REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH

PROYEK

:…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….

PAKET

:………………………………………………………….

SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO

KONTRAKTOR PELAKSANA P.T. …………………………….. Jalan ………………………………..

KONSULTAN PENGAWAS P.T. …………………………… Jalan ……………………………...

Bulan …………………….20…

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ……….
Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: ……………3) tahun dua ribu

1. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA ………………….. Direktur Yang menerima PIHAK PERTAMA ………………… Nip. ……………

Pasal …….. Pemimpin Proyek ………………………. ………………… 5. Nomor …………………. 4.. Pertinggal . 2.Nomor : ………………. PU ………………. ………………………….. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………. Konsultan Supervisi PT. Kepala P3TNas / RBO ………………….hari. 6. Ketua …………………… Nip. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal ……………………. dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ………………. Bapak Kakanwil Dep.………….. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak.. Tentang Masa Pelaksanaan. mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.20… Lampiran : Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ………………. 3.. Pasal ……..dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama …………... Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan. Kontraktor PT. ……………..

Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician …………………. ………………………………… 2 . ………………………………… KONSULTAN 1 .… / 20. ………………………………… 3 .. ………………………………… Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Pimbagpro Cabang Dinas ……………. bulan …………… tahun …………….BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20. ………………………………… PEMILIK PROYEK 1 . Bulan …………… tahun …………. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia. ……………. ………………………………… 3 . ………………………………… 2 ... sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal …………. bulan ………….… NOMOR KONTRAK : …………. maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ………………………………… 4 ... untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor …………………. sampai dengan tanggal ………. ………………………………… 6 . tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. NOMOR : …………… A. ………………………………… KONTRAKTOR 1 . ………………………………… 8 . ………………………………… 4 . ………………………………… 7 . Kontraktor PT.. Pada hari ini …………. ………………………………… 3 . ………………………………… 2 . ……………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan : . tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………. bulan ……… tahun ………. dan Konsultan PT. ………………………………… 3 .. tanggal ……………. B. ………………………………… 5 . ………………………………… 2 . tanggal ………… bulan ……………. ………………. ………………………………… 4 . mengadakan Rapat yang diadakan tanggal …………. …………. yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . ………………………………… 4 .

.. 3 .. ………………………………. KONTRAKTOR 1 . ………………………………… TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… .... 3 . ……………………………….. ……………………………….. 2 . ………………………………. tahun ………. Dari Kontrak Nomor …………. pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ……….. PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel ……. ayat ……. ………………………………… 3 . ……………………………….. 5 .. mulai tanggal ………. ………………………………. PASAL V Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal ….. Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal …….. personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir. maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir.. 7 . bulan ……. ………………………………… 2 . ……………………………….tahun……… PANITIA 1 .. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui. KONSULTAN 1 . hari. PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan.… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal ……. tahun ………. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ……….. ………………………………..PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A). 4 ....… bulan …. ………………………………. ………………………………. bulan ……. 2 . bulan ………. 6 . hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C). ………………………………. 4 .

.3 I..4 III III. NO I I.1 IV.3 II.s/d……………/……………… :……………. I.2 IV.4 I./……….3 ……… III. I..3 III.2 IV.2 II.1 ……… II.1 IV.2 III. I.4 ……… UNSUR PROYEK IV.3 ………. III.4 ……….2 ……….5 ……….1 III.5 II II.1 II.4 . : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….2 I.s/d………….3 ……… II.1 ………. KONSULTAN PENGAWAS II.4 IV IV.2 ……… II.4 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I. I.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : …………….2 ……./…………s/d…………….3 IV...1 I.1 ……… III.3 IV.

………………………………………………. Supervision Engineer 2. ………………………………………………. 8. 5. 7.. Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ……………………………………………… ……………….………………………………………. Quantity Surveyor 4. Anggota ………………………………………………. 6.. ……………………………………………….tahun. yang diselenggarakan pada tanggal ……………. Anggota PEMILIK PROYEK 1. ……….. ………………………………………………. Laboratorium Technician 3.. mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama. 2./20. TAHUN ANGGARAN 20. Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. Sekretaris ………………………………………………. Anggota ……………………………………………….. Anggota ………………………………………………. Anggota ………………………………………………. Inspector KONTRAKTOR 1. ………………………………………………. Cabang Dinas 3. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………. ………………………………………………. 4. 4. ……………………………………………….… NOMOR KONTRAK : ………………………….….. PAKET …………………………………………. ………………………………………………. Ketua ………………………………………………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut : . General Superintendent 2. NOMOR : ………………………………………. Pimbagpro 2.. ………………………………………………. Pelaksana Lapangan 3. Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas. Pada hari ini………………………tanggal………………….bulan……………. Laboratory Technician 4.……………………………………….BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………….. …………………………. KONSULTAN 1.. Anggota ………………………………………………. 3.. ……………………………………………….bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1. ………. ……………….

. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2. dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual KELOMPOK A (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan) 1. 2. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2.……. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. Anggota :………. Anggota : …. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I.Unsur Kontraktor A2. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas KELOMPOK B 1.PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan.. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Kunjungan Lapangan Pertama 1. Anggota : …………………………………. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain) 1.Unsur Panitia 2.………………………….…………………………Unsur Konsultan 4.. 4.………………………….. 3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl………………. Pemeriksaan Visual tgl……………………. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. …. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor A3. 5. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum) 1. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. II. .. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping) 1. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4.s/d tgl ………………. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Rapat Pertama tgl………………. s/d tgl ……………….……. Ketua Sub Kelompok :….Unsur Proyek 3. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ……………….

5. TANDA TANGAN …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… KONSULTAN 1. 6. sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini.Anggota ……………………………….. ………………………………. 2..Pelaksana Lapangan 3.Laboratory Technician 3.Ketua ……………………………….Anggota ………………………………. 3.tahun…………. PASAL V Berita Acara ini di tandatangani di…….PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1. 7.. berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak. dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir). Pemeriksaan Teknik. kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang.Quantity Surveyor KONTRAKTOR 1. mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut. ……………………………….. …………………………………. melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3. Pemeriksaan Administrasi Kantor..Anggota ……………………………….Sekretaris ………………………………... Panitia menentukan Grace – Period selama ………. …………………………………General Superintendent 2..Laboratory Technician …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… .hari pada umumnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik.tanggal………. …………………………………Supervision Engineer 2.Anggota ………………………………. PASAL IV Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas.. 4. PANITIA 1.hari. 2..bulan……...Anggota …………………. Setelah diadakan pemeriksaan selama………………. …………………………………. ………………………………. ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir)..

1 ……… II.5 ……… UNSUR PROYEK IV.3 III.3 ………..3 ……… III.1 II. I./…………s/d…………….2 IV.3 I.5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.4 I.5 II II.1 III.2 III..s/d………….2 ……… IV.4 ……… II.2 II.5 ………. III.DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : …………….1 ……… IV.3 ……… IV.5 III III.4 ………. KONSULTAN PENGAWAS II.4 ……… III.2 …….3 ……… II.1 ……… III.5 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I.. I.5 IV IV..4 II.1 IV.3 IV.s/d……………/……………… :…………….4 III.. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ………………………………………./……….2 ……… II.2 I.3 II.2 ……….5 ……… . NO I I. I.4 ……… IV. I.4 IV.1 I.1 ……….

NOMOR KONTRAK : ………………. Paket ………………………………………………………………. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : ……………... PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ………. …………….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………... NIP…………………… . BAGIAN PROYEK………………./ ……………………… Jam : ……………………………………………./20…………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………………………………………. Tempat : ……………………………………………. Paket …………………… Ketua …………………………..20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek ……………………. Paket……………………..………………. TAHUN ANGGARAN 20……….…….…………20………… Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………. Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih. …………………………………………….

.…………20………… Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………………………………………. dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ………. Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal ……. TAHUN ANGGARAN 20………. 3. NOMOR KONTRAK : ………………. 1. Pemimpin Proyek…………………………. untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………. Pertinggal .Paket……………. .….. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ….. Pemimpin Bagian Proyek……………. 4.. No …. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ……….………………… NIP……………… Tembusan disampaikan kepada yth.dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). Paket …………………………………………………..DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………... Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal…….20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.. Kontraktor PT……………………………. Kepala P3JJ………………………………. BAGIAN PROYEK………………. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2./20…………. Konsultan Supervisi PT…………………..... 6. tanggal. 5. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%..

.. di …………………………. Hormat kami.) buku 2 syarat-syarat umum kontrak. Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….……... ………20…... dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima. Menanggapi Surat Kontraktor Nomor …………….%. Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip Nomor : …………. karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %.20………. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai ……. Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat.perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (………………. dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan. .Nomor Lampiran : : ………. ……………………….

.bulan ………tahun dua ribu ………………..Lampiran : Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di …………………………………… Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat. Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut. bertugas ………………. bertugas di lapangan Saudara …………………………. ………………. dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal ……. diucapkan terimakasih.. bertugas Quality Control Saudara ………………………….. Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek ……………. Direktur Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97% ... telah mencapai ………….) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal …………. bertugas Quantity Saudara …………………………. PT…………………... Hormat kami. dan kami menegaskan : Saudara …………………………. untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO).sesuai Artikel 36 (…………..% *..

.. Nip …… .DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

..RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN No. Nip ………. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN Lapis permukaan JUMLAH KETERANGAN Bahu jalan Drainase dan selokan Struktur Pekerjaan lain-lain Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………. ..

... Nip ……….DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

. ... NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….DAFTAR PERSONIL KONSULTAN DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No. Nip ……….

Nip ………. ..DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No... NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

BAGIAN PROYEK……….. KERING MAX.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….) . A–B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N - Lembar ke….. Kontraktor Konsultan Panitia (……………) (…………) (……….dari… Kelompok : B Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3 MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR b–c c–d e/f Gram Gram Gram Gram Gram % PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ………………. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP.…….

.2 III.12 URAIAN PRA KONTRAK Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja DOKUMEN KONTRAK Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum PROSES VERBAL Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum LAPORAN – LAPORAN Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula…….3 III.5 IV.2 II.3 II. …. Kontraktor Konsultan Panitia ………………….11 IV.2 I.3 I. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : Kelompok : C NO I I.2 IV.7 IV.1 II.1 IV..…… .8 IV. Supervision Engineer ………. BAGIAN PROYEK……….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….6 II..9 IV.1 III.4 II II.1 I. Gambar Terlaksana STATUS ADA TIDAK ADA JUMLAH KET.4 IV IV.10 IV.6 IV.5 II.3 IV.…… Nip.…….4 II.4 IV.7 III III. Direktur …………………..

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.