REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH

PROYEK

:…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….

PAKET

:………………………………………………………….

SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO

KONTRAKTOR PELAKSANA P.T. …………………………….. Jalan ………………………………..

KONSULTAN PENGAWAS P.T. …………………………… Jalan ……………………………...

Bulan …………………….20…

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ……….
Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: ……………3) tahun dua ribu

1. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ………………………. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA ………………….. Direktur Yang menerima PIHAK PERTAMA ………………… Nip. ……………

Konsultan Supervisi PT. 4. ………………… 5. Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan.Nomor : ……………….. Kepala P3TNas / RBO ………………….. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak. PU ………………... Pasal …….. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1....20… Lampiran : Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ………………. Pasal …….. 6. Bapak Kakanwil Dep.. 2.hari. 3. Tentang Masa Pelaksanaan. mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan. Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal ……………………. …………………………. dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ………………. Kontraktor PT. Ketua …………………… Nip. Nomor …………………. …………….…………. Pemimpin Proyek ………………………. Pertinggal .dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama ………….

maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan : . ………………………………… 8 . bulan …………… tahun …………….. mengadakan Rapat yang diadakan tanggal …………. tanggal ………… bulan ……………. ………………………………… 3 . ………………………………… 5 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 2 . ………………………………… 4 . sampai dengan tanggal ………. bulan ……… tahun ………... maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ………………………………… PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… 4 . B. ……………. NOMOR : …………… A. ………………………………… 2 . tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………. yang dihadiri oleh : PANITIA 1 . Bulan …………… tahun …………. ………………………………… 6 . ………………………………… 3 . Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician …………………. tanggal ……………. ………………………………… 3 . ………………………………… KONSULTAN 1 . …………. ………………. bulan …………... Kontraktor PT.… NOMOR KONTRAK : …………. ………………………………… KONTRAKTOR 1 . Pada hari ini …………. sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal ………….. ………………………………… 7 . dan Konsultan PT. ………………………………… 2 . ………………………………… Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Pimbagpro Cabang Dinas …………….BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20. ……………. untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor …………………. ………………………………… 4 .. ………………………………… 4 . tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia.… / 20.

KONSULTAN 1 . 4 . bulan ………. bulan …….. 6 . Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal ……. tahun ………. 2 . ………………………………. ………………………………. 5 .… tahun…… PASAL VI Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….. 7 ... tahun ………. 3 .. KONTRAKTOR 1 . ayat ……. ……………………………….… bulan …. ………………………………… 3 ... mulai tanggal ………. ………………………………. bulan ……. ……………………………….. pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ………. ……………………………….. ………………………………. personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir.. ………………………………. Dari Kontrak Nomor …………... PASAL II Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel ……. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui...PASAL I Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A). 2 . PASAL IV Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan. ………………………………..tahun……… PANITIA 1 .. hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C). hari. ………………………………… TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… .. PASAL V Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal …. 3 . 4 . maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir. ……………………………….. ………………………………… 2 . ……………………………….. PASAL III Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ………..

I.1 II.3 II.s/d……………/……………… :…………….4 ………./…………s/d…………….3 ……….1 IV.4 ……… UNSUR PROYEK IV.2 ……… II..3 ……… III.3 IV.2 IV.3 I.5 II II.2 I.2 ……. I..3 IV.3 III. NO I I. KONSULTAN PENGAWAS II. I.1 III.1 I.2 IV..4 .4 IV IV. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….2 II.1 ……… II.1 ……….5 ……….3 ……… II.2 ……….1 ……… III.1 IV.4 III III.DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : ……………. I.2 III.s/d…………./……….4 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I.. III..4 I.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.

6. ………………………………………………./20. 8. ………………………………………………. 4. Anggota PEMILIK PROYEK 1. Anggota ………………………………………………. Laboratorium Technician 3. Inspector KONTRAKTOR 1. PAKET ………………………………………….. ………………………………………………. Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama. Laboratory Technician 4. ………………………………………………. ………………………………………………. 2. Sekretaris ……………………………………………….... ……………………………………………….. ………………. Supervision Engineer 2. General Superintendent 2. Pimbagpro 2. TAHUN ANGGARAN 20. Pada hari ini………………………tanggal………………….. Anggota ……………………………………………….………………………………………. yang diselenggarakan pada tanggal ……………. Quantity Surveyor 4. Anggota ………………………………………………. KONSULTAN 1. ……….. ……………………………………………….… NOMOR KONTRAK : …………………………. 3. 4.bulan……………. Ketua ………………………………………………. ……………………………………………….. 5. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………. Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas. 7. Anggota ………………………………………………. ……………………………………………….tahun. Anggota ……………………………………………….…. …………………………. Cabang Dinas 3.BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………….……………………………………….. ……………………………………………….bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1. Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek. ………. maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut : . NOMOR : ………………………………………. Pelaksana Lapangan 3.. ……………………………………………… ……………….

Anggota : …………………………………. 2.. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain) 1. Anggota : …. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual KELOMPOK A (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan) 1. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2.Unsur Kontraktor A2. 4. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping) 1.……. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl……………….. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas KELOMPOK B 1. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum) 1.Unsur Proyek 3. Ketua Sub Kelompok :….…………………………. . Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. II.Unsur Panitia 2. s/d tgl ……………….……. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan 4. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………... Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor PASAL II Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor A3. Kunjungan Lapangan Pertama 1. Rapat Pertama tgl………………. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :………. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan 4. …. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek 3. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ……………….. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. 5. 3.………………………….PASAL I Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan. Pemeriksaan Visual tgl…………………….s/d tgl ……………….…………………………Unsur Konsultan 4.

.. ………………………………. PASAL V Berita Acara ini di tandatangani di…….Anggota ………………………………. 7. PANITIA 1. dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir).hari..hari pada umumnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik.. Setelah diadakan pemeriksaan selama………………... ……………………………….Quantity Surveyor KONTRAKTOR 1.. …………………………………Supervision Engineer 2. 4. PASAL IV Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas.Anggota …………………. …………………………………. 2. ………………………………..tahun…………. Pemeriksaan Teknik.Ketua ………………………………..Laboratory Technician 3.Laboratory Technician …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… .tanggal……….Anggota ………………………………. sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini. Pemeriksaan Administrasi Kantor. ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir). kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang. 6. …………………………………. …………………………………General Superintendent 2.bulan……. 5.Anggota ……………………………….PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1.. Panitia menentukan Grace – Period selama ……….Pelaksana Lapangan 3. 3. 2. mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut. TANDA TANGAN …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… KONSULTAN 1. melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3.. berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak.Anggota ………………………………...Sekretaris ……………………………….

.4 IV. I..2 …….3 ……… IV.5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA III.4 ……… IV./………..1 II.2 IV.3 ……….1 IV.2 ……… II. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….3 II.1 ……… II. NO I I.3 III. III.3 I.s/d……………/……………… :…………….1 I.1 ……… IV..1 ……….s/d………….4 I.5 III III..2 ……… IV./…………s/d…………….1 III.2 III.2 ……….2 II.4 ……… II.4 II.5 IV IV.3 ……… III. KONSULTAN PENGAWAS II.5 II II. I.4 ……… III. I.4 ……….DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA : …………….1 ……… III.5 NAMA PANITIA SERAH TERIMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN I.4 III.5 ……… . I.2 I.3 IV.5 ……… UNSUR PROYEK IV.5 ……….3 ……… II.

Paket……………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : ……….20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek …………………….. Paket ………………………………………………………………. TAHUN ANGGARAN 20……….. NOMOR KONTRAK : ………………. Tempat : ……………………………………………. Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …………………………………………………….. NIP…………………… . Paket …………………… Ketua …………………………. Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : ……………. BAGIAN PROYEK………………../20…………../ ……………………… Jam : …………………………………………….…………20………… Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………. …………….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………..……. …………………………………………….……………….

. 5.………………… NIP……………… Tembusan disampaikan kepada yth. BAGIAN PROYEK………………. tanggal. untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………..dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). Paket ………………………………………………….. Pertinggal . 3. 1.. No ….. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%./20…………. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ………. Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal …….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………………. Pemimpin Proyek…………………………..Paket……………... NOMOR KONTRAK : ………………. Kontraktor PT…………………………….…………20………… Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………………………………………. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. 6. Konsultan Supervisi PT…………………. Kepala P3JJ………………………………. TAHUN ANGGARAN 20………..…. dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ……….. Pemimpin Bagian Proyek……………. .20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih. 4. Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal…….. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Lampiran : : …...

dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima. ………20….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak..……... Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat.20………..perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (………………. Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (…………. ………………………..%. Hormat kami.Nomor Lampiran : : ………. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai ……. karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. . Menanggapi Surat Kontraktor Nomor ……………. di ………………………….. Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip Nomor : …………. dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan.

. PT………………….sesuai Artikel 36 (…………. Hormat kami.. bertugas ………………. untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO)..% *. bertugas Quantity Saudara …………………………. Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut..bulan ………tahun dua ribu ……………….. telah mencapai …………. dan kami menegaskan : Saudara …………………………... bertugas di lapangan Saudara …………………………. Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek …………….) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal ………….Lampiran : Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di …………………………………… Perihal : Permohonan PHO Dengan hormat. ………………. dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal ……. bertugas Quality Control Saudara …………………………... diucapkan terimakasih. Direktur Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97% ..

Nip …… ...DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

Nip ……….RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN No.... . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN Lapis permukaan JUMLAH KETERANGAN Bahu jalan Drainase dan selokan Struktur Pekerjaan lain-lain Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….

. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JABATAN JUMLAH KETERANGAN Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer …………….. Nip ……….DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR MASA PEMELIHARAAN No. ..

.. NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………..DAFTAR PERSONIL KONSULTAN DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No. . Nip ……….

. Nip ………. ..DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR DALAM MASA PELAKSANAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak : : Kelompok : C No. NAMA JABATAN TANGGAL TIBA DI LAPANGAN TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kontraktor Konsultan Panitia ……………… Direktur ………………… Supervision Engineer ……………..

……. KERING MAX.. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP. BAGIAN PROYEK………. Kontraktor Konsultan Panitia (……………) (…………) (………. A–B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N - Lembar ke….) ..dari… Kelompok : B Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3 MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR b–c c–d e/f Gram Gram Gram Gram Gram % PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ……………….DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….

Direktur …………………. PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : Kelompok : C NO I I.…… Nip.2 I. ….1 I.7 III III.3 II.4 II.5 IV.2 II.8 IV.1 II. Kontraktor Konsultan Panitia ………………….9 IV.5 II.1 III.2 III.4 IV.1 IV.11 IV. Supervision Engineer ……….3 I.10 IV.…… .12 URAIAN PRA KONTRAK Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja DOKUMEN KONTRAK Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum PROSES VERBAL Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum LAPORAN – LAPORAN Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula…….……..7 IV.4 IV IV..3 IV.6 IV.2 IV..3 III.DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI………….4 II II. Gambar Terlaksana STATUS ADA TIDAK ADA JUMLAH KET..6 II. BAGIAN PROYEK……….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful