REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH

PROYEK

:…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….

PAKET

:………………………………………………………….

SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO

KONTRAKTOR PELAKSANA P.T. …………………………….. Jalan ………………………………..

KONSULTAN PENGAWAS P.T. …………………………… Jalan ……………………………...

Bulan …………………….20…

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ……….
Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: ……………3) tahun dua ribu

1. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA ………………….. Direktur Yang menerima PIHAK PERTAMA ………………… Nip. ……………

. Kontraktor PT.. mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan. Konsultan Supervisi PT. 4. 6. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …………………….. PU ………………. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak. Nomor ………………….. ………………… 5. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan.dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama …………. Pasal ……. Tentang Masa Pelaksanaan. Bapak Kakanwil Dep. Pasal ……...Nomor : ………………. Ketua …………………… Nip. …………………………. 3. Kepala P3TNas / RBO …………………..…………. Pemimpin Proyek ……………………….hari. ……………. dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ……………….. 2. Pertinggal .20… Lampiran : Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ……………….. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal ……………………..

………………………………… 7 . ………………………………… 3 . ………………………………… PEMILIK PROYEK 1 . Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician ………………….. ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . ………………………………… KONTRAKTOR 1 . Kontraktor PT. mengadakan Rapat yang diadakan tanggal …………. tanggal ……………. maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ………………………………… 3 . ………………………………… 6 . ………………. ………………………………… 4 .. NOMOR : …………… A. ………………………………… Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Pimbagpro Cabang Dinas ……………. ………………………………… 4 .. bulan …………. ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor ………………….. tanggal ………… bulan ……………. bulan ……… tahun ………. ………………………………… 5 . sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal ………….. Pada hari ini …………. sampai dengan tanggal ……….. ………………………………… 2 . ……………. tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. Bulan …………… tahun …………. bulan …………… tahun ……………. …………. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia. yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . ………………………………… 8 . maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan : .… NOMOR KONTRAK : …………. dan Konsultan PT.BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20. ………………………………… 2 . …………….… / 20. ………………………………… KONSULTAN 1 . ………………………………… 2 .. tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………. B.

PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel …….. ………………………………... ………………………………. ………………………………. bulan ……. ………………………………. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ………. ……………………………….. mulai tanggal ………... Dari Kontrak Nomor …………. KONTRAKTOR 1 . bulan ………... 5 .. 7 .. ………………………………… TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… . 3 . hari.. hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C). ………………………………… 3 .PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A). ………………………………. KONSULTAN 1 . 3 . PASAL V Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal ….. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui.. ……………………………….… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….tahun……… PANITIA 1 . 2 . ………………………………… 2 . 4 . personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir.. ……………………………….. bulan ……. Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal ……. 2 . ……………………………….… bulan ….. tahun ………... PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan. ………………………………. 6 . ayat …….. ………………………………. tahun ………. maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir. 4 . pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ………..

3 ……….2 ……….3 III.3 ……… III.2 ……… II./…………s/d…………….3 II.. III.2 I.5 II II.4 ……… UNSUR PROYEK IV.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III. NO I I.4 I.2 IV.4 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I. I.1 III.2 II.3 I.1 ……… III.1 IV.4 IV IV.3 IV.5 ……….DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : ……………. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ………………………………………. KONSULTAN PENGAWAS II.1 II.4 III III.../………. I.s/d……………/……………… :…………….3 ……… II. I.2 …….2 IV.4 .3 IV.1 ……… II. I.1 ……….2 III.1 I.4 ………..s/d………….1 IV..

………………………………………………. 7. ……………………………………………….…. 5.. Pimbagpro 2. 3. Anggota ………………………………………………..……………………………………….. ……….. Sekretaris ………………………………………………. General Superintendent 2. Laboratorium Technician 3.tahun. ………………. ……………………………………………….… NOMOR KONTRAK : …………………………. ………………………….bulan……………. ………………………………………………. ………………………………………………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut : . Inspector KONTRAKTOR 1. PAKET ………………………………………….. ………. ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. 4. KONSULTAN 1. Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek.. Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………..………………………………………. Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas. ………………………………………………. Cabang Dinas 3. ………………………………………………. Pada hari ini………………………tanggal…………………. ……………………………………………… ………………. Ketua ………………………………………………. 2. 8. Anggota PEMILIK PROYEK 1.bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1./20.. Anggota ………………………………………………. Laboratory Technician 4. Supervision Engineer 2. TAHUN ANGGARAN 20.. 4. mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama.BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ……………………………. Quantity Surveyor 4. ………………………………………………. NOMOR : ……………………………………….. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………. Pelaksana Lapangan 3. ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. 6. Anggota ………………………………………………. yang diselenggarakan pada tanggal …………….

Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2.……. …. Pemeriksaan Visual tgl……………………. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum) 1. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I. Anggota :………. Ketua Sub Kelompok :…. dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual KELOMPOK A (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan) 1. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor A3. II. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. 5. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ………………. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping) 1. Kunjungan Lapangan Pertama 1. . Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3.Unsur Proyek 3. 3. 2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3..s/d tgl ………………. Rapat Pertama tgl……………….. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain) 1.……. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4.. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4.…………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas KELOMPOK B 1. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl……………….. Anggota : …. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ……………….. Anggota : ………………………………….PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan.Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3.………………………….…………………………. s/d tgl ………………. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. 4.Unsur Kontraktor A2.

hari.. TANDA TANGAN …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… KONSULTAN 1. 7.Sekretaris ……………………………….Anggota ………………………………. ………………………………. melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3. 2. 2. dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir). 6.Pelaksana Lapangan 3.. Panitia menentukan Grace – Period selama ……….. PASAL IV Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas..Ketua ………………………………. berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak.. Setelah diadakan pemeriksaan selama……………….Quantity Surveyor KONTRAKTOR 1.. ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir).Laboratory Technician 3. ………………………………….. …………………………………Supervision Engineer 2. Pemeriksaan Teknik. 5.hari pada umumnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik. kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang.tanggal………. PASAL V Berita Acara ini di tandatangani di…….Laboratory Technician …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… .Anggota ……………………………….tahun………….Anggota ………………….... …………………………………General Superintendent 2. PANITIA 1. 3. ………………………………….PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1.bulan……. mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut.. ……………………………….. 4.Anggota ………………………………. sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini. Pemeriksaan Administrasi Kantor. ……………………………….Anggota ………………………………..

5 ……….2 II.3 III./…………s/d……………. I.2 III.3 ……….s/d……………/……………… :…………….4 ………..DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : ……………. I.s/d…………./……….3 ……… II.5 III III.4 I.5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.4 IV.1 IV.4 ……… III. NO I I.2 ……… II. I.1 I.1 ……… III.4 II.4 III. I.1 ……… II.5 ……… .. KONSULTAN PENGAWAS II.3 II.2 ……… IV.4 ……… IV.5 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….5 ……… UNSUR PROYEK IV.5 II II.1 ……….2 I.1 III..3 ……… III.1 II.3 ……… IV..2 IV.5 IV IV.1 ……… IV.4 ……… II.3 IV.3 I.2 ……. III.2 ………..

TAHUN ANGGARAN 20………. …………….. NOMOR KONTRAK : ………………. Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : ……………. Paket …………………… Ketua …………………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …………………………………………………….…….. NIP…………………… .. ……………………………………………. Paket ………………………………………………………………./ ……………………… Jam : ……………………………………………./20…………. Paket…………………….…………20………… Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………... Tempat : …………………………………………….……………….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………..20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek ……………………. BAGIAN PROYEK……………….

... Pemimpin Bagian Proyek……………. Paket ………………………………………………….. 6. NOMOR KONTRAK : ……………….. Konsultan Supervisi PT………………….. dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ………. Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal……. 4. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : …..…………20………… Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………………………………….….………………… NIP……………… Tembusan disampaikan kepada yth. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%.dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). 1. tanggal.. Pemimpin Proyek…………………………. untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………. . BAGIAN PROYEK………………. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. 3. Pertinggal .. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ……….20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal …….Paket……………. Kepala P3JJ………………………………. TAHUN ANGGARAN 20……….... Kontraktor PT……………………………./20…………. 5.. No ….

…….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai ……. Hormat kami.%. ………20….Nomor Lampiran : : ………. dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan. Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip Nomor : ………….perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (……………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak. Menanggapi Surat Kontraktor Nomor ……………... .. karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek …………………………...20………. Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat. ………………………. di …………………………. dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima.

. untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO). bertugas di lapangan Saudara …………………………. ………………. Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek ……………... Direktur Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97% . telah mencapai …………. bertugas Quality Control Saudara ………………………….bulan ………tahun dua ribu ………………. PT…………………... dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal …….. Hormat kami. diucapkan terimakasih.. Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut.. bertugas Quantity Saudara ………………………….Lampiran : Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di …………………………………… Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat.) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal ………….. dan kami menegaskan : Saudara …………………………. bertugas ……………….% *.sesuai Artikel 36 (…………..

.DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No.. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………. Nip …… .

. Nip ……….RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN No.. . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN Lapis permukaan JUMLAH KETERANGAN Bahu jalan Drainase dan selokan Struktur Pekerjaan lain-lain Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………..

..DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………. Nip ………. ..

Nip ……….. ...DAFTAR PERSONIL KONSULTAN DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No. NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

Nip ……….. NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No. ...

) . BAGIAN PROYEK………. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP.. A–B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N - Lembar ke….…….. Kontraktor Konsultan Panitia (……………) (…………) (……….dari… Kelompok : B Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3 MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR b–c c–d e/f Gram Gram Gram Gram Gram % PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ………………. KERING MAX.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….

3 I.4 IV.2 IV.2 I. Gambar Terlaksana STATUS ADA TIDAK ADA JUMLAH KET.2 II.. Direktur ………………….1 IV.…….4 IV IV.1 II.12 URAIAN PRA KONTRAK Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja DOKUMEN KONTRAK Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum PROSES VERBAL Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum LAPORAN – LAPORAN Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula…….11 IV.3 III.6 II.5 II.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………..…… .7 III III... Supervision Engineer ……….5 IV. BAGIAN PROYEK……….2 III.7 IV.6 IV. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : Kelompok : C NO I I.3 II. Kontraktor Konsultan Panitia ………………….10 IV.3 IV.4 II II.4 II.…… Nip.8 IV.1 III.9 IV.1 I. ….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful