Anda di halaman 1dari 1

IT Solution, general trade, & Transportation Service

Jl. Purwodadi-Kudus no.54 Undaan Kidul gg 6 Undaan Kudus


085640335503/(0291)4247716
FORMULIR PERJANJIAN SEWA MOBIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selanjutnya disebut pihak Penyewa:
Nama : …………………………...……………………..
…………………………………………….
No. pegawai/unit kerja : ……………………..……………..………. / ……………….
………………………………
No. identitas (KTP/SIM/Pasport)* : ………………………………………………..
……………………………………………....
Alamat : ……………………...……………………………………..
………………………………….
Status : (anggota/non anggota)
Telp/hp yang dapat dihubungi : ………………………………………………………………………...
………………………
Tujuan sewa mobil : ……………………………………………………………………………………...
…………
Pemakaian : mulai tgl ………………...… s/d ………………….. selama ( .….. )
……………….. hari
Tarif : a. Rp …..……….……….. /hari
b. Rp ……..……………... /hari
c. Lain-lain Rp ………..…………… /hari
d. Antar di tempat Rp …………..…………
e. Jumlah Rp ……………..………

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bersedia membayar lunas biaya tersebut di atas paling lambat pada saat menerima kunci, apabila
pemakaian melebihi jangka waktu sewa, maka dikenakan biaya tambahan dan dibayarkan pada saat
pengembalian kunci.
2. Bersedia merawat dan menjaga mobil yang saya sewa.
3. Jika terjadi kecelakaan pada saat masa sewa, maka saya tidak akan menuntut KOKARGA tentang
asuransi jiwa maupun asuransi pihak ketiga.
4. Pada saat pengembalian mobil, kondisi kendaraan dan bahan bakar sama pada posisi awal pemakaian.
Dan apabila tidak sesuai maka tanggung jawab dibebankan kepada penyewa.
5. Apabila kendaraan diantar di tempat, yaitu (GMF/GITC)* maka dikenakan biaya sebesar Rp. 50.000,-
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Check list serah terima kendaraan:


SEBELUM SEWA SETELAH SEWA

ok tdk ok tdk

Kunci kontak    
STNK    
Ban serep    
Dongkrak    
Kunci roda    
AC    
Bensin ………… liter ………… liter

Kilometer ……………… ………………

Jam keluar …………. WIB kembali …………. WIB

Jakarta, …………………………..…
Penyewa Petugas

materai
Rp.6000

( …………………………….. ) ( Thoriqussaiq)

Keterangan:
- * coret yang tidak perlu
- Lembar asli untuk bagian umum
- Lembar kedua untuk penyewa