REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH

PROYEK

:…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….

PAKET

:………………………………………………………….

SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO

KONTRAKTOR PELAKSANA P.T. …………………………….. Jalan ………………………………..

KONSULTAN PENGAWAS P.T. …………………………… Jalan ……………………………...

Bulan …………………….20…

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ……….
Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: ……………3) tahun dua ribu

1. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA ………………….. Direktur Yang menerima PIHAK PERTAMA ………………… Nip. ……………

2. Pemimpin Proyek ………………………. 4. ……………. ………………… 5... dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ……………….Nomor : ………………. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal …………………….20… Lampiran : Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ………………. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………... Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan. Pasal ……. 6.. …………………………. Tentang Masa Pelaksanaan..hari. Konsultan Supervisi PT. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak.. Nomor …………………. Pasal ……. 3. Bapak Kakanwil Dep.dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama …………. Pertinggal .………….. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1.. PU ………………. mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan. Kepala P3TNas / RBO …………………. Ketua …………………… Nip.. Kontraktor PT.

………………………………… 2 .. ………………………………… 3 . B. Kontraktor PT..… NOMOR KONTRAK : …………. ………………………………… Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Pimbagpro Cabang Dinas ……………. ……………. ………………………………… 8 . …………. yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . ………………………………… 4 . ………………………………… 4 . ………………………………… KONTRAKTOR 1 . tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………. ………………………………… 2 . bulan ……… tahun ………. ………………………………… KONSULTAN 1 . tanggal ………… bulan ……………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan : .. Pada hari ini ………….. ………………. ………………………………… 3 .BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20. ………………………………… PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… 2 .. Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician …………………. dan Konsultan PT. maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia. ………………………………… 4 . ………………………………… 4 .… / 20. ………………………………… 3 . sampai dengan tanggal ………. Bulan …………… tahun …………. ………………………………… 7 . bulan ………….. bulan …………… tahun ……………. sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal …………. ………………………………… 3 . ……………. tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor …………………. ………………………………… 6 . ………………………………… 2 . mengadakan Rapat yang diadakan tanggal ………….. tanggal ……………. ………………………………… 5 . NOMOR : …………… A.

hari. bulan …….. tahun ………. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ……….. 3 . ………………………………… TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… . pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ………. ……………………………….. personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir. ………………………………. bulan ……….. 4 . 4 . tahun ………. KONTRAKTOR 1 . ………………………………..PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A).. ………………………………... 2 .. ……………………………….… bulan ….. maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir. PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan. ………………………………. PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel ……. ………………………………... ………………………………. ………………………………… 3 .. ………………………………… 2 . mulai tanggal ………..… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal ……. Dari Kontrak Nomor …………... ………………………………. 5 . 7 . 3 .. KONSULTAN 1 .tahun……… PANITIA 1 . 6 .. Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal ……. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui. 2 . ………………………………. hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C). bulan ……. PASAL V Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal …. ………………………………. ayat ……...

2 ……….4 IV IV...5 II II. I.1 ………..2 III.1 ……… II.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.4 ……… UNSUR PROYEK IV. III. KONSULTAN PENGAWAS II.2 ……… II.3 ……….4 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I.4 III III./……….2 …….1 IV.1 III.4 ……….2 I./…………s/d…………….4 .4 I.3 ……… III.1 II.1 IV.5 ……….3 ……… II.. NO I I..3 IV. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….1 ……… III.2 IV.2 IV.s/d……………/……………… :…………….DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : …………….s/d………….3 II.3 IV. I. I.2 II. I.1 I.3 III.3 I.

………………………………………. ………………………………………………..……………………………………….BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ……………………………. Pimbagpro 2. 4. Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ………………………………………………. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………. PAKET ………………………………………….. Anggota ………………………………………………. General Superintendent 2. Anggota PEMILIK PROYEK 1. Laboratorium Technician 3. 5./20.bulan…………….….. ……………………………………………… ………………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut : . ………. Pelaksana Lapangan 3.. Laboratory Technician 4. ……………………………………………….. Inspector KONTRAKTOR 1.bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1. 8. ………………………………………………. Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas.… NOMOR KONTRAK : …………………………. ………………. Pada hari ini………………………tanggal…………………. ………………………………………………. yang diselenggarakan pada tanggal ……………. KONSULTAN 1.. ………. Ketua ………………………………………………. ……………………………………………….. Anggota ………………………………………………. ………………………………………………. Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. Anggota ………………………………………………. Anggota ……………………………………………….. Quantity Surveyor 4. 6. 4. Anggota ………………………………………………. 7. ………………………………………………. 3. NOMOR : ………………………………………. TAHUN ANGGARAN 20... mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama. 2. ………………………………………………. …………………………. Sekretaris ……………………………………………….tahun. ………………………………………………. Supervision Engineer 2. Cabang Dinas 3.

…………………………Unsur Konsultan 4.s/d tgl ………………. Pemeriksaan Visual tgl……………………. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum) 1. 3. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor A3.Unsur Kontraktor A2. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas KELOMPOK B 1.………………………….……. Ketua Sub Kelompok :….PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual KELOMPOK A (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan) 1.. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping) 1. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain) 1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ………………. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. Rapat Pertama tgl………………. 4.. . s/d tgl ………………. Anggota : …. …. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl……………….Unsur Panitia 2.. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4.Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota : …………………………………... Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2.……. Anggota :………. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. II. 5. 2. Kunjungan Lapangan Pertama 1.…………………………. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2.

Pemeriksaan Administrasi Kantor.Sekretaris ………………………………. kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang.Pelaksana Lapangan 3. Panitia menentukan Grace – Period selama ……….Ketua ………………………………. PASAL IV Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas. …………………………………Supervision Engineer 2.. 2.Quantity Surveyor KONTRAKTOR 1.Anggota ………………………………. 5.hari pada umumnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik.Anggota ……………………………….. ………………………………. mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut. 3.. PANITIA 1. sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini.Anggota ………………………………. ………………………………. melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3. 7. ………………………………….Anggota ………………….tanggal………..Anggota ………………………………. ……………………………….hari.. Setelah diadakan pemeriksaan selama………………... berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak..Laboratory Technician …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ..Laboratory Technician 3. …………………………………General Superintendent 2.. 2. ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir).PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1. 4. Pemeriksaan Teknik... 6. …………………………………. PASAL V Berita Acara ini di tandatangani di……. TANDA TANGAN …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… KONSULTAN 1..bulan…….tahun…………. dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir).

/…………s/d…………….2 ……….5 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I. KONSULTAN PENGAWAS II.3 ……… II.1 III.2 II.3 I.4 ……… III.4 ……… II. I.2 ……… II.3 II.1 ……… II.2 IV.5 IV IV.3 III.4 ………. I.1 I.2 III.3 ……… III.s/d………….1 ……… IV.4 IV.2 …….4 ……… IV.2 I.5 II II.5 ……… UNSUR PROYEK IV. I.4 III.4 I. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….1 ……….1 IV.5 III III. NO I I.s/d……………/……………… :…………….1 II..DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : …………….. I. III.2 ……… IV./………..3 ……… IV.3 IV..5 ……….3 ……….5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.4 II.1 ……… III.5 ……… ..

……………………………………………../ ……………………… Jam : …………………………………………….……... Paket ………………………………………………………………. NOMOR KONTRAK : ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ………. Paket …………………… Ketua …………………………./20…………..…………20………… Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………………………………………. Paket…………………….20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek ……………………. TAHUN ANGGARAN 20………... NIP…………………… . Tempat : ……………………………………………. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : ……………. Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.………………. ……………. BAGIAN PROYEK……………….

... NOMOR KONTRAK : ………………. Pemimpin Proyek…………………………. tanggal. dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ………. Pertinggal .. untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………….Paket……………./20…………. Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal ……. Pemimpin Bagian Proyek……………. Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal……. 5.. Paket ………………………………………………….... 3. No ….20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ………. BAGIAN PROYEK……………….…………20………… Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………………………………………. Kepala P3JJ………………………………. Kontraktor PT……………………………. TAHUN ANGGARAN 20……….dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). Konsultan Supervisi PT…………………. 1. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : …. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%...…..………………… NIP……………… Tembusan disampaikan kepada yth.. 6. . 4.

..perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (……………….……. Menanggapi Surat Kontraktor Nomor ……………. .%. di …………………………. ………20…. Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip Nomor : …………. dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan.20………....) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….. karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima. Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat. Hormat kami.) buku 2 syarat-syarat umum kontrak. ………………………. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai …….Nomor Lampiran : : ………. Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….

bulan ………tahun dua ribu ………………. untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO).. ………………. PT………………….. bertugas Quality Control Saudara …………………………. Direktur Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97% ... diucapkan terimakasih. telah mencapai ………….. bertugas ………………..sesuai Artikel 36 (…………. bertugas Quantity Saudara ………………………….Lampiran : Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di …………………………………… Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat..% *. bertugas di lapangan Saudara …………………………. Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek …………….. dan kami menegaskan : Saudara ………………………….. Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut.. Hormat kami.) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal …………. dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal …….

. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………. Nip …… ..DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No.

Nip ………... .RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN No.. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN Lapis permukaan JUMLAH KETERANGAN Bahu jalan Drainase dan selokan Struktur Pekerjaan lain-lain Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

Nip ……….DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………....

NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………..DAFTAR PERSONIL KONSULTAN DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No.. Nip ……….. .

..DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No.. NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………. . Nip ……….

.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….dari… Kelompok : B Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3 MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR b–c c–d e/f Gram Gram Gram Gram Gram % PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ………………. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP.……. KERING MAX..) . BAGIAN PROYEK………. A–B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N - Lembar ke…. Kontraktor Konsultan Panitia (……………) (…………) (……….

4 IV.10 IV.1 I.4 IV IV.4 II.2 III.6 II.3 I.5 IV.5 II.2 I.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….6 IV. ….9 IV..12 URAIAN PRA KONTRAK Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja DOKUMEN KONTRAK Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum PROSES VERBAL Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum LAPORAN – LAPORAN Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula…….1 IV... Supervision Engineer ……….3 III.…… Nip. BAGIAN PROYEK……….…….3 II..8 IV.7 III III.2 II. Gambar Terlaksana STATUS ADA TIDAK ADA JUMLAH KET.4 II II. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : Kelompok : C NO I I.…… .11 IV.1 II.2 IV. Direktur …………………. Kontraktor Konsultan Panitia ………………….7 IV.3 IV.1 III.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful