BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan
kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan
oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya
sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.
Penderita Stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan pada
hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Karena, selain menimbulkan
beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, Stroke juga menjadi beban bagi pemerintah
dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan masalah
utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah
krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi
rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihatangka penderita Stroke yang terus meningkat dari tahun ke
tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan akurat akan
meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah
mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di
Indonesia.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
KONSEP DASAR

A. Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (UPF, 1994)

B. Anatomi fisiologi
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak
kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-
masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan
dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.
Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus
gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk
jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan
muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis
yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek
dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan
desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus.
Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting.
Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas
kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar
seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf
otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total
tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu
arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini
saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara,
1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-
kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri
anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus
frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri
serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks
serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan
medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus
berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
 sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi
medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri
posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price,
1995)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak
mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena
emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

C. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter
mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol
dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang
paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama.
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat
menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6
jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala
klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk
dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini
absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak.
 Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60
cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat
di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)

D. Dampak masalah
1. Pada individu
a) Gangguan perfusi jaringan otak
Akibat adanya sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan otak, vasospasme serebral,
edema otak
b) Gangguan mobilitas fisik
Terjadi karena adanya kelemahan, kelumpuhan dan menurunnya persepsi / kognitif
c) Gangguan komunikasi verbal
Akibat menurunnya / terhambatnya sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler,
kelemahan otot wajah

d) Gangguan nutrisi
Akibat adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, nafsu
makan yang menurun
e) Gangguan eliminasi uri dan alvi
Dapat terjadi akibat klien tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan hilangnya kontrol
miksi
f) Ketidakmampuan perawatan diri
Akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan koordinasi / kontrol
otot, menurunnya persepsi kognitif.
g) Gangguan psikologis
Dapat berupa emosi labil, mudah marah, kehilangan kontrol diri, ketakutan, perasaan
 tidak berdaya dan putus asa.
h) Gangguan penglihatan
Dapat terjadi karena penurunan ketajaman penglihatan dan gangguan lapang pandang.
2. Pada keluarga
1) Terjadi kecemasan
2) Masalah biaya
3) Gangguan dalam pekerjaan

BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 20 thn
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Melayu
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Perkawinan :-
Alamat : Rokan Hilir
No. Telp/Hp :-
No. Medical Record : 63.62.87
Ruang Rawat : Nuri II
Gol. Darah :O

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : JAMKESMAS
Pekerjaan :-
Alamat :-
No. Telp/Hp :-

C. DATA SAAT MASUK RS

Tanggal masuk RS : 19 Feb 2010
Jam Masuk RS : 08.43 WIB
Yang mengirim/merujuk : Puskemas
Cara Masuk : Melalui IGD
 Alasan Masuk : Nafas sesak, batuk
Diagnosa medis saat masuk : Efusi Pleura
Ruang Rawat : Nuri II
Diagnosa medis saat pengkajian : Efusi Pleura

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama/Gejala : Nafas sesak, batuk ( + ), ada sekret di tenggorokan,
TD : 150/90 mmHg, N : 98 x /i, S : 38,7º C, RR : 38 x/i

2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelaskan)
pasien terlihat lemah, infus terpasang RL 20 tts/i, terpasang selang WSD, terpasang O2

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

E. RIWAYAT PENGOBATAN TERAKHIR

Apakah sudah berobat : Tidak ada
Bila berobat kemana : Tidak ada
Penanganan yang diterima : Tidak ada
Bila dirawat dimana : Tidak ada
Berapa lama : Tidak ada
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : Tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Penyebab Penyakit : Tidak ada
3. Apakah sudah berobat? : Tidak ada
Bila sudah kemana : Tidak ada
Penanganan yang diterima : Tidak ada
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : Tidak pernah
Bila pernah, kapan : Tidak
Tempat : Tidak ada
Lokasi operasi : Tidak ada
5. Alergi : Tidak ada

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Kejadian penyakit keturunan/menular : tidak ada penyakit keturunan/menular.
2. Genogram Keluarga
 : meninggal : Laki-laki : pasien

: Perempuan : tinggal serumah

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOLOGIS
Suasana hati/mood : Baik
Karakter : Baik
Keadaan Emosionil : Baik
Konsep Diri : Baik
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : Kembali sehat seperti semula
Mekanisme Koping : Baik

b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien : Orang tua
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Sepak Bola

c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin
Lain-lain, jelaskan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

I. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
 Pola makan : 3 x sehari
Makan pantangan : Tidak ada
Makanan kesukaan : Bakso
Diet khusus : Tidak ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x sehari
Diet : ML
Keluhan : Tidak mau makan
Makanan pantangan : Tidak ada
Perubahan Berat badan : sebelum sakit: 60 kg, setelah sakit : 55 kg
Masalah keperawatan : Gangguan pola nutrisi

b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : Teratur
Minuman kesukaan : Teh
2. Sakit
Intake Cairan : Oral 1500 ml
Parental 1000 ml
Total : 2500 ml/hr
Keluhan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine : 450 cc
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Pola BAK : Teratur
b. Sakit
Jumlah urine : 600 cc
Bau : Amoniak
Volume :-
Warna : Kuning
Pola BAK : Teratur
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : Cokelat
Bau : Khas
Pola defekasi : Teratur
Bentuk : Semisolid
 Lendir : Tidak
Darah : Tidak

3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bermain
Latihan fisik
Jenis : Tidak ada
Frekwensi : Tidak ada
Lama : Tidak ada
Aktifitas yg membuat lelah : Tidak ada
Gangguan pergerakan
Penyebab : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Efek : Tidak ada

b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : Bedrest
Latihan fisik
Jenis : Tidak ada
Frekwensi : Tidak ada
Lama : Tidak ada
Aktifitas yg membuat lelah : Tidak ada
Gangguan pergerakan
Penyebab : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Efek : Tidak ada
Tingkat ketergantungan : Minimal care
Keluahan lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

4. Pola Istirahat Tidur

a. Sehat
Pola tidur : Teratur
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : Tidak ada
Total (jam) : 7 jam
Gangguan tidur : ( ) Insomnia
( ) Parasomnia
( ) Mendengkur dan Apnoe
( ) Mengigau
( ) Hipersomnia
( ) Narcolepsy
Dampak pola tidur : ( ) Segar
Alat bantu tidur : Tidak ada
 b. Sakit
Pola tidur : Tidak teratur
Malam (jam) : 2-3 jam
Siang (jam) : Tidak ada
Total (jam) : 2-3 jam
Gangguan tidur : ( ) Insomnia
( ) Parasomnia
( ) Mendengkur dan Apnoe
( ) Mengigau
( ) Hipersomnia
( ) Narcolepsy
Dampak pola tidur : ( ) Segar
Alat bantu tidur : Tidak ada
Keluhan lain : susah tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 2 x sehari
Cuci rambut : 1 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada

b. Sakit
Sehat
Mandi : Tidak mandi
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : Tidak ada
Potong kuku : Tidak ada
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada
Keluhan lain : susah merawat diri
Masalah keperewatan : Gangguan Personal hygiene

6. Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan : Tidak ada
Peralatan medik : IVFD RL 20 tts /i, WSD
Pasien Gelisah : tidak
Tabung O2 : Ya
Identitas Klien : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

J. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? : tidak
2. Bila dulu pernah dirawat,macam kegiatan perawatan apa dirasakan terganggu? :
 Tidak ada
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? : Tidak ada
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? : Tidak ada
5. Bila ada : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

K. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tinggi badan : 185 cm
Berat badan : sebelum sakit: 60 kg, setelah sakit: 55 kg
Masalah keperawatan : penurunan berat badan

2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 38,7º C
Nadi : 97 x/i
Pernafasan : 38 x/i
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Masalah keperawatan : peningkatan suhu tubuh

3. Integumen
Kulit
Inspeksi : Normal
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Cokelat
Lesi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Kelembaban : Kering
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi : Suhu : Normal
Tekstur : Normal
Turgor : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal
Bentuk : Normal
Lesi : -
Keadaaan : Bersih
Palpasi : Capillary refill : Normal
Lain-lain : Tiadak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Lebat
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Normal
Keadaan rambut : Bersih
Tekstur : Halus
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : Ya
Ekspresi wajah : Normal
Kelainan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera : Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih
Palpasi belakang telinga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Simetris : Ya
Kesulitan Bernafas : Ya
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak ada
Keadaan Hidung : Bersij
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : Tidak ada
 Maxilaris : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal
Gusi : Normal
Gigi : Normal
Lidah : Simetris
Keadaan Mulut : Bersih
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. Leher
Inspeksi : Warna : Normal
Palpasi : Leher : Panas
Kelenjar limfe submandibula : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada
JVD : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. Thorax/Dada dan Paru-paru

Inspeksi : Postur : Elevasi Klavikula
Bentuk :
Pola nafas : Kusmaul
Sifat nafas : Dada
Retraksi Torakalis : Ada
Batuk : Ya
Palpasi : Nyeri tekan
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil Fremitus : Anterior : Normal
Posterior : Normal
Perkusi Paru : Resonan
Auskultasi : Bronkeal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Gangguan pola nafas
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal :
 JVP
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus : normal
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : Normal

b. Anus : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

16. Genitalia
Inspeksi : Pasien tidak mau diperiksa
Kateter : Terpasang
Palpasi : Pasien tidak mau diperiksa
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Tulang : Normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Normal
ROM : Normal
Palpasi
Otot : Normal
Tulang : Normal
Sendi : Normal
Lingkar lengan atas : Laki :
Perempuan :
Uji kekuatan otot (0-5) :5
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

18. Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) : 15
Orientasi : Orang
 Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi : Tekan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah : Mampu
Menelan : Mampu
Gerakan : Berjalan : Mampu
Kejang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

L.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

M. PROGRAM DOKTER

I. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)
1. DS : Gg Pola nafas Penururunan
- Ps mengatakan sesak saat bernafas. ekspansi paru
- Ps mengatakan saat batuk dada
terasa sakit
DO :
- ps terlihat sesak
O2 terpasang: 2-3 liter/i
- Ps terlihat susah bernafas
RR: 30 x/i
- Saat bernafas pasien
menggunakan otot bantu
pernafasan: otot dada

2. DS : Gg pola nutrisi Intake yg tidak

- Ps mengatakan berat badan adekuat
menurun
- Ps mengatakan tidak mau makan
DO :
- Ps terlihat lemas
- Berat badan klien menurun 5 kg
- diit yang diberikan habis ¼ porsi
3. Kurang pengetahuan Kurang terpaparnya
DS : informasi
- Ps mengatakan belum pernah ke
rumah sakit
- Ps mengatakan tidak tahu ttg
penyakitnya
DO :
- Ps saat ditanya terlihat bingung
- Ps belum pernah kerumah sakit
sebelumnya
- ps belum mengerti dengan
penyakit yang dialaminya.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN

(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)
1. Gg pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

2. Gg pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

intake yg tidak adekuat
3.
Kurang pengetahuan b/d kurang terpaparnya
informasi

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL/JAM MASALAH TUJUAN & RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA TINDAKAN
HASIL
1. 20 Feb 2010 Gg pola nafas b/d pola nafas a. Identifikasi a. Utk
 08.55 WIB penurunan ekspansi efektif etiologi atau mengetahui
paru factor faktor
KH :
pencetus. menurunnya
Menunjukkan ekspansi
paru.
pola napas
b. Evaluasi b. utk melihat
normal/efektif fungsi bgaimna cara
pernafasan. bernafas.
dng GDA
c. Catat c. Utk
normal perkembang mengetahui
an dada. bunyi nafas.

d. Pertahankan d. Mempermud
posisi ahkan
nyaman. bernafas.

Menunjukan
2. 20 Feb 2010 Gg pola nutrisi b/d peningkatan a. Kaj a. Ps yg distress
10.00 WIB intaake yg tidak berat badan i pernafasan
adekuat KH : kebiasaan sering
Meningkatkan diet. mengalami
atau anoreksia.
mempertahanka b. Penurunan
n berat badan b. Aus bising usus
kult menandakan
asi penurunan
bun motilitas
yi gaster.
usus c. Dpt
. mengganggu
distensi
abdomen.
d. Suhu extrem
dpt
c. Hin meningkatka
dari n batuk.
mak
Menyatakan ana
3. 22 Feb 2010 Kurang pengetahuan pemahaman n a. Meningkatkan
19.59 WIB b/d kurang kondisi pen pemahaman
terpaparnya pengobatan. gha situasi yg ada
informasi KH : sil dan penting
melakukan gas. menghubung
perubahan pola d. Hin kan dgn
hidup dan dari program
berpartisipasi mak pengobatan.
dlm program ana b. Kelemahan
pengobatan n dan depresi
yan dpt
g mempengaru
san hi
gat kemampuan
pan utk
aa/d mengasimilas
inge i informasi
n program
 medik.
a. kaji fungsi
normal
paru.

b. Berikan
informasi
dalam
bentuk
tertulis dan
verbal.
c. Tekankan
pentingnya
batuk
efektif
/latihan
pernafasn

IV. CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA JELAS
20 Feb 2010 1 1. Mengidentifikasi etiologi atau
08.55 WIB
faktor pencetus.
 Ada cairan yang
menghambat dalam efusi
pleura sehingga klien susah
bernafas.
 RR: 30 x/i2.
2. Mengevaluasi fungsi pernafasan.
 Fungsi pernafasan ps
berkurang,
 RR: 30 x/i
3. Mengauskultasi bunyi nafas.
 Bunyi nafas bronkeal
4. MemPertahankan posisi nyaman.
20 Feb 2010 2  posisi semi fowler.
10.00 WIB

1. Mengkaji kebiasaan diet.

 Diit 3 x 1 hari, ps
menghabiskan ¼ porsi,
kadang ps menghabiskan ½
porsi.
2. Mengauskultasi bunyi usus.
 Terdengar bising usus 5 x /i
3. Menghindari makanan penghasil gas.
4. Menghindari makanan yg sangat
panas/sangat dingin

1. Kaji fungsi normal paru, patologi

kondisi.
2. Ajarkan klien teknik nafas dalam.
 Ps sudah bias melakukan
teknik nafas dalam.
3. Menekankan pentingnya batuk
efektif/latihan pernafasan.
4. Menganjurkan pasien banyak
istirahat
1. Menganjurkan klien banyak minum
2. Menganjurkan klien makan buah-
buahan.
3. Berikan klien diit
 
21 Feb 2010 1
08.00 WIB

11.00 Wib 2

22 Feb 2010 1 1. Auskultasi bunyi nafas klien

15.00 wib
 Bunyi nafas bronkeal.
 RR: 30 x/i
2. Kaji fungsi normal paru
3. Mengeluarkan sekret klien
Atur posisi yang nyaman.
 Posisi semi fowler

15.30 Wib 2. 1. Memberikan makanan yang

tidak panas.
2. Mendengarkan bunyi usus
 Bu : 5 x/i
3. Membagikan diit
17.00 Wib 3 1. Memberikan informasai yang
jelas kepada klien.
2. Memberikan informasi dalam
bentuk tertulis dan verbal.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM NO.DX SOAP PARAF
20 Feb 2010 1 S : - ps mengatakan masih sesak.
13.00 WIB - ps mengatakan btuk berdahak
O : - ps terlihat tidak nyaman
- ps batuk mengeluarksn dahak
A : Masalah belum teratasi
P : Tindakan dilanjutkan

20 Feb 2010 2 S : - Ps mengatkan sudah mau makan

13.00 WIB O: - ps terlihat mau makan
- diit yg diberikan habis sebagian
A : Masalah tertasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan
21 Feb 2010 1 S: - Ps mengatakan tidak sesak lagi
08.00 WIB
- Ps mengatakn masih batuk
O: Ps terlihat tidak rileks karna batuknya.
A: maslah teratasi sebagian
P: tindakan dilanjutkan

09.00 Wib 2 S: -Pasien mengatakan sudah mau makan

O: -Pasien sudah menghabiskan
makananya.
BB Ps naik 1 kg:56 kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Tindakan dihentikan

22Feb 2010 1 S: -Ps mengatakan tidak sesak tidak ada

19.30 Wib lagi.
- Ps mengatakan batuk tidak ada lagi
dan dahak juga tidak ada lagi.
O: Pasien kelihatan tenang dan nyaman.
A : masalah teratasi
P: tindakan dihentikan

21.00 Wib 2 S: Ps mengatakan gangguan pola nutrisi

sudah teratasi
O: - Pasien sudah memenuhi kebutuhan
cairan dg banyak minum dan makan
buah-buahan
A: Masalah teratasi
 P: Tindakan dihentikan

S: -Ps mengatakan sudah mengerti tentang

21.30 wib 3
penyakitnya
O: Ps Kelihatan sudah paham dan mengerti
tentang penyakit yang dialaminya.
A: Masalah teratasi
P: Tindakan dihentikan

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan
diagnosis keperawatan
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.
1). Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
Militus
6)Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya
ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
6) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
b) Pola nutrisi dan metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Pola aktivitas dan latihan
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola hubungan dan peran
g) Pola persepsi dan konsep diri
h) Pola sensori dan kognitif
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke,
seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara
(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed
rest 2-3 minggu
(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

(1) Kepala : bentuk normocephalik
(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

(1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf
Misbach, 1999)

9) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.
Doenges, 2000)
(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
(Linardi Widjaja, 1993)

b Analisa data

Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi,

mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan akhirnya menarik
kesimpulan.

c Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien
dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan
penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan
yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan
refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada
upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

2 Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi

keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan
perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi
keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan
16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK

dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat
total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan
dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel

b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1) Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3) Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan

c Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan

penglihatan

1) Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
2) Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek
4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

otak

1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3) Rencana tindakan

a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
“ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1) Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan

1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien
dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat
1) Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria,
enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai
pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi

h Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3) Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit

i Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1) Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3) Rencana tindakan :

a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

j Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan

tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.

1) Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder

3) Rencana tindakan :

a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang
telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari
bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih
yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine
sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu
ginjal.

3 Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan

keperawatan yang diberikan pada klien.

4 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah

kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan
anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI
/RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,
Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II,
EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach,
An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing
Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4,
Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf
Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf,
FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.