P. 1
0.Blanko Berta Acara Waiter Traitment

0.Blanko Berta Acara Waiter Traitment

|Views: 87|Likes:
Dipublikasikan oleh Septa Wahyu

More info:

Published by: Septa Wahyu on Nov 28, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/18/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN SOSIAL RI

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL
Jalan Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat 10430 Telp/Fax (021) 3923078

PERJANJIAN PINJAM PAKAI BARANG MILIK NEGARA Nomor : /BJS-UM/ VIII /2010

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Kendaraan kepada Pemerintah Daerah (terlampir), berupa kendaraan roda 6 dengan Nopol : B 9186 BQ atas nama siapa STNK/BPKB). yaitu Mobil Truk Water Treatment (berisi: jenis Kendaraan,harga barang, Nomor Guna meningkatkan efektifitas dan tertib

polisi, nomor STNK, nomor BPKB, Warna kendaraan, nomor mesin, nomor rangka, administrasi, maka : Pada hari ini Rabu tanggal sebelas bulan Agustus tahun dua ribu sepuluh, yang bertanda tangan dibawah ini : 1) Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. Andi Hanindito, M.Si : 19630213 198703 1 001 : Direktur Bantuan Sosiak Korban Bencana Alam (BSKBA) : Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta pusat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2) Nama NIP Jabatan Alamat : ……………………………………. : ……………………………………. : ……………………………………. : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Para Pihak terlebih dahulu menjelaskan dan menerangkan sebagai berikut : Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor : 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara Bab IV Pemanfaatan Barang Milik Negara pasal 5 angka 4 huruf b dan berdasarkan Lampiran III Peraturan Menteri

Keuangan Nomor : 96/PMK.06/2007 Tata Cara Pelaksanaan Pinjam Pakai Barang Milik Negara. Pinjam pakai Barang Milik Negara dilakukan untuk mengoptimalkan penggunaan Barang Milik Negara yang belum/tidak pusat dipergunakan untuk untuk pelaksanaan penyelenggaraan pemerintahan dan menunjang pelaksanaan

penyelenggaraan pemerintahan daerah. Sehubungan dengan hal tersebut, kedua belah pihak sepakat mengikatkan diri dalam perjanjian Pinjam Pakai dengan ketentuan sebagai berikut : Umum Pasal 1 1. Bahwa Pihak kedua berdasarkan surat permohonannya berkehendak

meminjam Barang Milik Negara yaitu sarana Mobilitas Tangki Water Treatment N O 1. 2. SPESIFIKASI BARANG KETERANGAN : : : : : : : : : : : : Isuzu NKR 71 HDE2 Mbl Tangki 2009 2009 04570 Biru MHCNK71LY9J012315 B12315 Merah Solar 10110 Rp. 373.800.000,(Tiga ratus tujuh puluh tiga juta delapan ratus ribu rupiah)

3.

Jenis Mobil: Merk/Type Mobil Truk Water treatment 6 Jenis/Model ban Tahun Pembuatan Tulisan dan Stiker Tahun Perakitan a. Tulisan Departemen Isi Silinder Sosial RI (kaca depan dan Warna samping tangki kanan kiri) Nomor b. Tulisan Unit Siaga Rangka/NIK Bencana (samping tangki Nomor Mesin kanan kiri) Warna TNKB c. Tulisan DIPA Bahan Bakar 0269.1/027.05.1/-/2009 Kode Lokasi (Samping bak kanan kiri) Harga Mobil d. Tulisan Rescue (tangki bagian belakang) Peralatan Water Treatment a. Tangki kapasitas 4500 L terbagi 2 ruangan, 1 ruangan isi 2000 L untuk air bersih dan 1 ruangan isi 2500 L untuk air kotor. b. Perlengkapan: 5 buah manhole + 5 buah tutup, 2 buah kran kitz 2”, 7 buah stop kran kitz 1”, coating cat epoxy, sand blasting.

c.

Perlengkapan lainnya: 1 unit generator Listrik 4000 watt merk Honda model EP5000CXR berikut AVR ( Automatic Voltage Regulator ) dan instalasi kabel, dudukan genset. d. Water purifier : 1 unit pompa hisap pertama kapasitas 375 watt Nocchi MCX375 stainless steel berikut installasi dan kedudukan di mobil tangki, 1 set pompa injeksi bahan kimia pembersih air, 2 set water gate dengan saringannya, bahan kuningan, 1 unit Dosing Pump merk pulsafeeder, 1 Unit pompa hisap kedua 125 watt Shimizu PS-130 BIT, 1 unit pompa dorong stainless steel kapasitas 195 watt Nocchi MCX195 berikut Installasi dan kedudukan di mobil tangki, 1 set water purifier (4 tabung) kapsitas minimum 1700 liter/ jam + media water clarifier, media penghilang logam-logam, media penghilang racun atau bau, penghilang kesadahan air dengan fasilitas backwash, 2 unit 20" Cartridge Housing : Cartridge 0.1 Micron dan 0.5 Micron, 2 set klorinator, 1 set alat pengontrol listrik dengan lampu petunjuk dan pilihan sumber listrik, 1 set alat pengaman listrik MCB untuk masing – masing alat yang digunakan, 1 set brine tank lengkap dengan klep, Valve untuk pilihan proses air bersih atau air siap minum, Valve pilihan penyimpanan air hasil Olahan ke tangki ruangan air bersih, Valve pilihan untuk pembuangan air pencucian tabung, Valve pilihan untuk pemasukan

air kotor ke tangki ruangan air kotor, 1 set UF stainless steel 304 ukuran 4”x40”. e. System Reverse Osmosis : 1 Set Reverse Osmosis Kapasitas 142 liter / jam, 1 unit UV System Sterillight S5Q-PA/2 dengan spesifikasi : Flow rate 41,6 liter / menit, Power Supply 100-240V/50/60Hz switchable, Stainless Membrane Vessel 4021, Membrane Filmtec USA, GE / Marathon motor 3/4 HP, proconn 265 Gph, Flow Meter 5, Flow Meter 2, 2 unit Pressure Guide, Solenoid, Contactor Magnetic Mitsubishi, Pipanisasi PVC, 2 unit cartridge housing : 1 cartridge 0.1 Micron dan 0.5 micron, Microcomputer controller manual flash, Handheld TDS Meter.

2. Bahwa benar Pihak Pertama setuju meminjamkan Barang Milik Negara seperti dimaksud dalam ayat 1 3. Bahwa benar Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama sarana mobilitas sesuai dengan Berita acara serah terima yaitu berupa : (sesuaikan dengan spesifikasi di berita acara serah terima)

Kewajiban Para Pihak Pasal 2 1. Pihak Pertama wajib menyelesaikan segala bentuk dokumen berkaitan dengan Barang Milik Negara yang akan di Pinjam Pakaikan serta menyimpan dokumen asli.

2. Pihak Pertama wajib melakukan pencatatan sebagai invetarisasi terhadap Barang Milik Negara yang dipinjam pakaikan. 3. Pihak kedua wajib melakukan pemeliharaan dan merawat dengan baik Barang Milik Negara yang dipinjam pakaikan dan/atau segala biaya yang timbul karenanya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua yang dibebankan kepada APBD 4. Pihak Kedua wajib menggunakan Barang Milik Negara sesuai dengan tugas dan fungsi serta Barang yang dimaksud tidak dapat dipindahtangankan atau dirubah bentuk maupun fungsinya tanpa persetujuan Pihak Pertama.

Biaya-Biaya Pasal 3 Pemeliharaan dan segala yang timbul selama pelaksanaan Pinjam Pakai menjadi tanggung jawab peminjam yaitu Pihak Kedua Jangka Waktu Pasal 4 1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakat bahwa Jangka waktu peminjaman Barang Milik Negara paling lama 2 (dua) tahun sejak ditandatanganinya perjanjian pinjam pakai, dan dapat diperpanjang sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan nomor Nomor : 96/PMK.06/2007 2. Dalam hal jangka waktu peminjaman Barang Milik Negara akan diperpanjang, permintaan perpanjangan jangka waktu pinjam pakai dimaksud harus sudah diterima Pihak Pertama paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu pinjam pakai berakhir. Berakhinya Perjanjian Pasal 5 1. Telah berakhir waktu perjanjian dan tidak di perpanjang lagi. 2. Tidak digunakannya Barang Milik Negara sebagaimana tugas dan fungsinya. 3. Para Pihak tidak melakukan kewajiban masing-masing 4. Pihak Kedua merubah spesifikasi Barang Milik Negara dari yang semestinya Hal-Hal Lain Pasal 6

1. Setelah masa pinjam pakai berakhir, Peminjam harus mengembalikan Barang Milik Negara dalam keadaan baik dan keadaan terawat 2. Berakhirnya jangka waktu pinjam pakai, peminjam wajib menyerahkan obyek pinjam pakai kepada Pihak Pertama dalam yang dituangkan dalam berita acara serah terima. 3. Pihak kedua dilarang merubah spesifikasi Barang Milik Negara yang telah dipinjamkan. 4. Pihak Kedua bertanggung Jawab sepenuhnya terhadap kerusakan Barang Milik Negara yang dipinjam.

Penutup Pasal 7 1. Bahwa surat perjanjian Pinjam Pakai tidak dapat diubah atau dicabut tanpa persetujuan kedua belah Pihak 2. Bahwa perjanjian Pinjam Pakai ini berlaku dan mengikat para pihak sejak ditandatangani oleh kedua belah Pihak Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Barang Milik Negara ini dibuat di Jakarta pada hari, tanggal bulan dan Tahun tersebut diatas, ditanda tangani oleh Para Pihak dan mengetahui Direktur Jenderal Bantuan dan Jaminan Sosial, Berita Acara ini dibuat Rangkap 2 (dua) untuk kepentingan administrasi. Jakarta, 11 Agustus 2010 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Ka. Dinas Sosial Direktur BSKBA Provinsi Sulawesi Utara

……………………………………. NIP. …………………………………….

Drs. Andi Hanindito, M.Si NIP. 19630213 198703 1 001

MENGETAHUI DIREKTUR JENDERAL

Drs. Toto Utomo Budi Santoso NIP.19610510 1989902 1 001

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->