Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 10/3/UKMI tanggal 8 Februari 2008

Lampiran 3

CONTOH SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini1 :

Nama :
Jabatan :
No. Identitas Diri :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan2

.............................., dengan demikian sah bertindak mewakili serta untuk dan atas nama3
................... selaku pemegang rekening giro Rupiah pada Bank Indonesia (selanjutnya
disebut “Pemberi Kuasa”) nomor........., nama4 ....................... (selanjutnya disebut
“Rekening”), dengan ini memberi kuasa kepada Bank Indonesia, dalam hal ini diwakili
oleh Unit Khusus Manajemen Informasi Bank Indonesia (UKMI), untuk dan atas nama
Pemberi Kuasa dengan demikian mewakili pemegang rekening mendebet rekening giro
dimaksud dalam rangka pembayaran biaya lisensi dan/atau biaya pemeliharaan sistem
LKPBU.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...., ....... (tempat & tanggal)
Penerima kuasa Pemberi kuasa

ttd

Meterai
Nama Jelas Nama Jelas
Jabatan
1

1
Diisi nama dan jabatan Pimpinan sesuai dengan kewenangannya.
2
Diisi Anggaran Dasar atau Dasar hukum.
3
Diisi nama pemegang rekening giro.
4
Diisi nama pemegang rekening giro.