPRAPTO

NIP. 1968 0410 1997031001 NIP. 195303171974021003

*) : Untuk Guru RA/Madrasah Lulus 2009 SKMT dibuat 2 semester

a. Semester Gazal dibuat pertanggal 7 Juni 2010
b. Semester Genap dibuat pertanggal 2 Desember 2010
 FORMULIR PENDATAAN USULAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN PROFESI

1. Nana lengkap : Suprapti, S.Pd

2. Nama yang tertulis dalam rekening : ………………………………………..

3. NIP / NIPY : 1959 1126 1982 01 2004

4. NUPTK (Wajib dicantumkan) : ………………………………………..

5. Tempat . Tanggal Lahir : Tegal, 26 Nopember 1959

6. No. HP/Telp :

7. Tempat Tugas Mengajar : SDN Karangjati 01

8. Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam

9. Jumlah JTM : 24

Tugas Utama Sebagai Guru : ………………………..=………….JTM

Tugas Tambahan sebagai : ………………………..=………….JTM

10. Tanggal KGB Terakhir : 1 Januari 2009

11. Lulus Sertifikat Tahun : 2008

12. Nomor Sertifikat Pendidik : 0001405

13. Tanggal Sertifikat Pendidik : 10 Desember 2008

14. Nama Bank : BRI Tarub

15. Nomor Rekening : 6069-01-00351-53-4

16. Nama Orang Tua Kandung

Ayah : H. Syarifudin (Alm)

Ibu : Hj Khalimah (Alm)

Slawi, ………………………………
Peserta Sertifikasi,

SUPRAPTI, S.Pd.I
NIP. 195911261982012004

*) Nama dan nomor rekening

Harus sesuai tabungan
Nomor : / / / 2010

2010/2011

N A S I K H A, S.Ag
NIP. 196304101997031001

2010

2010

MANIS SUPRAPTO
NIP. 195303171974021003