Anda di halaman 1dari 8

Leukimia Mielositik Kronis

(oleh: Priska Pramuji)

► Diagnosis Banding (berdasarkan neoplastik mieoloproliferasi):


1. CML
2. Polisitemia Vera
3. Essential thrombocythemia
No. Indikator CML Trombositosis Polisitemia
esensial Vera

1. Epidemiology 40-50th >50th 40-60 thn


a. usia 39%:61% 2:1
b. gender (L:P)
2. Splenomegaly + + +
3. Berkeringat malam + - +

4. Leukositosis + bervariasi + basofilia


neutrof
ilia
5. Trombositosis + ++ + ringan
6. Anemia + bervariasi -
7. Sel granulosit perifer + - -

8. Sel Blast <5% + + megakariosit +


sumsum tulang granulo megakariosi
sit t
9. Kromosom + - -
philadelphia

► Penegakan Diagnosis
1.Anamnesis
- Identitas (usia dan jenis kelamin, pekerjaan )
- Gejala anemia : pucat, lemah saat aktivitas atau tidak,berdebar, sesak nafas,biru)
- Lemah
- Cepat kenyang
- Penurunan berat badan
- Berkeringat pada malam hari
- Riwayat transfusi
- Riwayat makanan, rokok, alkohol
- Riwayat perdarahan
- Riwayat penyakit sebelum
- Riwayat pengobatan
- Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Fisik
- Pucat
- lymphadenopati
- Splenomegali
- Hepatomegali

3. Pemeriksaan Penunjang
- Darah tepi
leukositosis berat 20.000-50.000 biasanya lebih dari 100.000/mm3
Table 85.5 Characteristic Pathologic Findings in the Peripheral Blood and Bone
Marrow in Chronic-Phase CML
Peripheral blood
Leukocytosis (white blood cell count usually >50 × 109/L, range 20 to >500 × 109/L)
Full spectrum of granulocytes and precursors with rare blasts <(5%)
Absolute basophilia
Bone marrow
Hypercellular (usually 100%)
Granulocytic predominance (M:E ratio >10:1) with spectrum similar to blood
Characteristic small, hypolobated megakaryocytes
Blasts <5%

apusan darah tepi eritrosis normokrom normositik, sering ditemukan polikromasi


eritroblas asidofil atau polikromatofil. Tampak seluruh tingkatan diferensiasi dan
maturasi seri granulosit, presentasi sel mielosit dan metamielosit meningkat, sel
blast < 5 %. anemia ringan (awal) menjadi progresif pada fase lanjut.
trombosit dapat meningkat atau normal tergantung stadium penyakit, meningkat
pada fase awal nilai alkali fosfatase netrofil selalu rendah. LDH meningkat
- Sumsum tulang
Hiperselular dengan sistem granulosit dominan,gambaran mirip dengan darah
tepi, rasio mieloid : eritroid meningkat, megakaryosit pada fase kronis normal
atau meningkat, stroma sumsum tulang mengalami fibrosis. Sel blas <30 %,
spektrum lengkap seri mieloid dengan nterofil dan mielosit meningkat.
- Karyotipe/ sitogenetik kromosom philadelphia (Ph) pada 95 % kasus, kelainan
pada kromosom 8,9,19,21
- PCR mendeteksi chimeric protein bcr-abl pada 99 % kasus
- vitamin b12 serum dan daya ikatnya meningkat.
- kadar asam urat serum meningkat

► Definisi
Penyakit myeloproliferatif yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa
gangguan diferensiasi sehingga tampak berbagai tingkatan diferensiasi seri
granulosit mulai dari mieloblast, promielosit, metamielosit ,mielosit, sampai
granulosit.

► Etiologi
Terdapatnya kromosom Philadelphia (Ph) / kromosom 22q yang terbentuk dari
translokasi resiprokal antara lengan panjang kromosom 9 ke kromosom 22 dan
sebaliknya. Pada kromosom 22 yang rusak tadi terdapat penggabungan gen, yaitu:
gen ABL (abelson) dari kromosom 9 & gen BCR (Break Cluster Region) pada
kromosom 22. Gabungan gen ini dikenal dengan nama BCR-ABL (gen hybrid BCR-
ABL) yang akan mensintesis protein 210kD. Pada kromosom 9 terbentuk gen
resiprokal ABL-BCR.
Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti, namun diketahui beberapa faktor
yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, seperti:
1. Radiasi
2. Faktor leukemogenik
Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi
frekuensi leukemia:
• Racun lingkungan seperti benzena
• Bahan kimia industri seperti insektisida
• Obat untuk kemoterapi
3. Epidemiologi
• Di Afrika, 10-20&percnt; penderita Leukemia Mielositik Akut (LMA) memiliki
kloroma di sekitar orbita mata
• Di Kenya, Tiongkok, dan India, Leukemia Mielositik Kronik (LMK) mengenai
penderita berumur 20-40 tahun
• Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui Leukemia Limfositik
Kronik (LLK).
4. Herediter
Penderita sindrom Down memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari
orang normal.
5. Virus
Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus dan virus leukemia feline.

► Epidemiologi
Penyakit ini terjadi pada kedua jenis kelamin (rasio pria: wanita sebesar 1,4:1), paling
sering terjadi antara usia 40 dan 60 tahun. Walaupun demikian penyakit ini dapat
terjadi pada anak, neonatus dan orang yang sangat tua. Insiden meningkat di Jepang
& Rusia

► Klasifikasi
1. Leukemia Mielositik Kronik, Ph positif

2. Leukemia Mielositik Kronik, Ph negative

3. Leukemia Mielositik Kronik Juvenilis

4. Leukemia Mielomonositik kronis

5. Leukemia Eusinofilik

6. Leukemia Neurofilik kronik

Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala: (sumber Wintrobe edisi 12)

Table 85.4 Symptoms and Signs of Chronic-Phase CML at


Presentation
Percent of Patients
Symptoms
Fatigue 83
Weight loss 61
Abdominal fullness and anorexia 38
Easy bruising or bleeding 35
Abdominal pain 33
Fever 11
Signs
Splenomegaly 95
Sternal tenderness 78
Lymphadenopathy 64
Hepatomegaly 48
Purpura 27
Retinal hemorrhage 21

• Fase Kronik : pasien sering mengeluh pembesaran limpa, merasa cepat kenyang
akibat desakan limpa terhadap lambung. Keluhan lain sering tidak spesifik,
misalnya : rasa cepat lelah, lemah badan, demam yang tidak terlalu tinggi,
keringat malam, berat badan menurun setelah penyakit berjlangsung lama.
• Fase Akselerasi atau transformasi akut : terjadi setelah 2-3 tahun pada beberapa
pasien yang penyakitnya mengalami progresifitas. Ciri khasnya adalah :
leukositosis yang sulit dikontrol oleh obat-obat mielosupresif, mieloblas diperifer
mencapai 15-30%, promielosit >30%, dan trombosit <100.000, dan terjadi
gambaran leukemia akut. secara klinis, fase ini dapat diduga bila limpa yang
tadinya sudah mengecil dengan terapi kembali membesar, keluhan anemia
bertambah berat, timbul peticke, ekimosis.
► Patogenesis
Penatalaksanaan
Tujuan terapi untuk mencapai remisi lengkap
1. Remisi hematologi

Hydroxyurea

• efek myelosupresivenya masih berlangsung sampai 1 minggu setelah


pengobatan dihentikan

• tidak menyebabkan anemia aplastic & fibrosis paru

• Dosis : 30 mg/KgBB/hari  dosis tunggal / bisa dibagi 2-3 dosis

• Interaksi obat : menyebabkan neurotoksisitas jika diberikan bersama 5-FU

• Selama penggunaan, terus pantau Hb, WBC, trombosit, Fungsi ginjal,


fungsi hati

2. Remisi sitogenetik

Imatinib mesylate (gleevec = glyvec)

• Antibody monoclonal untuk menghambat aktivitas tyrosine kinase dari


fusi gen BCR-ABL

• Diberikan secara oral; diabsorbsi dengan baik di mukosa lambung

• Dosis : untuk fase kronis : 400 mg/hari setelah makan; bisa ditingkatkan
sampai 600mg/hari, jika:

- tidak ada respon setelah diberikan selama 3 bulan

- terjadi perburukan secara hematologi yg sebelumnya pernah


mencapai respon yang baik.

• Bentuk perburukan : Hb turun, WBC naik dengan atau tanpa perubahan


jumlah trombosit

• Turunkan dosis jika terjadi : neutropeni berat (<500/mm3);


trombositopenia berat

(<50.000/mm3); terjadi peningkatan sGOT/sGPT & bilirubin


• Untuk fase akselerasi / fase krisis blas  langsung berikan 800mg/hari
(400mg b.i.d)

• ESO : reaksi hypersensitifitas (sangat jarang)

• Interaksi obat : efeknya akan meningkat jika diberikan bersama


ketokonazol, simfastatin & fenitoin

• Peran : untuk remisi hematologi; remisi sitogenetik (kromosom Ph


hilang/berkurang); remisi biologis (ekspresi gen BCR-ABL & protein yg
dihasilkannya menjadi berkurang)

Interferon α-2a/α-2b
• dosis: 5 juta IU/m2/hari; di Indonesia 3 juta IU/m2/hari per kutan.
Biasanya sampai 12 bulan

• sekarang ada pegilasi interferon, sehingga penyuntikan cukup 1x


seminggu

• premedikasi : analgesic & antipiretik untuk menghindari flue like


syndrome

• interaksi obat : efek toksik akan meningkat jika diberikan bersama teofilin,
simetidin, vinblastin & zidovudin

• hindari penggunaannya pada usia lanjut, gangguan faal hati & ginjal yang
berat, pasien epilepsy

3. Remisi biomolekular juga dapat menggunakan imatinib mesylate

4. Pencangkokan sumsum tulang.

Pencangkokan paling efektif jika dilakukan pada stadium awal dan kurang efektif
jika dilakukan pada fase akselerasi atau krisis blast.

Indikasi: a) usia tidak lebih dari 60 tahun

b) ada donor yang cocok

c) termasuk golongan risiko rendah menurut perhitungan Socal

5. Terapi penyinaran untuk limpa kadang membantu mengurangi jumlah sel


leukemik.
6. Splenektomi untuk:

• mengurangi rasa tidak nyaman di perut

• meningkatkan jumlah trombosit

• mengurangi kemungkinan dilakukannya transfusi.

► Prognosis
Dubia et malam
Sekitar 20-30% penderita meninggal dalam waktu 2 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis dan setelah itu sekitar 25% meninggal setiap tahunnya.
Banyak penderita yang bertahan hidup selama 4 tahun atau lebih setelah penyakitnya
terdiagnosis, tetapi pada akhirnya meninggal pada fase akselerasi atau krisis blast.
Angka harapan hidup rata-rata setelah krisis blast hanya 2 bulan, tetapi kemoterapi
kadang bisa memperpanjang harapan hidup sampai 8-12 bulan.
Komplikasi
1. Perdarahan, perdarahan intrakranial yang paling berbahaya
2. Gagal ginjal
3. Gejala gout akibat infiltrasi ke tulang
4. Infeksi oleh virus atau bakteri merupakan komplikasi yang sering
dijumpai, ada 3 macam perubahan gambaran hematologis yang mungkin terjadi
apabila terjadi infeksi:
- Mieloblas bertambah secara cepat
- Terjadi proliferase monosit
- Terjadi leukopeni

Kompetensi Dokter Umum


Tingkat 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
tambahan (mis: pemeriksaan labor sederhana dan x-ray). Dokter mampu merujuk
pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya