Anda di halaman 1dari 119

Jakarta, 26 April 1983 \

Kepada
Yth. 1. Semua Menteri Kabinet Pembangun.
an I V
2. Panglima Angkatan Bersenjata Re-
publik lndonesia
3. Jaksa Agung
4. Semua Pirnpinan Kesekretariatan
Lernbaga Tertinggininggi Negara
5. Semua Pirnpinan Lernbaga Perne-
rintah Nondepartemen
6. Semua Gubernur Kepala Daerah
Tingkat I
7. Sernua BupatiNValikotamadya Ke-
pala Daerah Tingkat I I dan Wali-
kota d i Daerah Khusus lbukota
Jakarta
8. Sernua Pirnpinan Bank milik Negara
9.Sernua Pirnpinan Bank rnilik Daerah
10.Sernua Pirnpinan Badan Usaha rnilik
Negara
11. Sernua Pirnpinan Badan Usaha milik
Daerah
di
TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : OB/SE11983

TENTANG
I Z I N PERKAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAI
NEGERI SIPIL

I. PENDAHULUAN
1. U M U M
a. Dengan Undang-undang Nornor 1 Tahun 1974 .telah
ditetapkan ketentuan-ketentuan tentang perkawinan yang
berlaku bagi semua warganegara lndonesia. Sebagai pe-
laksana dari Undang-undang Nornor l Tahun 1974 ter-
sebut telah dikeluarkan Peraturan Pemerintah Nornor 9
Tahun 1975.
IerseDur OlnydldKdll U ~ I I W poun
~ nrrr,llra u o ~ a a L o
.Uu.u
perkawinan, seorang pria hanya boleh rnernpunyai se-
orang isteri, dan seorang wanita hanya boleh mempunyai
seorang suami. Azas perkawinan yang demikian disebut
azas monogami.
c. Namun dernikian dalarn keadaan yang sangat terpaksa
masih dimungkinkan seorang pria beristeri lebih dari
seorang sepanjang :
(1) Tidak bertentan~andengan ajaranlperaturan agarna
yang dianutnya,kepercayaan terhadap Tuhan Yang
Maha Esa yang dihayatinya;
(2) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku; dan
(3) Disetujui oleh pihak-pihak yang bersangkutan.
i
d. Karena perkawinan adalah ikatan lahir bathin antara
seorang pria dengan seorang wanita sebagai suarni isteri ~
dengan tujuan rnembentuk keluarga yang bahagia dan I
kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa, maka ber-
isteri lebih dari seorang dan perceraian sejauh mungkin
harus dihindarkan dan hanya dapat dilakukan dalarn hal-
ha1 yang sangat terpaksa.
e. Pegawai Negeri Sipil adalah unsur Aparatur Negara, Abdi
Negara, dan Abdi Masyarakat yang harus menjadi teladan
yang baik bagi rnasyarakat dalam tingkah laku, tindakan,
dan ketaatan kepada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Untuk dapat rnelaksanakan kewajiban yang demikian
itu, rnaka kehidupan Pegawai Negeri Sipil harus ditunjang
oleh kehidupan berkeluarga yang serasi, sehingga setiap I
Pegawai Negeri Sipil dalam rnelaksanakan tugasnya tidak
akan banyak terganggu oleh rnasalah-masalah dalarn ke-

f.
luarganya.
Atas dasar pokok pikiran sebagai tersebut di atas, maka l
telah ditetapkan Peraturan Pernerintah Nornor 10 Tahun
1983 tentang lzin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pe-
gawai Negeri Sipil.
I,
g. Untuk menjamin keseragarnan dan kelancaran pelaksa- I
naannya, maka dipandang perlu mengeluarkan petunjuk
teknis tentang pelaksanaan izin perkawinan dan perce-
raian bagi Pegawai Negeri Sipil.
1',!
i l
Undang-undan Nomor 1 i Tahun 1969 tentang Pensiun
Pegawai dan fensiun JandaIDuda Pegawai (Lembaran
Negara Tahun 1 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Nomor
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawin-
an (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3019);
Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-
pokok Pemerintah di Daerah (Lembaran Negara Tahun
1974 Nomor 38, Tambahan Lernbaran Negara Nomor
3037);
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
pokok Kepegawaian (Lernbaran Negara Tahun 1974
Nomor 55, Tarnbahan Lernbaran Negara Nomor 3041);
Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pernerin-
tahan Desa (Lernbaran Negara Tahun 1979, Nomor 36,
~arnbahan-n em bar an Negara Nornor 31 53);
Peraturan Pernerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang
Pela!tsanaan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 ten-
tang Perkawinan (Lernbaran Negara Tahun 1975 Nomor
12, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 3050);
Peraturan Pemerintah Nornor 20 Tahun 1975 tentang
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pernberhen-
tian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun
1975 Nornor 26, Tambahan Lernbaran Negara Nomor
3058);
Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lernbaran
Negara Tahun 1980 Nomor 50, Tambahan Lembaran
Negara Nornor 3176);
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang
lzin Perkawinan Dan Perceraian bagi Pegawai Negeri
Sipil (Lembaran Negara Tahun 1983 Nornor 13, Tambah-
an Lembaran Negara Nomor 3250);
j. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 1984 tentang
Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Organisasi Badan Admi-
nistrasi Kepegawaian Negara. )
3. T U J U A N
Surat Edaran ini adalah seba ai pedoman-bagi Pejabat dalam
9 ( .
menyelesaikan masalah per awlnan atau perceraian bagi
Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya masing-masing.

4. PENGERTIAN
Dalam Surat Edaran ini yang dimaksud dengan :
a. Pegawai Negeri Sipil adalah :
( 1 I Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang
Pokok-pokok Kepegawaian, yang meliputi Pegawai
Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah.
termasuk calon Pegawai Negeri Sipil.
(2) Yang dipersamakan dengan Pegawai Negeri Sipil,
yaitu :
(a) Pegawai Bulanan disamping pensiun.
(b) Pegawai Bank milik Negara.
(c) Pegawai Bank milik Daerah.
(dl Pegawai Badan Usaha milik Negara.
(el Pegawai Badan Usaha milik Daerah.
(f) Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
desa.
b. Pejabat adalah :
(1) Menteri;
(2) Panglima Angkatan Bersenjata Republik Indonesia;
(3) Jaksa Agung;
(4)
. . Pimpinan Kesekretariatan Lembaga TertinggiiTinggi
~egara;
(5) Pimpinan Lembaga Pemerintah Nondepartemen;
(6)Gubernur Kepala Daerah Tinggkat I;
(7) Pirnpinan Bank milik Negara;
(8) Pimpinan Bank milik Daerah ;
(9)Pimpinan Badan Usaha milik Negara;
(10) Pimpinan Badan Usaha milik Daerah;
(11) Pejabat lain yang diberikan delegasi wewenang oleh
Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 Per-
aturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983.

c. Atasan adalah rnereka yang membawahi Pegawai Negeri


Sipil dalam lingkungannya masing-masing.
-. -, . "
atau tugasnya bekenang melakukan tindakan hukum
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e
' Perkawinan sah adalah ikatan lahir bathin antara seorang
pria dengan seorang wanitasebagai suami isteri dengan
tujuan membentuk keluargalrumah tangga yang bahagia
- dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa yang
dilakukan menurut hukum masing-masing agamanyal
kepercayaannya terhadap Tuhan Yang Maha Esa, dan
dicatat menurut peraturan perundang-undangan yang ber-
laku.
f. Anak adalah anak kandung yang dilahirkan dari per-
kawinan yang sah anak yangdisahkan, atau anak angkat.
g. Gaji adalah penghasilan Pegawai Negeri Sipil yang terdiri
\ dari :
( 1 ) Gaji pokok;
(2) Tunjangan keluarga;
(3) Tunjangan jabatan (kalau ada);
(4) Tunjangan perbaikan penghasilan:
(5) Tunjangan lain yang berhak diterimanya berdasarkan
peratura~lperundang-undangan yang berlaku, setelah
dipotong iuran wajib.
h. Salinan sah adalah salinan surat yang disahkan oleh pe-
jabat kepegawaian atau atasan Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
i. Orang yang telah dewasa adalah yang berusia sekurang-
kurangnya 21 (dua puluh satu) tahun atau telah kawini
pernah kawin.
j. lnstansi induk adalah Departemen, Kejaksaan Agung,
Lembaga Pemerintah Nondepartemen, Kesekretariatan
Lembaga TertinggiITinggi Negara, Pemerintah Daerah,
Bank milik Negara, Badan Usaha milik Negara, Bank
milik Daerah, dan Badan Usaha milik Daerah.
k. Mutasi keluarga adalah setiap perubahan yang terjadi
pada keluarga, yaitu perkawinan, perceraian, kelahiranl
i pertambahan anak, kernatian anak, dan kematian isteril
suami.
I

11. .LAPORAN PERKAWINAN


,J 1. Pegawai Negeri Sipil yang telah melangsungkan perkawinan
perla1lm. wopu L,tc.,y.,.m ....-..,-r

tertulis kepada Pejabat melalui saluran hira'rki.


2. Laporan perkawinan tersebut harus dikirimkan selarnbat-
lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal perkawinan
itu dilangwngkan.

3. Ketentuan sebagaimana dirnaksud di atas, berlaku juga bagi


Pegawai Negeri Sipil yang menjadi dudaljanda yang rnelang-
sungkan perkawinan lagi.

4 . Laporan perkawinan tersebut di atas dibuat menurut contoh


sebagai tersebut dalam :
a. Larnpiran I-A Surat Edaran ini, bagi Pegawai Negeri Sipil
yang melangsungkan perkawinan pertarna.
b. Larnpiran I-B Surat Edaran ini, bagi Pegawai Negeri Sipil
yang telah rnenjadi dudaljanda yang rnelangsungkan
perkawinan lagi.

5. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Un-


dang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan
disarnping pensiun, laporan perkawinan tersebut dibuat seku-
rang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu untuk :
a. Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.
b. Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara, yang ,
/
disampaikan rnelalui Pejabat atau pejabat lain yang di-
tunjuk olehnya.
c. Pertinggal.

6. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah, Badan


Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Daerah, Kepala Desa,
Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan
pemerintahan di Desa, laporan perkawinan tersebut dibuat
sekurang-kurangnya dalam rangkap 2 (dua), yaitu :
a. Pejabat, yang disampaikan melalui saluran hirarki.
b. Pertinggal.

7. Laporan perkawinan tersebut dilampiri dengan :


a. Salinan sah surat nikahfakta perkawinan.
b. Pas foto isterilsuami ukuran 3 x 4 cm dan wama hitarn
putih dengan ketentuan bahwa d i belakang pas foto ter-
sebut dituliskan nama lengkap isterilsuami serta nama
dan NIP/Nornor ldentitas Pegawai Negeri Sipil yang men-
jadi suamilisteri.
a. Pegawal Negerl bcpll seoagatmana arrraan,uu uaran,!
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawal
Bulanan di samping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya
dalam rangkap 2 (dual, yaitu untuk :
(1) Pejabat, yang disampaikan rnelalui saluran hirarki.
(2) Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.
yang disarnpaikan melalui Pejabat, atau pejabat
lain yang ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah, Badan
Usaha rnilik Negara. Badan Usaha rnilik Daerah, Kepala
Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggara-
kan urusan pemerintahan di Desa, dibuat sekurang-
kurangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.

9. Pas foto bagi :


a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Un-
dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan
disamping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga)
lernbar yaitu :
(1) 1 (satu) lembar untuk Pejabat yang disampaikan
melalui saluran hirarki.
(2) 2 (dua) lembar untuk Kepala Badan Adrninitrasi
Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui
Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah, Badan
Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Daerah, dibuat
sekurang-kurangnya 2 (dua) lernbar, yaitu untuk Pejabat
yang disampaikan melalui saluran hirarki.
c. Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menye-
lenggarakan urusan pemerintahan di Desa, di buat se-
kurang-kurangnya 2 (dua) lembar yaitu untuk Bupati
Kepala Daerah Tingkat II yang disarnpaikan rnelalui
saluran hirarki.
10. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan sebagaimana di-
maksud di atas disirnpan dan dipelihara dengan baik dalam
tata naskah kepegawaian rnasing-rnasing instansi.
11, Penggunaan pas foto sebagaimana dimaksud di atas, ditetap
kan sebagai berikut :
a. Pas foto yang dikirimkan kepada masing-masing Pejabat
pada Departemen, Kejaksaan Agung, Kesekretariatan
-+- .. . I LC'1."OI(O , TIIIC., O I L08,
Nondeparternen, dan Pernerintah Daerah Tingkat I, di-
sirnpan dan dipelihara dengan baik dalarn tata naskah
kepegawaian masing-masing instansi.
b. Pas f o t o yang dikirimkan kepada Kepala Badan Adrninis-
trasi Kepegawaian Negara digunakan :
11) 1 (satui lembar untuk Kartu lnduk Pegawai Negeri
Sioil
- , -
(2) 1 (satu) lernbar untuk Kartu lsteri Pegawai Negeri
Sipil (KARISjIKartu Suarni Pegawai Negeri Sipil
(KARSU).
c. Pas f o t o yang dikirirnkan kepada Pimpinan Bank milik
Negara, Bank milik Daerah. Badan Usaha milik Negara,
Badan Usaha rnilik Daerah, dan Bupati Kepala Daerah
Tingkat 11, digunakan : :
( 1 ) 1 (satu) lembar untuk KARISIKARSU.
(2) 1 (satu) lembar disirnpan dan dipelihara dengan baik
dalarn tala naskah kepegawaian masing-masing ins-
tansi.

I l l . PERCERAIAN
1. Pegawai Negeri Sipil yang akan rnelakukan perceraian, wajib
rnernperoleh izin tertulis lebih dahulu dari Pejabat.
2. Pegawai Negeri Sipil hanya dapat melakukan pirceraian
apabila ada alasan-alasan yang sah, yaitu salah satu atau lebih
alasan sebagai tersebut di bawah ini :
a. Salah satu pihak berbuat zinah, yang dibuktikan dengan :
(1) Keputusan Pengadilan.
( 2 ) Surat pernyataan dari sekurang-kurangnya 2 (dual
orang saksi yang telah dewasa yang rnelihat perzinah-
an itu. Surat pernyataan tersebut diketahui oleh pe-
jabat yang berwajib serendah-rendahnya Camat dan
dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalarn larn-
piran I l - A Surat Edaran ini; atau
(3) Perzinahan i t u diketahui oleh satu pihak (suarni atau
isteri) dengan tertangkap tangan. Dalarn ha1 yang se-
demikian, maka pihak yang rnengetahui secara ter-
tangkap tangan i t u rnernbuat laporan yang rnengurai-
kan ha1 ikhwal perzinahan itu, yang dibuat rnenurut
contoh sebagai tenebut dalarn lampiran l l - B Surat
Edaran ini.
u. JOI~IIsaru pillan inrcljaot pernam, pemaaar, arau pen-
judi yang sukar disembuhkan yang dibuktikan dengan:
(1) Surat Pernyataan dari 2 (dua) orang saksi yang telah
dewasa yang mengetahui perbuatan itu, yang dike-
tahui oleh pejabat yang berwajib serendah-rendahnya
Carnat, yang dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut
dalarn larnpiran I l l Surat Edaran ini: atau
(2) Surat keterangan dari dokter atau polisi yang rnene-
rangkan bahwa menurut hasil perneriksaan, yang ber-
sangkutan telah rnenjadi pemabok, pernadat, atau
penjudi yang sukar disernbuhkanldiperbaiki.
c. Salah satu pihak rneninggalkan pihak lain selarna 2 [dua)
tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa
alasan yang sah atau karena ha1 lain di luar kernarnpuanl
kernauannya, yang dibuktikan dengan surat pernyataan
dari Kepala KelurahanIKepala Desa, yang disahkan
oleh pejabat yang benvajib serendah-rendahnya Carnat.
d. Salah satu pihak mendapat hukurnan penjara 5 (lirna)
tahun atau hukurnan yang lebih berat secara terus rnene-
rus setelah perkawinan berlangsung yang dibuktikan de-
ngan Kepgtusan Pengadilan yang telah rnernpunyai ke-
kuatan hukum yang tetap.
e. Salah satu pihak rnelakukan kekejarnan atau pengania-
yaan berat yang rnernbahayakan pihak lain yang dibukti-
kan dengan visurn et repertum dari dokter Pernerintah.
f. Antara suarni dan isteri terus rnenerus terjadi perselisihan
dan pertengkaran dan tidak ada harapan untuk hidup
rukun lagi dalam rurnah tangga, yang dibuktikan dengan
surat pernyataan dari Kepala KelurahanIKepala Desa
yang disahkan oleh pejabat yang berwajib serendah-ren-
dahnya Carnat.

3. Surat perrnintaan izin perceraian tersebut dibuat rnenurut


contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran I V Surat Edaran ini.

4. Perrnintaan izin sebagairnana dirnaksud di atas harus dileng-


kapi dengan salah satu atau lebih bahan pernbuktian sebagai-
rnana dirnaksud dalam angka 2 di atas.
-
5. Surat perrnintaan izin perceraian tersebut dibuat sekurang-
kurangnya dalam rangkap 2 (dua) yaitu untuk :
a. Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.
b. Pertinggal.
I
an harus berusaha lebih dahulu merukunkan kernball suaml
isteri tersebut. Apabila usahanya tidak berhasil, maka ia
meneruskan perrnintaan izin perceraian i t u kepada Pejabat
rnelalui saluran hirarki disertai pertimbangan tertulis. Dalarn
surat pertimbangan tenebut antara lain dikernukakan keada-
an obyektif suarni isteri tersebut dan memuat pula saran-
saran sebagai bahan pertimbangan bagi Pejabat dalam meng-
ambil keputusan.
Umpamanya :
Seorang Pegawai Negeri Sipil dari Departernen A bernama
B. NIP. 990123321, pangkat Penata Muda golongan
ruang Il l/a, bekerja pada Kantor Kabupaten, rnengajukan
perrnintaan izin untuk menceraikan isterinya yang ditu-
jukan kepada Menteri Departernen A dan disarnpaikan
rnelalui saluran hirarki. Dalam ha1 yang sedemikian, maks
Kepala Kantor Kabupaten Departemen A rnemberikan
pertirnbangan tentang perrnintaan izin tersebut dan ke-
mudian rnengirimkannya kepada Kepala Kantor Wilayah.
Kepala Kantor Wilayah juga rnembuat pertimbangan dan
kernudian mengirimkannya kepada atasannya dan begitu
seterusnya sehingga sernua pertimbangan tersebut sampai
kepada Menteri. Pertimbangan-pertirnbangan tersebut
adalah sebagai bahan bagi Menteri Departemen A dalarn
mengambil keputusan.
7. Setiap atasan yang rnenerima surat permintaan izin percerai-
an, wajib menyarnpaikannya kepada Pejabat selarnbat-larnbat-
nya 3 (tiga) bulan rnelalui saluran hirarkil, terhitung mulai
tanggal ia menerirna surat perrnintaan izin ~erceraianitu.
8. Setiap Pejabat harus mengambil keputusan selarnbat-larnbat-
nya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia rnenerima surat
permintaan izin perceraian itu.
9. Sebelum mengarnbil keputusan,Pejabat berusaha lebih dahulu
merukunkan kernbali suami isteri tersebut dengan cara me-
manggil mereka, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri
untuk diberikan nasehat.
Apabila tempat suarni isteri yang bersangkutan berjauhan .
dari tempat kedudukan Pejabat, maka Pejabat dapat meng-
instruksikan kepada pejabat lain dalarn lingkungannya untuk
rnelakukan usaha rnerukunkan kembali suami isteri itu.
Apabila dipandang perlu, Pejabat dapat meminta keterangan
dari pihak lain yang dipandang mengetahui keadaan suami
isteri yang bersangkutan. I

1288
sangkutan tldak Dernasll, maKa relaoat mengarnuit napu LUMII
atas permintaan izin perceraian itu dengan mernpertimbang-
kan dengan seksarna :
a. Alasan-alasan yang dikernukakan oleh Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan sebagai tersebut dalarn surat
perminlaan izin perceraian dan lampiran-lampirannya.
b. Pertimbangan yang diberikan oleh atasan Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
c. Keterangan dari pihak lain yang dipandang mengetahui
keadaan suami isteri yang mengajukan permintaan izin
perceraian tersebut, apabila ada.
11. Keputusan Pejabat dapat berupa :
a. Penolakan pemberian izin.
b. Pernberian izin.
12. ~erdintaanizin untuk bercerai ditolak, apabila :
a. Bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang di-
anutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
yang dihayatinya.
b. Tidak ada alasan sebagairnana dirnaksud dalarn angka 2
di atas.
c. Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yarlg berlaku; dan atau
d. Alasan perceraian yang dikemukakan bertentangan de-
ngan aka1 sehat.
13. Perrnintaan izin untuk bercerai dapat diberikan, apabila :
a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang
dianutnya/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
yang dihayatinya.
b. Ada alasan sebagairnana dimaksud dalam angka 2 di
atas.
c. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undang-
an yang berlaku; dan atau
d. Alasan perceraian yang dikemukakan tidak bertentangan
dengan aka1 sehat.
14. Penolakan arau pemberian izin perceraian dilakukan dengan
surat keputusan Pejabat.
15. Surat keputusan penolakan perrnintaan izin perceraian di-
buat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran V
Surat Edaran ini.
16. Surat keputusan pernberian izin perceraian dibuat rnenurut
contoh sebagai tersebut dalam lamplran V I %rat t a a r a n 1111.

17. Surat keputusan penolakan atau pemberian izin perceraian :


a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam
Undang-undang N o m o r 8 Tahun 1974 dan Pegawai
Bulanan disamping' pensiun, masing-rnasing dibuat se-
kurany-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yaitu :
(I) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan;
( 2 ) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepeyawaian Negara;
(3) 1 lsatui rangkap untuk atasan langsung Pegawai Ne-
geri Sip11 yang bersangkutan, serendah-rendahnya
Pejabat Eselon I V .
(41 1 (satul rangkap untuk oertinggal.
b. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank rnilik Daerah,
Badan Usaha m i l i k Negara, dan Badan Usaha m i l i k Da-
erah, masinq-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam
rangkap 3 (tiga), yaitu :
( 1 ) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan.
( 2 ) 1 lsatu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai yang
bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat set~ngkat
dengan eselon I V .
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing-
maslng dibuat sekurang-kuranynya c(alam rangkap 4 (em-
pat), yaitu . <

( 1 1 isatu) rangkap untuk yang bersangkutan;


(2) 1 [satu) rangkap untuk Camat;
(3) 1 (satul rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang
akan melakukan perceraian itu, adalah Perangkat
Desa, atau petugas yang rnenyelenggarakan urusan
pemerintahan di Desa.
( 4 ) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

18. Pegawai Negeri Sipil yanq telah mendapat izin untuk melaku- .
kan perceraian, apabila ia telah melakukan perceraian itu.
maka i a wajib melaporkannya kepada Pejabat rnelalui saluran
hirarki, selambat-larnbatnya 1 (satu) buian, terhitung rnulai
tanggal perceraian itu. Laporan perceraian i t u dibuat menurut
contoh sebagai tersebut dalam lampiran V I I Surat Edaran ini
dan dilampiri dengan salinan sah surat cerai/akta perceraian
a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dimaksud dalam
Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu-
lanan disamping pensiun, masing-masing dibuat sekurang-
kurangnya dalarn rangkap 4 (ernpat) yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan me-
lalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui Pe-
jabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai Ne-
geri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya
pejabat eselon I V atau yang setingkat dengan itu.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
b. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank rnilik Daerah,
Badan Usaha milik Negara, dan Badan Usaha milik Dae-
rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam
rangkap 3 (tiga), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk pimpinan BankiBadan Usaha
yang bersangkutan.
(2) 1 (safu) rangkap untuk atasan langsung pegawai
. - bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang
vans
setingkat dengan eselon IV.
\ (3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang me-
nyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing-
masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (em-
pat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat
I I yang bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Camat.
(3) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang rne-
lakukan perceraign i t u adalah Perangkat Desa, atau
petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan
di Desa.
(4) ,I (satu) rangkap untuk pertinggal.
19. Apabila perceraian terjadi atas kehendak Pegawai Negeri
Sipil pria, maka ia wajib rnenyerahkan sebagian gajinya untuk
penghidupan bekas isteri dan anak-anaknya, dengan ketentu-
an sebagai berikut :
a. Apabila anak rnengikuti bekas isteri, maka pembagian
(1) Sepertiga gaji u n t u k Pegawai Negeri Sipil pria yang
bersangkutan.
(2) Sepertiga gaji u n t u k bekas isterinya.
(3) Sepertiga gaji u n t u k anaknya yang diterimakan ke-
pada bekas isterinya.
b. Apabila perkawinan tidak menghasilkan anak, rnaka gaji
dibagi dua, yaitu setengah untuk Pegawai Negeri Sipil
pria yang bersangkutan dan setengah untuk bekas isteri-
nya.
c. Apabila anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil pria yang
bersangkutan, rnaka pembagian gaji ditetapkan sebagai
berikut :
(1) Sepertiga gaji u n t u k Pegawai Negeri Sipil pria yang
bersangkutan.
(2) Sepertiga gaji untuk bekas isterinya.
(3) Sepertiga gaji untuk anaknya yang diterimakan ke-
pada Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan.
d. Apabila sebagian anak rnengikuti Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dan sebagian lagi mengikuti bekas
isteri, maka 113 (sepertiga) gaji yang menjadi hak anak i t u
dibagi menurut jumlah anak.
Umpamanya :
Seorang Pegawai Negeri Sipil bercerai dengan isteri-
nya. Pada waktu perceraian terjadi mereka mempu-
nyai 3 (tiga) orang anak, yang seorang mengikuti
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan yang
2 (dual orang mengikuti bekas isteri. Dalam ha1
yang sedemikian, makai bagian gaji yang menjadi
hak anak i t u dibagi sebagai berikut :
1. 1/3 (sepertiga) dari 113 (sepertiga) gaji = 119 (seper:
sembilan) gajiditerimakan kepada Pegawai Neger~
Sipil yang bersangkutan.
2. 213 iduapertiga) dari 113 (sepertiga) gaji = 219
(duapersembilanl gaji diterimakan kepada bekas
isterinya.

20. Hak atas bagian gaji sebagai tenebut di atas tidak berlaku
apabila perceraian terjadi atas kehendak isteri yang bersang-
kutan, kecuali karena isteri yang bersangkutan meminta-cerai
karena dimadu, atau dengan perkataan lain, apabila isteri
meminta bercerai karena dimadu.
Udyldll YdJI LeIXlJUr.

21. Apabila bekas isteri yang benangkutan kawin lagi, maka pem-
bayaran bagian gaji itu dihentikan terhitung mulai bulan ber-
ikutnya bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi.
22. Apabila bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi, sedang
semua anak ikut bekas isteri tersebut, maka 113 (sepertiga)
gaji tetap menjadi hak anak tersebut yang diterirnakan ke-
pada bekas isteri yang bersangkutan.
23. Apabila pada waktu perceraian sebagian anak mengikuti
Pegawai Negeri Sipil dan sebagian lagi mengikuti bekas isteri
dan bekas isteri kawin lagi dan anak tetap mengikutinya,
maka bagian gaji yang menjadi hak anak itu, tetap diterima-
kan kepada bekas isteri.
24. Apabila anak telah berusia 21 (dua puluh satu) tahun, atau
25 (dua puluh lima) tahun apabila anak tersebut masih ber-
sekolah, yang telah/pernah kawin, atau telah mempunyai
pen~hasilansendiri maka pembayaran bagian gaji untuknya
dihentikan.
25. Bagian gaji yang dihentikan pembayarannya sebagai terse-
b u t d i atas dibayarkan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan.
26. Apabila Pegawai Ne eri Sipil pria yang telah menceraikan
3
isterinya dan kemu Ian kawin lagi dengan wanita lain dan
kemudian menceraikannya lagi, rnaka bekas isteri tersebut
berhak menerima :
a. 113 (sepertiga) dari 113 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri
Sipil yang benangkutan, apabila anak mengikuti Pegawai
Negeri tersebut.
b. 213 iduapertiga) dari 1/3 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan apabila anak mengikuti bekas
isteri.
c. P.pabila sebagian anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dan sebagian anak mengikuti bekas
isteri, maka 113 (sepertiga) dari '13 (sepertiga) gbji yang
menjadi hak anak itu, dibagi menurut jumlah anak.
27. Pembagian gaji sebagai tersebut d i atas, adalah menjadi ke-
wajiban rnasing-masing Pejabat yzng bersangkutan, atau
pejaba: lain yang ditunjuk olehnya dan yang menanda tanga-
ni daftar gaji adalah Pegawai Negeri Sipil yang benangkutan.
yang bersangkutan, maka pemoaglan y a j ~uiokut ZUW, urn-
ikut :
a. Apabila perkawinan tersebut tidak rnenghasilkan anak,
maka pembagian gaji suami ditetapkan rnenurut kesepa-
katan bersama.
b. Dengan tidak mengurangi ketentuan huruf a d i atas,
maka :
(1) A abila semua anak mengikuti bekas isteri, maka
?
1 3 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri Sipil yang ber-
sangkutan adalah untuk anak yang diterimakan ke-
pada bekas isterinya.
(2) Apabila sebagian anak mengikuti Pegawai Negeri
Sipil pria yang bersangkutan dan sebagian rnengikuti
bekas isterinya, maka 113 (sepertiga) gaji yang men-
jadi hak anak itu dibagi menurut jumlah anak.

IV. PEGAWAI NEGERI SlPlL PRlA YANG AKAN BERlSTERl


LEBIH D A R l SEORANG.
1. Pegawai Negeri Sipil pria yang akan beristeri lebih dari seorang
wajib memperoleh izin tertulis lebih dahuiu dari Pejabat.
2. lzin untuk beristeri lebih dari seorang hanya dapat diberikan
oleh Pejabat apabila memenuhi sekurang-kurangnya satu
syarat alternatif dan ketiga syarat kumulatif, yaitu :

a. SYARAT ALTERNATIF
(1) lsteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai
isteri dalam arti bahwa isteri rnenderita penyakit
jasmaniah atau rohaniah sedemikian rupa yang sukar
disembuhkan, sehingga i a tidak dapat memenuhi
kewajibannya sebagai isteri, baik kewajiban secara
biologis maupun kewajiban lainnya, yang dibuktikan
dengan sura: keterangan dokter Pemerintah.
(2) lsteri mendapat cacat badan atau penyakit lain yang
tidak dapat disembuhkan, dalam a r t i bahwa isteri
menderita penyakit badan yang menyeluruh yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter Pemerin-
tah; atau
(3) lsteri tidak dapat rnelahirkan keturunan setelah me-
nikah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun, yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter Pemerin-
tah.
1294
[ I ) Ada persetujuan renulls ydng atuuar 8.....u-

oleh isteri Pegawai Negeri Sipll yang bersangkutan.


Apabila isteri Pegawai Negeri Sipil pria yang benang-
kutan lebih dari seorang, maka sernua isteri-isterinya
i t u membuat surat persetujuan tertulis secara ikhlas.
Surat persetujuan tersebut disahkan oleh atasan Pe-
gawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-ren-
dahnya pejabat eselon IV.
(2) Pegawai Negeri Sipil pria yangbersangkutan rnempu-
nyai penghasilan yang cukup untuk rnembiayai lebih
dari seorang isteri dan anak-anaknya yang dibuktikan
dengan surat keterangan pajak penghasilan, dan
(3) Ada jarninan tertulis dari Pegawai Negeri Sipil pria
yang bersangkutan, bahwa ia akan berlaku adil ter-
hadap isteri-isteri dan anak-anaknya, yang dibuat
menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran
V I I ! Surat Edaran ini.
3. Surat permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang
dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran I X
Surat Edaran ini, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dilengkapi dengan salah satu atau lebih bahan bukti
sebagaimana dirnaksud dalam angka 2 huruf a dan semua
bahan bukti sebagaimana dimaksud dalarn angka 2 huruf
b.
b. Dibuat sekurang-kurangnyadalam rangkap 2 (dua), yaitu:
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat;
(2) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
4. Setiap atasan yang rnenerima surat perrnintaan izin untuk
beristeri lebih dari seorang, wajib memberikan pertirnbangan
kepada Pejabat.
5. Setiap atasan yang menerima surat permintaan izin untuk
beristeri lebih dari seorang wajib menyampaikannya kepada
Pejabat rnelalui saluran hirarki selambat-larnbatnya 3 (tiga)
bulan terhitung mulai tanggal ia rnenerima surat perrnintaan
izin itu.
6 . Setiap Pejabat harus mengambil keputusan selarnbat-lambat-
nya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerirna surat
permintaan izin itu.
7. Sebelum mengambil keputusan, Pejabat berusaha lebih da-
hulu memberikan nasehat kepada Pegawai Negeri Sipil dan
untuk DerlSterl leblh*darl seorang sejauh mungkin dihindar-
kan. Apabila ternpat Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
atau tempat calon isteri berjauhan dari tempat kedudukan
Pejabat, rnaka Pejabat dapat rnenginstruksikan kepada
pejabat lain dalarn lingkungannya untuk rnernberikan nasehat
tersebut.
8. Apabila nasehat sebagai tenebut d i atas tidak berhasil, rnaka
Pejabat rnengarnbil keputusan atas perrnintaan izin untuk
beristeri lebih dari seorang.
9. Permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang ditolak
apabi la :
a. Bertentangan dengan ajaranlperaturan agarna yang dia-
nutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
yang dihayatinya.
b. Tidak rnernenuhi salah satu syarat alternatif sebagai ter-
sebut dalarn angka 2 huruf a dan sernua syarat kurnulatif
sebagai tersebut dalarn angka 2 huruf b.
c. Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
d. Alsan-alasan yang dikernukakan untuk beristeri lebih
dari seorang bertentangan dengan aka1 sehat; dan atau
e. Ada kernungkinan rnengganggu pelaksanaan tugas kedi-
nasan, yang dinyatakan dalarn surat keterangan atasan
langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, se-
rendah-rendahnya pejabat eselon I V atau yang setingkat
dengan itu, yang dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut
dalarn larnpiran X Surat Edaran ini.
10. Perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang dapat
disetujui apabila :
a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agarna yang
dianutnya/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
yang dihayatinya.
b. Mernenuhi salah satu syarat alternatif sebagai tersebut
dalarn angka 2 huruf a dan semua syarat kurnulatif se-
bagai tersebut dalarn angka 2 huruf b.
c. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undang-
an yang berlaku.
d. Alasan-aiasa~ yang dikemukakan untuk beristeri lebih
dari seorang tidak bertentangan dengan aka1 sehat; dan
atau
e. Tidak ada kernungkinan rnengganggu pelaksanaan tugas
an langsung Pkgawai Negeri Sipil yan9 bersangkutan,
serendah-rendahnya Pejabat eselon I V atau yang setingkat
dengan itu, yang dibuat menurut contoh sebagai ter-
sebut dalarn larnpiran X I Surat Edaran ini.

11. Surat Keputusan :


a. Penolakan perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari
seorang, dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalam
larnpiran XI1 Surat Edaran ini.
b. Pemberian izin untuk beristeri lebih dari seorang dibuat
rnenurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X l l l
Surat Edaran ini.

12. Surat keputusan penolakan dan surat keputusan pemberian


izin untuk beristeri lebih dari seorang :
a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai
Bulanan disamping pensiun, rnasing-rnasing dibuat se-
kurang-kurangnya dalam rangkap 4 (empatl, yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepegawaian Negara.
(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya
pejabat eselon IV.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
b. Bagi pegawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah,
Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha rnilik Dae-
rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam
rangkap 3 itiga), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan,
(2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawa!
yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang
setingkat dengan eselon IV.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang me-
nyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing-
masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 4
(ernpat) yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Camat.
\-

1297
melaltu(tan perKawlnan tru aoaian reranglcar uesa,
atau petugas yang menyelenggarakan urusan peme-
rintahan d i di Desa.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
13. Pegawai Negeri Sipil pria yang telah mendapat izin untuk
beristeri lebih dari seorang, apabila telah melangsungkan
perkawinan tersebut wajib melaporkan perkawinan tersebut
wajib rnelapo5kannya kepada Pejabat melalui saluran hirarki
selarnbat-lambatnya 1 (satul tahun terhitung rnulai tanggal
perkawinan itu dilangsungkan, yang dibuat menurut contoh
sebagai tersebut dalam larnpiran XIV Surat Edaran ini.
14. Laporan perkawinan tersebut :
a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu-
lanan disarnping pensiun, masing-masing dibuat sekurang-
kurangnya dalam rangkap 4 (ernpat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan rne-
lalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui
Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya
pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
b. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah
Badan Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Dae-
rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn
rangkap 3 (tigal, yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk pimpinan BankIBadan Usaha
yang bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang
bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang se-
tingkat dengan eselon IV.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang
rnenyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa, masing-
rnasing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (ern-
pat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangka untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat
11 yang bersangiutan.
1298
(J] 1 (saw) rdtlynap u t z r u n
I.CvYIU ----
Y*.l, - ,
melakukan perkawinan itu adalah Perangkat Desa,
atau petugas yang rnenyelenggarakan urusan perne-
rintahan di Desa.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

15. Laporan perkawinan tersebut dilarnpiri dengan :


a. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan.
h Pas foto isteri ukuran 3 x 4 crn dan warna hitarn putih
~

dengan ketentuan di belakang pas foto tersebut ditulis-


kan nama lengkap isteri serta narna dan NlPiNomor
ldentitas Pegawai Negeri Sipil yang rnenjadi suarni.
16. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan bagi :
a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Un-
dangandang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulan-
an disarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya dalarn
rangkap 2 (dua), yaitu untuk :
(1) Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.
(2) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara
yang disarnpaikan rnelalui Pejabat, atau pejabat lain
yang ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan
Usaha rnilik Negara, Badan Usaha milik Daerah, Kepala
Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggara-
kan urusan pemerintahan di Desa, dibuat sekurang-ku-
rangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.
17. Pas foto bagi :
a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Un-
dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan
disarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga)
lernbar yaitu :
(1) 1 (satu) lembar untuk Pejabat yang disampaikan me-
lalui saluran hirarki.
(2) 2 (dua) lernbar untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepegawaian Negara yang disarnpaikan melalui
Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank milik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan
Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Daerah, dibuat
sekurang-kurangnya 2 (dua) lembar, yaitu untuk Pejabat
yang disarnpaikan melalui saluran hirarki.
tenyyeranacl uruMtl ~ D I I I C I I I I ~ ~ I I ~ I I UI YGW, utuuai XKU-
rang-kurangnya 2 (dual lembar yaitu untuk Bupati Ke-
pala Daerah Tingkat ll yang disampaikan melalui saluran
hirarki.

V. PEGAWAI NEGERI SlPlL WANITA YANG A K A N MENJADI


ISTERI KEDUA/KETIGA/KEEMPAT D A R l PRlA YANG
BUKAN PEGAWAI NEGERI SlPlL
1. Pegawai Negeri Sipil wanita tidak diizinkan menjadi isteri
kedua!ketiga/keempat dari Pegawai Negeri Sipil.
2. Pegawai Negeri Sipil wanita yang akan menjadi isteri kedual
ketiga!keempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil,
wajib memperoleh izin tertulis lebih dahulu dari Pejabat.
3. Pegawai Negeri Sipil wanita hanya dapat diizinkan untuk
menjadi istri keduatketigalkeempat dari pria yang bukan
Pegawai Negeri Sipil apabila memenuhi semua syarat-syarat
sebagai tersebut d i bawah ini :
a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang
dianutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
yang dihayatinya.
b. Ada persetujuan tertulis dari isteri calon suami yang di-
buat secara ikhlas oleh isteri pria yang bersangkutan.
Apabila isteri pria yang bersangkutan lebih dari seorang,
maka semua isteri-isterinya itu membuat persetujuan ter-
tulis secara ikhlas. Surat persetujuan tersebut disahkan
oleh atasan Pegawai Negeri Sipil wanita yang bersangkut-
an, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.
c. Calon suami mempunyai penghasilan yang cukup untuk
mernbiayai lebih dari seorang isteri dan anak-anaknya
yang dibuktikan dengan surat keterangan pajak pengha-
silan; dan
d. Ada jaminan tertulis dari calon suarni, bahwa i a akan
berlaku adil terhadap isteri-isteri dan anak-anaknya, yang
dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran
XV Surat Edaran ini.

4. Surat permintaan izin dari Pegawai Negeri Sipil wanita untuk


menjadi isteri keduafketigaikeempat dari pria yang bukan
Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagai tersebut
I --2-

a. Dilengk,api dengan semua surat-surat keterangan sebagai-


mana dimaksud dalam angka 3.
b. Dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dual, yaitu:
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat, yang disampaikan
melalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
5. Setiap atasan yang menerirna surat permintaan izin Pegawai
Negeri Sipil wanita untuk menjadi isteri kedualketigalkeem-
pat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, wajib membe-
rikar, pertimbangan kepada Pejabat.
6. &tiaF atasan yang menerirna surat permintaan izin Pegawai
Negeri Sipil wanita untuk rnenjadi isteri kedualketigalkeem.
pat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, wajib menyam-
paikan kepada Pejabat selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan
melalui saluran hirarki terhitung mulai tanggal ia menerirna
surat permintaan izin itu.
7. Setiap Pejabat harus rnengambil keputusan selambat-larnbat-
nya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerirna surat
perrnin~aaniziv itu.
8. Sebelum mengambil keputusan, Pejabat berusaha lebih dahu-
lu rnemberikan nasehat kepada Pegawai Negeri Sipil wanita
dan calon suami yang bersangkutan, dengan maksud agar
niat menjadi isteri kedualketigalkeernpat sejauh mungkin
dihindarkan. Apabila tempat Pegawai negeri Sipil wanita yang
bersangkutan atau tempat calon suami berjauhan dari tempat
kedudukan Pejabat, rnaka Pejabat dapat rnenginstruksikan
kepada pejabat lain dalam lingkungannya untuk memberi-
kan nasehat tersebut.
9. Apabila nasehat sebagai tersebut di atas tidak berhasil, maka
Pejabat mengambil keputusan atas perrnintaan izin itu.
10. lzin bagi Pegawai Negeri Sipil wanita untuk rnenjadi isteri
kedualketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri
Sipil hanya dapat diberikan oleh Pejabat apabila rnernenuhi
sernua syarat-syarat sebagai tersebut dalam angka 3.
11. lzin bagi Pegawai Negeri Sipil wanita untuk menjadi isteri
kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri
Sipil tidak diberikan oleh Pejabat apabila tidak memenuhi
semua syarat-syarat sebagai tersebut dalarn angka 3.
a. Pemberian izin u n t u k men'adi isteri kedualketi alke
b
empat dari pria yang bukan egawal Negeri Sipil, Jibua;
menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X V l l
Surat Edaran ini.
b. Penolakan pemberian izin untuk menjadi isteri keduaf
ketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri
Sipil, dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lam-
piran X V I I I Surat Edaran ini.

13. Surat Keputusan penolakan dan Surat Keputusan pemberian


izin untuk menjadi isteri kedualketigalkeempat dari pria yang
bukan Pegawai Negeri Sipil :
a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu-
lanan disamping pensiun, masing-masing dibuat sekurang-
kurangnya dalam rangkap 4 (empat) yaitu:
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang ber-
sangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara.
(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya
pejabat eselon IV.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
b. Bagi Pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah,
Badan Usaha m i l i k Negara. Badan Usaha m i l i k Daerah
masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap
3 (tiga), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan.
( 2 ) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang
bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang se-
tingkat dengan eselon IV.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
C. Bagi Kepala Desa. Perangkat Desa, dan petugas yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing-
masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (em-
pat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan.
/2)1 (satu) rangkap untuk Camat.
(3) 1 (satu) r a n g k a ~untuk Kepala Desa, apabila yang
melakukan perkawinan i t u adalah Perangkat Desa

1302
riIlLdlldll 01 Ue>d.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
fsl
14. Pegawai Negeri Sipil wanita yang telah mendapat izin untuk r~ I
menjadi isteri kedualketiga/keernpat dari pria yang bukan 4N
Pegawai Negeri Sipil, apabila telah rnelangsungkan perkawin- i~
an tersebut wajib melaporkannya kepada Pejabat rnelalui sa-
luran hirarki selarnbat-larnbatnya 1 (satu) tahun terhitung
mulai tanggal perkawinan itu dilangsungkan, yang dibuat
menurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran X I X Surat
Edaran ini.

15. Laporan perkawinan tersebut :


a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nornor B Tahun 1974 dan Pegawai
Bulanan disarnping pensiun, masing-masing dibuat seku-
rang-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara.
(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai yang
bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.
(4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
b. Bagi pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah,
Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha milik Dae-
rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam
rangkap 3 (tiga), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan.


(2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang
bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang se-
tingkat dengan eselon IV.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang


menyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa, rnasing-
masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 4 (em-
pat), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Carnat.
(3) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang
rnelakukan perkawinan itu adalah Perangkat Desa

1303

.~~
.tau p c ~ u y d bydng rnenyelenggarakan urusan pernerln-
tahan d i Desa.
(4) 1 (satu) rangkap untuk peninggal.

16. Laporan perkawinan tersebut dilarnpiri dengan :


a. Salinan sah surat nikah!akta perkawinan.
b. Pas foto suami ukuran 3 x 4 crn dan warna h ~ t a r nputih
dengan ketentuan d i belakang pas foto tersebut ditulis-
kan narna lengkap suarni serta narna dan NIP/Nomor
identitas Pegawai Negeri Sipii yang rnenjadi isteri.

17. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan bagi :


a. Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam Un-
dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan
d i sarnping pensiun, dibuat sekurang~kurangnyadalam
rangkap 2 (dual, yaitu untuk :
(1) Pejabat, yang disampaikan melalui saluran hirarki.
(2) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara yang
disarnpaikan rnelalui Pejabat, atau pejabat lain yang
ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah, Badan
Usaha rnilik Negara, Badan Usaha rnilik Daerah, Kepala
Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggara-
kan urusan pernerintahan d i Desa, dibuat sekurang-ku-
rangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.

18. Pas foto bagi :


a. Pegawai Negeri Sipil seba imana dimaksud dalam
Undang-undang Nornor 8 X h u n 1974 dan Pegawai
Bulanan d i sarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya
3 (tiga) lernbar yaitu :
(1) 1 (satu) lembaruntukpejabat yang disarnpaikan rne-
lalui saluran hirarki.
(2) 2 (dua) lernbar untuk Kepala Badan Adrninistrasi
Kepegawaian Negara yang disampaikan rnelalui Peja-
bat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah, Badan
Usaha rnilik Negara, Badan Usaha milik Daerah, dibuat
sekurang-kurangnya 2 (dua) lembar, yaitu u n t u k Pejabat
yang disampaikan rnelalui saluran hirarki.
c. Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenye-
lenggarakan urusan Pemerintahan di Desa, dibuat seku-
rang-kurangnya 2 (dual lembar yaitu untuk Bupati Ke-
pala Daerah Tingkat I1 yang d~sampaikanmelalui saluran
hirarki.

VI. PEGAWAI NEGERl SlPlL YANG MENDUDUKI JABATAN


TERTENTU
1. Pegawai Negeri Sipil pria yang akan melakukan perceraian
atau untuk beristeri lebih dari seorang dan Pegawai Negeri
SipiI wanita yang akan menjadi isteri keduaiketigalkeempat
dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil yang berkedudukan
sebagai :
a. Pirnpinan Lernbaga TertinggiiTinggi Negara, Menteri,
Jaksa Agung, Pimpinan Lernbaga Pemerintah Nondeparte-
men, Pirnpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/
Tinggi Negara, Gubernur Bank Indonesia, Kepala Perwa-
kilan Republik Indonesia di luar Negeri, dan Gubernur
Kepala Daerah Tingkat I termasuk Wakil Gubernur Ke-
pala -Daerah Tingkat I, wajib memperoleh izin lebih da-
hulu dari Presiden.
b. BupatiIWalikotamadya Kepala Daerah Tingkat II ter-
masuk Wakil Bupati/Wakil Walikotamadya Kepala Daerah
Tingkat I I dan Walikota di Daerah Khusus lbukota Jakar-
ta serta Walikota Adrninistratif, wajib rnemperoleh izin
lebih dahulu dari Menteri Dalarn Negeri.
c. PirnpinanIDireksi Bank miiik Negara kecuali Gubernur
Bank lndonesia dan pirnpinan Badan Usaha milik Negara,
wajib rnernperoleh izin lebih dahulu dari Menteri yang
secara teknis rnembawahi Bank milik Negara atau Eadan
Usaha miiik Negara yang bersangkutan.
d. PirnpinanIDireksi Bank milik Daerah dan pirnpinan
Badan Usaha rnilik Daerah, wajib rnemperoleh izin
lebih dahulu dari Kepala Daerah Tingkat IIKepala Daerah
Tingkat l i yang bersangkutan.
e. Anggota Lembaga TertinggiiTinggi Negara wajib mem-
peroleh izin lebih dahulu dari MenteriIPirnpinan instansi
induk yang bersangkutan.
Umpamanya :
Seorang Pegawai Negeri Sipil bernama Badu, NIP,
999832144,jabatan anggota DPR, akan menceraikan
isterinya. Dalarn ha1 yang sedemikian, maka Sdr.
Badu tersebut harus rnengajukan perrnohonan kepada
Menteri yang bersangkutan melalui Ketua Fraksinya.

1305
-. ' U." rr,r -........- -.. ,-=- .- - - a - - -
ketentuan lain yang harus dipenuhi adalah sama dengan ke-
tentuan-ketentuan sebagai tenebut dalam angka II I, angka
IV, dan angka V Surat Edaran ini.

VII. HIDUP BERSAMA D l LUAR IKATAN PERKAWINAN


1. Pegawai Negeri Sipil dilarang hidup bersama dengan wanita
atau pria sebagai suami isteri di luar ikatan perkawinan yang
sah.
2. Setiap pejabat yang mengetahui atau menerima laporan ada-
nya Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya melakukan
hidup bersama d i luar ikatan perkawinan yang sah, wajib
rnernanggil Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
diperiksa, apakah ia benar melakukan hidup bersama dengan
-wanitalpria di luar ikatan perkawinan yang sah.
3. Perneriksaan tersebut dilakukan secara tertulis oleh Pejabat
atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
4. Apabila dari hasil pemeriksaan itu ternyata, bahwa Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan memang benar rnelakukan
hidup bersarna dengan wanitalpria di luar ikatan perkawinan
yang sah, rnaka Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan di-
peringatkan secara tertulis agar ia menghentikan hidup ber-
Sarna itu.

V I II. PENDELEGASIAN WEWENANG


1. Pejabat dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada
pejabat lain dalam lingkungannya serendah-rendahnya pe-
jabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu mengenai
penolakan atau pemberian izin bagi Pegawai Negeri Sipil
yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan ruang l l / d
ke bawah dan yang setingkat dengan i t u untuk :
a. Melakukan perceraian atau beristeri lebih dari seorang.
b. Menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan
Pegawai Negeri Sipil.

2. Pendelegasian wewenang tersebut dilakukan dengan surat


keputusan, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut
dalam lampiran XX Surat Edaran ini.
3. Pejabat yang menerima delegasi wewenang, tidak dapat men-
delegasikan lag; wewenang yang diterimanya itu kepada pe-
jabat lain.
1. Pegawai Negeri Sipil kecuali Pegawai Bulanan di ramping
pensiun dijatuhi hukurnan disiplin berupa pernberhentian
dengan hormat tidak atas perrnintaan sendiri sebagai Pegawai
Negeri Sipil, apabila :
a.Melakukan perceraian tanpa rnemperoleh izin lebih da-
hulu dari Pejabat.
b. Beristerikan lebih dari seorang tanpa memperoleh izin
lebih dahulu dari Pejabat.
c. Menjadi isteri keduaiketigaikeempat dari Pegawai Negeri
Sipil.
d. Menjadi isteri keduaiketigalkeempat dari pris yang bukan
Pegawai Negeri Sipil tanpa memperoleh izin lebih dahulu
dari Pejabat.
e. Melakukan hidup bersarna dengan priaiwanita di luar
ikatan perkawinan yang sah dan setelah diperingatkan se-
cara tertulis oleh Pejabat, tidak rnenghentikan perbuatan
hidup bersama itu.
2. Pegawai Bulanan disamping pensiun apabila rnelakukan per-
buatan sebagaimana dirnaksud dalarn angka 1, dibebaskan
dari jabatannya.
3, Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalarn Un-
\ dang-undang Nornor 8 Tahun 1974, hukurnan disiplin tene-
but dijatuhkan oleh Pejabat yang berwenang rnenghukum
menurut ketentuan dan tata cara sebagaimana diatur dalarn
Peraturan Pemerintah Nornor 30 Tahun 1980 jo Surat Edar- I
an Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nornor
23lSEl1980 tanggal 30 Oktober 1980.
4. Bagi :
a. Pegawai Bank mili k Negara
b. Pegawai Bank milik Daerah
c. Pegawai Badan Usaha milik Negara, dan
d. Pegawai Badan Usaha rnilik Daerah.
I
pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
i t u dilakukan oleh Pirnpinan BanklBadan Usaha yang ber-
sangkutan. I

5. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenye-


lenggarakan urusan pemerintahan di Desa, pernberhentlan
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri itu dllakukan
oleh Bupati Kepala Daerah Tingkat II yang bersangkutan.
I
6. Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan dengan hormat tidak
hak kepegawaian sesuai dengan peraturan pemndang-undang-
an yang berlaku.
Umpamanya :
a. Kepada Pegawai Negeri Sipil seba aimana dimaksud
S
dalarn Undang-undang Nomor 8 ahun 1974 yang
diberhentikan dengan horrnat tidak atas perrnintaan
sendiri, diberikan pensiun apzbila ia telah mencapai
usia sekurang-kurangnya 50 rahun dan telah mempu-
nyai masa kerja pensiun sekurang-kurangnya 20
tahun.
b. Kepada Pegawai Bank miiik Negara, Bank milik Dae-
rah, Badan Usaha milik Negara, dan Badan Usaha
milik Daerah yang diberhentikan dengan horrnat
tidak atas perrnintaan sendiri, diberikan hak-hak
kepegawaian sesuai dengan peraturan yang berlaku
pada Bank/Badan Usaha yang bersangkutan.
c. Kepada Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa
yang diberhentikan dengan horrnat tidak atas per-
mintaan sendiri, diberikan hak kepegawaian sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
apabila ada.

X. T A T A USAHA KEPEGAWAIAN
1. PENCATATAN
a. Setiap instansi memelihara catatan mutasi keluarga, yaitu
catatan perkawinan, perceraian, kelahiranlpertambahan
anak.. dan kematian.
b. Penca~atan itu dilakukan dengan tertib, teratur, dan
ferus-menerus oleh pejabat yang dibidang kepegawaian.
3. Mutasi lteluarga tersebut dicatat dalam Buku lnduk yang
dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran
X X I Surat Edaran ini.
d. Pencatatan mutasi keluarga d i Badan Administrasi kepe-
gawaian Neoara di samping dicatat dalam Buku lnduk
dicata? juoa dalarn Kartu lnduk serta direkam juga dalam
komputer.

2. LAPORAN MUTASI KELUARGA


a. Setiap Pecawai Negeri Sipil wajib melaporkan kepada
Pejabat melalut saluran hlrarki setiap mutasi keluarganya,
yaitu :
(1) Laporan perkawinan pertama dan laporan perkawin-
an Pegawai Negeri Sipil yang telah menjadi dudal
janda, sebagai tersebut dalam angka II.
(2)Laporan perceraian, sebagai tersebut dalam angka
Ill.
(3) Laporan perkawinan Pegawai Negeri Sipil pria yang
beristeri lebih dari seorang sebagai tersebut dalam
angka IV.
(4) Laporan perkawinan Pegawai Negeri Sipil wanita yang
menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang
bukan Pegawai Negeri Sipil, sebagai tersebut dalam
angka V. I
(5) Laporan kelahiranJpertambahan anak yang dibuat
menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran
X X l l Surat Edaran ini dan dilampiri dengan akta
kelahiranlsurat keterangan kelahiranlkeputusan peng-
adilan. I
(6) Laporan kematian anak yang dibuat menurut contoh
sebagai tersebut dalam lampiran X X l l l Surat Edaran
ini dan dilampiri dengan surat keterangan kematian.
I
(7) Laporan kematian isterilsuami yang dibuat rnenurut
- contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXlV I
Surat Edaran ini dan dilampiri dengan surat kete-
rangan kematian.
b. Laporan rnutasi keluarga tersebut dibuat sekurang-ku-
rangnya dalarn rangkap 2 (dual, yaitu :
( 1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan me-
lalui saluran hirarki.
(2)1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
c. Khusus bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud
dalam Undang-undangNomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai
Bulanan disamping pensiun, laporan tersebut dibuat da-
lam rangkap 3 (tigal, yaitu :
I
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan me-
lalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi

I
Kepegawaian Negara, disampaikan rnelalui Pejabat
atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
1 serendah-rendahnya Pejabat eselon I V atau pejabat lain
yang setingkat dengan itu.
c. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai BU-
lanan d i samping pensiun, Daftar Keluarga tersebut di-
buat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 3 (tiga), yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan me-
lalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara yang disarnpaikan melalui
Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.
(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
d. Bagi peyawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah,
Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha rnilik Dae-
rah, Daftar Keluarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya
dalarn rangkap 2 (dua) yaitu :
(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan rne-
lalui saluran hirarki.
(2) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.
e. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang me-
nyelenggarakan urusan pemerintahan d i Desa, Daftar Ke-
luarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap
2 (dua) yaitu :
(IF1 (satu) rangkap untuk Bupati Kepala Daerah Ting-
kat I I yang disarnpaikan melalui saluran hirarki.
(2)1 (satu) rangkap untuk periinggal.
2 . PASFOTO
a. Daftar Keluarga tersebut dilengkapi dengan pas foto is-
terilsuarni, ukuran 3 x 4 crn dan warna hitam putih, de-
ngan ketentuan bahwa di belakang pas foto dituliskan 1

nama lengkap suamilisteri serta narna dan NlPINomor 1


identitas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
6. Pas foto tersebut dibuat sekurang-kurangnya :
(11 3 (tigal lembar pas foto isterilsuarni Pegawai Negeri
Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang-undang
Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disam-
ping pensiun, yaitu :
(a) 1 (satu) lernbar untuk Pejabat.
(b) 2 (dual lembar untuk Kepala Badan Adminis-
trasi Kepegawaian Negara. iI
(2) 2 (dua) lembar pas foto isteri/suami pegawai Bank
milik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik
Negara, dan Badan Usaha rnilik Daerah, yaitu untuk
pejabat.
(3) 2 (dua) lernbar pas foto isterilsuarni Kepala Desa,
Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan d i Desa, yaitu untuk Bupati
Kepala Daerah Tingkat II yang bersangkutan.
c. Pas foto tersebut dimasukkan dalarn kantong plastik
kecil dan kemudian dijahitkan pada Daftar Keluarga yang
bersangkutan.

3. PENG IRIMAN
a. Daftar Keluarga dan pas foto isterilsuarni tersebut disarn-
paikan oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ke-
pada atasan langsungnya untuk diteruskan kepada yang
berkepentingan, dengan ketentuan sebagai berikut :
(1) Daftar Keluarga dan pas foto isteriisuami Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan
d i samping pensiun disampaikan kepada :
(a) Pejabat melalui saluran hirarki.
(b) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara
melalui Pejabat atau Pejabat lain yang ditunjuk
olehnya.
(2)Daftar Keluarga dan pas foto isterilsuarni pegawai
Bank milik Negara. Bank milik Daerah. Badan Usaha
milik Negara, dan Badan Usaha milik Daerah disam-
paikan kepada Pejabat melalui saluran hirarki.
(3) Daftar Keluarga dan pas foto isteriisuami Kepala
Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyeleng-
garakan urusan pemerintahan d i Desa disarnpaikan
kepada Bupati Kepala Daerah Tingkat I1 yang ber-
sangkutan melalui saluran hirarki.
b. Daftar Keluarga dan pas foto tersebut dikirirnkan oleh
atasan langsung kepada Pejabat dengan surat pengantar
rnenurut contoh sebagaimana tersebut dalam lampiran
X X V I I Surat Edaran ini.
c. Daftar Keluarga dan pas foto Pegawai Negeri Sipil seba-
gaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8
_i)-..-.- r . . . . ,~~
~ ,
dikirimkan oleh Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk
olehnya kepada Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara dengan surat pengantar yang dibuat menurut
contoh sebagai tersebut dalam lampiran X X V l l l Surat
Edaran ini.

XII. KARTU ISTERIISUAMI


1. U M U M
a. Kepada setiap isteri Pegawai Negeri Sipil diberikan Kartu
Isteri, disingkat KARIS, dan kepada setiap suarni Pegawai
Negeri Sipil diberikan Kartu Suami, disingkat KARSU.
b. KARIS/KARSU, adalah kartu identitas isteri/suarni
Pegawai Negeri Sipil dalam arti bahwa pemegangnya ada-
lah .isteri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang ber-
sangkutan.
c. KARIS IKARSU berlaku selama yang bersangkutan
menjadi isteri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan.
d. Apabila seorang Pegawai Negeri Sipil berhenti sebagai
Pegawai Negeri tanpa hak pensiun, rnaka KARlSlKARSU
- yang telah diberikan kepada isterilsuarninya dengan sen-
dirinya tidak berlaku lagi.
e. Apabila seorang isterilsuami Pegawai Negeri Sipil berce-
rai, rnaka KARISIKARSU yang telah diberikan kepa-
danya, dengan sendirinya tidak berlaku lag; tetapi apabila
ia rujuklkawin kernbali dengan bekas suamilisterinya,
maka KARIS/KARSU tersebut dengan sendirinya berlaku
kembali.
f. Apabila Pegawai Negeri Sipil berhenti dengan hormat
dengan hak pensiun, maka KARIStKARSU yang telah
diberikan kepada isterilsuaminya tetap berlaku, begitu
juga apabila Pegawai Negeri Sipil atau pensiunan Pega-
wai Negeri Sipil meninggal dunia, maka KARISIKARSU
tetap berlaku selarna masih ada jandaldudaianak yang
berhak atas pensiun.

2. PENETAPAN KARISiKARSU
a. KARIS/KARSU bagi isterilsuami Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8
Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan di samping pensiun
. .,
Negara.
b. KARIS/KARSU bagi isteri/suarni pegawai Bank milik
Negara. Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara,
dan Badan Usaha milik Daerah, ditetapkan oleh Pimpinan
BankIBadan Usaha yang bersangkutan.
KARIS/KARSU bagi isteriisuarni Kepala Desa, Perangkat
De?, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan perne-
rintahan di Desa, ditetapkan oleh Bupati Kepala Daerah
Tingkat I1 yang bersangkutan.
d. Bentuk, ukuran, warna, dan isi KARISIKARSU, ditetap-
kan tersendiri dengan Keputusan Kepala Badan Admi-
nistrasi Kepegawaian Negara.

3. T A T A CARA PERMINTAAN, PENETAPAN, D A N PE-


NYAMPAIAN KARISIKARSU

a. KARIS/KARSU BAG1 ISTERI/SUAMI PEGAWAI NE-


GERl SlPlL SEBAGAIMANA DlMAKSUD DALAM
UNDANG-UNDANG NOMOR 8 TAHUN 1974 DAN
PEGAWAI BULANAN D l SAMPING PENSIUN
(1) U M U M
fa) KARIS/KARSU isterilsuarni Pegawai Negeri Si-
pi1 sebagaimana dimakwd dalam Undang-undang
Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan di
sarnping pensiun yang perkawinannya berlang-
sung sebelurn berlakunya Peraturan Pernerintah
nornor 10 Tahun 1983, ditetapkan oleh Kepala -
Badan Administrasi Kepegawaian Negara setelah
Daftar Keluarga dan pas foto diterirna dari pirn-
pinan instansi yang bersangkutan.
(b) KAR ISIKARSU bagi isteriisuarni Pegawai Negeri
Sipil sebagairnana dimaksud dalarn Undang-
undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu-
lanan di samping pensiun, yang perkawinannya
dilangsungkan sejak berlakunya Peraturan Perne-
rintah Nomor 10 Tahun 1983 ditetapkan oleh
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
setelah diterirna laporan perkawinan dan pas
foto dari pimpinan instansi yang bersangkutan.
(c) KARISIKARSU yang telah ditetapkan oleh
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
sangkuran UntUk a~sampatkan kepaaa i s r e r ~ ~
suami Pegawai Negeri Sipil yang berkepentingan
melalui saluran hirarki.

(d) Penyampaian KARlSlKARSU tersebut kepada


isterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang bersang-
kutan dilakukan secara tertulis menurut contoh
sebagai tersebut dalam lampiran X X l X Surat
Edaran ini.

(2)KEHILANGAN KARISIKARSU
(a) lsterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang kehilang
an KARISIKARSU diwajibkan membuat lapor-
an tertulis kepada atasan langsung suami/isteri-
nya, serendah-rendahnya Pejabat eselon I V
menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran
XXX Surat Edaran ini.
(b) Atasan langsung yang bersangkutan memeriksa
laporan tersebut dan membuat catatan seper-
lunya pada tempat yang tersedia dengan keten-
tusn :
i. Apabila laporan itu diyakini kebenarannya,
maka laporan itu disahkan dengan membu-
buhkan tandatangan pada laporan itu.
ii. Apabila laporan itu tidak benar atau disang-
sikan kebenarannya, maka dicatat hal-ha1
yang dipandang perlu pada laporan itu dan
kemudian dibubuhi tandatangan pada tempat
yang tersedia.

(c) Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang me-


ngirimkan laporan kehilangan KARlSlKARSU
tersebut kepada Pejabat melalui saluran hirarki.

(d) Pejabat yang bersangkutan mengajukan permin-


taan penggantian KARlSlKARSU yang hilang
itu kepada Kepala Badan Adrninistrasi Kepega-
waian Negara menurut contoh sebagai tersebut
dalam lampiran XXXl Surat Edaran ini.

(el Berdasarkan permintaan Pejabat yang bersang-


kutan. maka Kepala Badan Administrasi Kepega-
waian Negara mengganti KARlSlKARSU yang
i. Kehilangan KARISIKARSU karena kesalahan
atau kelalaian, maka isterilsuami Pegawai Ne-
geri Sipil yang bersangkutan diwajibkan mem-
bayar harga KARISlKARSU menurut harga
yang akan ditentukan kemudian :
ii. Kehilangan KARlSlKARSU d i luar kesalahan
isterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang ber-
sangkutan akan diganti dengan cuma-cuma.

If) Laporan kehilangan KARIS/KARSU dibuat se-


kurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:
i. 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disam-
paikan melalui saluran hirarki.
ii. 1 (satu) rangkap sebagai lampiran permintaan
penggantian KARISIKARSII kepada Kepala
Badan Administrasi Kepegawaian Negara
yang disampaikan oleh Pejabat atau pejabat
lain yang ditunjuk olehnya :
iii. 1 (satu) rangkap untuk pertinggal

(3) L A I N - L A I N
Permintaan KARIS/KARSU bagi isterilsuami Guru
Sekolah Dasar Negeri, Guru Agama pada Sekolah
Dasar Negeri, dan Penjaoa Sekolah Dasar Negeri yang
diperbantukan pada Daerah Otonom diajukan kepada
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara oleh
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I yang bersangkut-
an.

b. KARlSlKARSU BAG1 ISTERIISUAMI PEGAWAI PADA


BANK M l L l K NEGARA, BANK M l L l K DAERAH,
BADAN USAHA M l L l K NEGARA, D A N B A D A N USA-
H A M l L l K DAERAH.

KARIS/KARSU bagi isterilsuami Pegawai pada Bank


milik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha milik
Negara, dan Badan Usaha milik Daerah ditetapkan oleh
pimpinan BankIBadan Usaha yang bersangkutan dengan
berpedoman pada ketentuan angka 1, 2, dan angka 3
huruf a.
-. ..- --r. - -. .-. .".
-.,,,""-.,I ,\LI C)L-

PERANGKAT DESA, DAN PETUGAS YANG MENYE-


UL*.,

LENGGARAKAN URUSAN PEMERINTAHAN D l


DESA.
KARISIKARSU bagi isterilsuarni Kepala Desa, Perangkat
Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan peme-
rintahan di Desa ditetapkan oleh Bupati Kepala Daerah
Tingkat I1 yang bersangkutan denqan berpedoman pada
ketentuan angka 1.2, dan angka 3 huruf a.

XI11. KETENTUAN L A I N - L A I N
1. Ketentuan sebaiai tersebut dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 dan ketentuan sebagai tersebut dalam
Surat Edaran ini tidak mengurangi ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 ten-
tang Perkawinan (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019) dan Peraturan
Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Un-
dang-undang Nornor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lem-
baran Negara Nomor 3050). dan Peraturan perundang-
undangan lainnya, kecuali ketentuan Pasal 19 huruf e Pera-
turan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975.
2. Ketentuan sebagai tersebut dalam Peraturan Pernerintah No-
mor 10 Tahun 1983 dan ketentuan Surat Edaran ini berlaku
juga bagi :
a. Calon Pegawai Negeri Sipil.
b. Pegawai Negeri Sipil yang :
(1) Diangkat menjadi Pejabat Negara dan dibebaskan
dari jabatan organiknya;
(2) Sedang menjalani pemberhentian sementara;
(3) Sedang menerima uang tunggu;
(4) Sedang menjalani pidana penjara atau kurungan;
I (5) Sedang menjalani cuti d i luar tanggungan negara;
(6) Sedang menjalani tugas belajar baik di dalam negeri
I rnaupun d i luar negeri;
(7) Sedang dipekerjakanldiperbantukanpada badan inter-
nasional, negara sahabat, atau instansi lain.
3. Dengan berlakunya Surat Edaran ini, maka dinyatakan tidak
berlaku lagi :
a. Surat Edaran Kepala Kantor Urusan Pegawai Nomor A.071
KUP11969 tanggal 18 Oktober 1969.
D. aurar cuararl hapdid r\ao~run u a u a ~ ,8 , syor.ol,.udllv, ",,
KUPl1972 tanggal 24 Januari 1972.
c. Bab-B, angka ll dari lampiran Keputusan Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 024lKEPl
1973 tanggal 15 Maret 1973.
4. Pendaftaran Keluarga yang telah dilakukan berdasarkan ke-
tentuan Surat Edaran Kepala Kantor Urusan Pegawai sebagai
rnana dirnaksud dalarn angka 3 di atas, tetap diakui sebagai-
pendaftaran keluarga yang berhak pensiun jandaiduda.
5. Laporan Mutasi Keluarga dan Daftar Keluarga yang dirnaksud
dalam Surat Edaran ini berfungsi sebagai "Pendaftaran isteril
suarniianak" sebagairnana dimaksud dalam Pasal 19 Undang-
undang Nomor 11 Tahun 1969 (Lembaran Negara Tahun
1969 Nomor 42. Tambahan Lernbaran Negara Nornor 2906).
6. Khusus Mengenai Pegawai Negeri Sipil yang berada di Propin-
si Daerah Tingkat I Jawa Tengah dan Propinsi Daerah Istirne-
wa Yogyakarta, maka laporan yang disampaikandengan surat
pengantar sebagaimana dimaksud dalam lampiran XXV-A sld
XXV-H, disarnping dikirimkan kepada Kepala Badan Adrni-
nistrasi Kepegawaian Negara di Jakarta, dikirimkan juga rna-
sing-masing 1 isatu) rangkap kepada Kepala Kantor Wiiayah
I Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Yogyakarta.

1. Hal-ha1 yang belum cukup diatur dalam Surat Edaran ini


akan diatur kemudian.
2. A ~ a b i l adijumpai kesulitan dalam rnelaksanakan Surat Edar-
an ini. agar menghubungi Kepala Badan Administrasi Kepe-
gawaian Negara untuk mendapatkan penyelesaian selanjut-
nya.
3. Seterimanya Surat Edaran ini agar Pejabat hendaknya dengan
segera mengambii langkah-langkah yang diperlukan untuk
menjelaskan rnaksud Surat Edaran ini kepada Pegawai Negeri
Sipil dalam lingkungannya masing-masing.
4. Harap rnaksud Surat Edaran ini dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

KEPALA
BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA

ttd.
- --. ... - U ~ I ~ III II I Olsampalkan dengan hormat kepada :
Bapak Presiden, sebagai laporan.
MenteriISekretaris Negara, sebagai laporan.
Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara, sbagai laporan.
Kepala Staf TNI Angkatan Darat.
Kepala Staf TNI Angkatan Laut.
Kepala Staf TNI Angkatan Udara.
Kepala Kepolisian Republik Indonesia.
Semua Sekretaris Jenderal, Direktur Jenderal, lnspektur Jenderal,
dan Kepala Badadpusat.
Semua RektorIP~mpinanPerguruan Tinggi Negeri.
Semua Kepala Perwak~lanRepublik Indonesia di Luar Negeri.
Semua Kepala Kantor Wilayah DepartemenlPirnpinan lnstansi
Vertikal.
Sernua Carnat di seluruh Indonesia.
Pertinggal.
MINISTRASI K E P E G A K A l A N N E G A R A
NOMOR . M1lSE11983
T A N G G A L . 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. ................................

.
................................
di

LAPORAN PERKAWINAN P E R T A M A

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama
b.. NlPINomor Identitar'-1
c. Pangkatlgolongan ruang
d. Jabatsnlpekerlaan
e. Saruan organlsasi
1. lnstansi
g Tempat dan tanggal lahir
h. Jenir kelamin
i. AgamalKepercayaan ter-
hadap Tuhan Yang Maha Era
j. Alamat

dengan ,nl member~tahukandangan h o n a t . bahwaraya

telah m e l a n g r ~ ~ g k aperkawinan
n yang pertama dengan wanitalprla '.2 rebagai tersebut
d i bawah ini :
a. Nama
b. NlPlNomor tdentitars.l
c. Pangkatlgolongan ruang.3 :
d. JabatanIpekerjaan.3
e. Satuan argankrarl'~3
1. Tanggal lahir
g. AgamalKepercayaan ter-
hadap Tuhan Yaog Maha Era :
h. Alamat
2. Sebsgai tanda bukti berrarna ini raya lampirkan :
a. Salinan rsh rurat nikahlakta perkawinan dalam rangkap . . . . . . . . . . . . -4
b. Pas f o t o lrteriisuami '-1 63ya ukuran 3 x 4 c m rebanyak . . . . . . . . lembar .-5
3. Bemubung dengan itu, maka raya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan telrebut dalam Daftar Keluamg raya.
b. Diselesaikan pemberian K A R l S l K A R S U bagi irterilruami'~2 raya.
Hormat rays.

CATATAN :
.-1 Canrurnkan NIP bagi Peglwai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang-
undzng N o m o i 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas b ~ gpag3tvei
i lainnva. aptbila ade.
' - 2 Coret yang tidak perlu.
.-3 Hanya d i i i i apabila yang beirangkutan Peqawai Negeri Sipil.
'4 Bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana d i m a k w d da!am Undang-undang Nornor 8
Tanu" 1974, jalinan raii ruia: nikah dikirimkan sekurang-kurangnya dalam rangkap 2
Idual. yaitu :
1. 1 !satul rangkap untuk Peiabar.
2. 1 isatul ~ a n g k a piln;uk Kepala Badm Admininrasi Kepegawsian Negeia yangdi-
rampsik$n melalui Pejabat atau Pejzbat lain yang diruniuk o!ehnya:
sedang bag: p~garvailainnya dikirimkan sekurang-kuiangnya daiam rangkap I (ratu)
"*it3 untuk Pejabat.

* - 5 B3gi Pegawai Negeti S i ~ i lwba(iaimana dimaksud dalam Undang-undang N m o r 8


Tahun 1974, pas foro dikirimkan jekurang.kurangnya 3 (tigal Iembar. yaitu :
1. 1 (ratul lembar unrukPPqbar:
2. 2 idual lembar untuk Kepala Badan Adminihtrasi Kewgarvaian Negara yang di-
rampaikan melalui Pejabat: aiau peiabat lain yang ditunjuk oiehnya.
redang bagi pegawai lainnya dikirimkan rekurang-kurangnya 2 (dual lembar, yaitu
untuk Pejabat.
......- . . . . .- . . .- - - .............- - . . . . .
NOMOR : 08lSEl1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. ....................
....................
di

LAPORAN PERKAWINAN J A N D A I D U D A

1. Yang bertanda tangan d i bawah ini :


a. Nama
b. N l P l N ~ m o Identitar
r '-1 :
C. Pangkatlgolongan ruang :
d. JabatanlPekerjaan
e. Satuan oqanisasi
f. lnrtanri
p. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenir kelamin
i. AgamaIKepercayaan ter-
hadap Tuhan Yang Maha
Era
j. Alamat
dengan ini memberitshutan dengan hormat, bahwa rays :
a. Padatanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telah melangrungkan perkawinan lagi dengan wanitalpria'-2 rebagai terrsbut d i blmah
ini :
a. Nama
b. NIPINomor Identitar'-1 :
c. Pangkatlgolongan ruang.4:
d. JabatanlPekerIaan'J :
e. Satuan organirari*-3
f. Tanggal lahir
p. AgamalKepercayaan ter.
hadap Tuhan Yang Maha
Era
h. Alamat
2. Sebagai tanda b u k t i benama ini raya lampirkan :
a. Salinan rah swat nikah dalam rangkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '4
b. Par f o t o ikteri1rumi'-2 w a ukuran 3 x 4 cm rabanyak . . . . . . . . lembar '-5
3. Berhubung dsngsn it". rnakaeya rnengharapkan agar :
a. Dicatat p e r k w i n a n tersebut dalam Daftar Kelusqa raya.
b. Oirekraikan pemberian KARISIKARSU bagi isteri/suani.-1 rsya.
'.I Cantumkan N I P bagi Pegawai Negeri Sipit tebageimana d i m a k t u d dalam Undang-
undang N o m o r 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitar bag, Pegawai lainnya, apabila ada.

+-2 Comt yang tidak perlu.


'3 Hanya diiri apabila yang berrangkutan Pegawai Neger* Sipll.
-4 Bagi Pegawai Negeri Slpil ~ebagaimanadimakrud dalam Undang-undang Nornor 8
Tahun 1974, ralinan rah rurat nlkah d # k # r l m k a nrekurang.kurangnya dalam rangkap
2 lduai, yaitu
1. 1 (ratul rangkap u n t u k Peiabat;
2 . 1 l r a t u l rangkap u n t u k Kepala Badan Admln!rtrari K e p e g m a i a n Negara yangdi-
rarnpa~kanmelalui Peiabat, a t a u pejabat la?" yang dttunjuk olehnya.
redang bagi pegawas lainnya drk8rlrnkan rekurang-kurangnya dalam rangkap 1 i r a t u l
yaitu untuk Peiabat.

' 5 Bag8 Pegawa, Negerl Slptl rebagatmana dlrnakrud dalam Undang-undang Nomor 8
Tahun 1974, par f o t o d ~ k l r i m k a nrekutang kurangnya 3 irlgal lembar. yaltu

1. 1 i r a t u l lembar u n t u k Pejabat;
2. 2 [dual lembsr u n t u k Kepala Badan Adminirtrari Kepegawaian Negara yang di-
rarnpaikan melalui Pejabat. atau peiabat lain yang d i t u n j u k olehnya.
sedang bags pegarvai lainnya dtkcrlrnkan rekurang.kurangnya 2 (dual lembar, yaitv
untuk Peiabat.
-".......- . . . ..- .
NEGARA
NOMOR : 081SE11983
TANGGAL : 26 A P R I L 1983

S U R A T P E R N Y A T A A N M E N Y A K S I K A N PERSUATAN Z I N A H

YE,"! bertanda tangan d i bawah ini :

1. 1. N a n a
2. NIPiNsmor 1dentitaS'-1
3. Pangkatigolongan iuang'-2 :
4. ~abatanipeker~aan'-2
5. Tanggel lahlr
6. Alamat

I 1. Nama
2. NIP/Nomor Identitar.-l
3. Pangkatigoiongan mange-2 :
4. Jabatanipekeriaan'Z
5. Tanggal lahir
6. Alamat

Ill dam seterusnya


dengan in#menyatakan dengan rerungguhnys, bahwa
1. Nama
2. NIP!Nomor Identitas*-1 :
3. Pangkat;goiongan ruang'-2
4. Jabatanipekerjaan'-2
5. Satuan Organisasi
6. Alamat
telah melakukan r i n a h pada tanggsl . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
j a m : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . .
dengan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
wanite/pria*3 yang m e w a k u bernama . . . . . . . .
...................................................
Adapun k m i mengetahui kejadian perzihshan i t u adalah r&'Si berikut :
1. ......................................... .......
2. ................................................
3. dan reterusnya.
Demikianlah pernystaan ini kami buat denwan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari rernvara pernysraan kami ini tidak bensr. k s m i berredia menerima
regala tindakan yang diamoii oleh oejzbar yang benvajlb.

........ tanggal.. ......


ta mi yang membuat p r n y a t a a n :
..l Canturnken N I P bagi Pspl*ni Mgcn Slpll sebagalmana d n u l r u a aslrn u~ou-*mu-
undang Nomor 8 Tahun 1974 den atau Nomor ldentttar bagi m a n Iainnya, apabila
ado.
- 3 Hanya diiri a p b i l a yang benangkutan Pegawai Negeri Sipil.
'3 Coret yang tidak perlu.
A U M I N l a l n w t hcrcuMrrMlrrlr
NEGARA
NOMOR : WISE11983
TANGGAL 26 APRIL 1983

U W R A N PERBUATAN ZINAH

Yang bertanda tangan di bavah ini :

1. Nama
2. NlPlNomar Identitar*-l
3 . Jab8tanlpekeriaanb-2
4. Jabatan1pakerjaan'-2
5. Satuan ocganirari
6 . Irteri/ruami'3 dari
a. Nsma
b. NIP/Nomor idenfit.%.-l
e. Pangkatlgolongan ruanga-2
d. Jabatan1pekeriaan'-2
e. Satuan organisari
7. A i a m s t
dengan ini melaporkan dengan rewngguhnya bahwa irteri/ruami'd Saya :

I. Nama
2. NiPINomor Identitar'-1
3. Psngkatlgalongan ruang0-2
4. Jabatan1pekerjaan'-2
5 . Satuan organirari
6. A l a m a t
telah melakukan perbuatan rlnah pada tanggal ...........................
jam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan senrang wani1a/~ria.3 yang meogaku bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adapun raya mengetahui kejadian perzinahan itu adaiah sebagai berikut :
1. ...................................................
2. ...................................................
3. dan reterumya.
Demikianlah laporan ini saya buat dengan serungguhnya dan apabita dikemudian hari
ternyata laporan raya ini tidak benar. raya berredia menerimaregala tindakan yangdiambil
oleh pejabat yang bemajib.

. . . . . . . . . . . . . . . . t d n g ~ 1. . . . . . . . . . . . . . .
Yaw membuat lapaan,

CATATAN :
Cantumkan NIP begi -8; Negsri Sipil rsbsgeimana dimaksud dalan Undang
undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomar Identitar bagi -a1 1ain-a. apabila
&.
.-2 Hanye diiri ap.bila yann bsrrsngkutan P-ai Nageri Sipil.
'3 Cnret yang tidak perlu.
NOMOR : 081SE/lSB3
TANGGAL . 26APRILlDBj

SURAT PERNYATAAN CEMADATIPEMIBCH(IPEKRlDI.-(


i
Y q brtanda tangan di b s m h ini :
1. 1. Nama
2. NIPINomor Identita.-2
3. Panpkatlgolongan ruaw .3 :
4. J.baanIpakeriasn'3
5. Sltuan orpanisaci'3
6. T a n ~ alahir
l
7. Alamat
/
I. 1 Nama
2. NlPlNomor IdentiM.3
3. Pangkatlgolongan ruang.3
4. Jabtanloakerjaan~3
5. Satuan organirsri'3
6. Tanggal lahir
7. Alamat
I
dengan ini menyatakan dangm nungguhnva M m :
1. Nama
2. NIPINomor Identitas.-2
3. Pangkat/golonwn ruang.3
4. Jabatanlpekerjaan*3
5. Satuan oraanirssi'3
6. A l a m a t
kami kenal reisk t a n.-
wl
yang rukar dirembuhkan.dengan keteram~anrebagai berikut :
1. ................................................
2. ................................................
3. Dstnva.
Demikaanieh r u n t pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya den .pabila dike-
mudian hari psrnyataan ini tidak benar, ksmi berredia rnenerima tindakan y a n g d i a b i l
oleh pejabat yang berwaiib.
*.I C a ~yang
t l a k perlu.
' - 2 Cantumkan NIP bagi Pegavai N q e r i Sipil rebagaimana dimakrud dalsm Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pQawai lainnya, apabila ada.
- 3 Hanya diiri apabila yang membuat pernyataan PwaWai Nagari Sipil.
.......-..."-, ,,-.- -......,.... ...
NOMOR : 081SEl1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

K*
Yth. ................................
................................
di

SURAT PERMINTAAN l Z l N UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


a.( N a m a
b. NIPINomor Identitar'-1
c. Pangkat/golongan ruang.3
d. Jabatanlpekerjaan.3
8. Satuan organirasi
1. Tanggai lahir
8. AgamaIKepercayaan terhadsp
Tuhan Yang Maha Era
h. Alamat .........................
dengan ini mengajukan permintasn agar raya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan irterilruami'-2 sava :
a. Nama
b. NIPINomor Identitass-l
c. Pangkatlgoiongan ruang.3
d. Jsbatanlpekerjasn'J
e. AgamaIKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
f. Alamat

2. -un alaranalamn yang mendosari pamint- izin untuk melakukM pmnim


blah :
a. .. ..............................................
b. ................................................
c. dan reterusnya.

3. Sebagai bahan pertimbangan maka terrama ini wya lampirkan :


a. ................................................
b. ................................................
c. dan raterurnya.
4. Demikianlah surat -intaan izin ini rsya bunt dwngan mngguhnya dan agar dapat
dipemunabn rebagaimana mestinvs.

Yang memints izin.


.~
-~

.-2 C o ~yaw
t tidak perlu.
- 3 nanyadiiri apabilaysng bersangkutan Pegawai N e w i Sipif
TANGGAL : 26APFilLiW

KEPUTUSAN PENOLAKAN PERMINTAAN 1ZIN PERCERAIAN


NOMOR : .-.............................-
....... .................................................................
1 *-1

M r m k : Surat tanggal ..................... y v g d!u*n oWI :


1. N a m a
2 . NIPINomor Identiun.2
3 . Pangkstlgolongsn ruang
4. Jabstanlpekeriaan
5. Satuan organirari
6. AgamaIKepercavaan t e r h r d p
I Tuhan Yang Maha G a
tentang permintaan izin untuk melakukan percersian denpan imril
suaminva'J :

3. Paogkatlgolongan ruang-4
4. Jabatanlpekerjaan.4
5. Saruan oqanireri.4
6 . AgamaIKepe~vaantern-
Tuhan Yang Maha Era
7. A l a m s t

Menimbang : a. bshwa alaranalaran dan buktibukti yang dikemukakan oleh Sdr.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tambut umuk melakukm
perceraian it" benentangn dengan aka1 reha dan tidak Iswai db
ngan pengaturan perundangundanganvan9 berlaku:
b. d~:-5
. . . . . . . . . . . . bahwa bprdarerkanaertimbangan rsbsq.inuu
dikemukakan d i a m dipsndang perlu m e ~ l o kp r m i n m n izin
perceraian yang diajukan S d r . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Menpin-t : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Psrkavimn I L m -


baran Negara Tahun 1974 N m o r 1, Tanbahan Lembaran Negan
Nomor 30191;
2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974.6 tentang Pokokpokok
Pemerintahan di Daerah (Lsmbarsn Negara Tahun 1974 Nomor 38,
Tambehan Lembaran Negara Nomor 3074);
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 ternang Pokokpokok Ke-
pegawatan ILembaran Negara Tahun 1914 N m o r 55. Tambshem
Lembaran Negara Nomor 3W11:
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979.-7 tentang P a w r i n u h m
Dera ILembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36,Tambahm Lanbar-
an Negara N o m r 31531:
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 temang P d a k s n u n
Undangvndang Nomor 1 Tahun 1974 tenung P e r k s r v i ~ nIlnn-
baran Negara Tshun 1975 Nomor 12. Tmbahan Lsmbam wn
Nomor 30501:

1331
6. ht:8
7. Pemturan Psmerintah Nomor 10 Tahvn 1983 tentang k i n Per-
karvinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil ( L m b a n n
Negara Tahun 1983 Namor 13. Tambahan Lembanm Negan Nomor
32501;
. . . . . . . . Surat Keputuran . . . . . . . . Nomor . . . . . . . .
taw1 ................ tentang Pendelegasian Wewenang
rntngenai Pmolakan Pemberian Izin Perkawinan Dan Perceraian
Bagi Pegawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . '-9.

YmpnMi-
k a : Swat Edann Kepala Badan Admininnri Kepegawaian Negara Nomor
08lSEl1983 tanggal 26 April 1983

MEMUTUSKAN:

UrrOpLan :
PERTAMA : Menolak perminfaan lni untuk melakukan perceraian yeng diaiukan
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oleh :
1. N a m a
2. NIPINomor Identitass-2
3. Pangkatlgolongan ruang
4. Jabatanlpekeriaan
5. Satuan organirari
6. AgamalKeperca~aanterhadw
Tuhan Yang Maha Era

KEDUA : Keputuran ini mulai berlaku reiak tanggal ditetapkan.

KETIGA : ASLl Keputusan ini dirampaikan kepadada Pegawa~Negeri Sipil yang


bersangkutan untuk diindahksn dan dilakranakan rebagaimam
mcrtinya.

=USUSAN Ksputuen ini dirampikan deng8n honnat k&a :


1. .............................................
2. mt.
CATATAM
*-1 Tulislah i a m n Pejabai y a w mcngeluerkan keputumn.
.-2 C n m r n k m NIP hi Pe-i Negeri Sipil rbapimana dimaksud d a l m Undang-
u n 8 Nomor
~ 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegwai lainnya. gabils ada.
.-3 Comt yaw tidak perlu.
' 6 Tulirlah alarrn lain yang manjadi Iebab p3~bL.n perrninrssn izin prcnabn,apabila
ada.
- 8 Hanya dicantumkan apbila ysng meminta izin adalsh P-i Negeri Sipil Daerah
s.7 Hanya dicantumkan apbila yang meminta izin it" adalah Kepala Dera. Peranskal
Dera, atau petugar yang rnenyelengqarakan ururan pemerintahan di Dera.
' 8 Tulirlah peraturanlperaturan prundang-undangan lain yang dianggap perlu. apabila
ads.
-4 Hanya dicantumkan apabila yang membuat r u m kwuturan adslah pejabar yew
diberi d w s i wnvenang oleh Pejabat.
TANGGAL : 26 APRIL 1983

KEWTIJSAN PEMBERIAN l Z l N PERCERAIAN


NOMOR : :............................

: Surat teng~al .......... yang diajukan oleh :

1. N a m a
2. NIPINomor Identitas.-2
3. Pangkatlgolongan ruang
4. Jabamnlpekerjaan
5. Satuan organirasi
6. AgamalKepercayaan Ierhadw
Tuhan Yang Mahe Era
tentang perminman irin untuk melakukan percenian denaan ineril
suami-3 :

1. N a m a
2. NlPlNomor Identitass-2
3. Pangkatlgalongan ruang-4
4. Jsbatanlpekerjaan.4
5. Sstuan organisari.4
6. AgamalKepenayaan terhadao
Tuhan Yang Maha Esa
7. A I a m a t

mnimbmp : a. bahwa alaranalasan dao buktibukti y a w dikemukakan oleh Sdr.


. . . . . . . . . . . terwbut untuk melakukan perceraian it", dapat
diterima olah aka1 sehat dan tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. dR.6
. . . bahwa berdasarkan pertimbangan sebgaima~ldikemukaksn
di ata6 , dlpandang perlu menyetujul Perminfaan irin yang dlajukan
oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Menpi~t : 1. Undang-undang Nwnor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lem-


baran Negara Tahun 1974 Nomor 1. Tambahan Lembaran Negara
Nomor 30191;
2. Undang-undang Nomor 5 Tahvn 1974'6 tentang Pokok-pokok
Pemerintahan di Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor
38. Tambahan Lernbaran Negara Nornor 30371:
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pakokpokok Kepe-
gawaiao (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nornor 55. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 30411;
4. Undangundaog Nomor 5 Tahun 1979'-7 tentang Pemerintahan
Dera (Lembaran Negara Tshun 1979 Nomor 36. Tambahan Lem-
baran Negara Nomor 31531:
6. Dst.8 .
7. Peraturan Pemerintah Nornor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perka-
winan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil ILembaran Nsgara
Tahun 1983 Nomot 13, Tambahan Lernbaran Negara Nornor
32501.
. . . . . . . . Surat KeputuMn . . . . . . . . Nomor . . . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegarian Wewenang
Mengenai Penolakan/Pernberian Izin Perkawinan Dan Perceraian
Pegawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.rnp.rMi-
kan : Swat Edaran Kepala Badan Adrninirtrari Kepegawaian Negara Nomat
08lSEl1983 tanggal 26 April 1983.

M.mtapkan
PERTAMA : Memberikan izin kepada :
1. N a m a
2. NlPlNornor Identitas.2 :
3 . Pangkatlgolongan ruang
4. Jabatanlpekeriaan
5. Satuan organirari
6. AgarnaIKeperayaan tehadap
Tuhan Yang Maha Era
untuk melakukan perceraian dengon ikterihuami.3 :

1. N a m a
2. NiPlNomor identitar.-2
3 . Pangkatlgolongan ruang
4. Jabatanlpekeriaan'4
5. Satuan organirarl'd
6. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
7. A l a m s t

KEDUA - Keputuian #nomula, berlaku r e p k tanggal d~tetapksn.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dirarnpaikan kepada Pegarrai Negeri Sipil yang
berrangkutan untuk diindahkan dan digunakan rebagsimana
mertinya.

Ottetapkan di : ..................
padatanggal : ..................
CATATAN :
..1 Tulislah jabatan Pejabat vang mengeluarkan keputusn.
.-2 Cantumkan NIP bagi P-ai Negeri Sipil sebqlaimana dimaksud delmn Undayl-
undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya. apabila ads.
-3 Cowt yang tidak perlu.
- 4 Hanys diiri apabils yang bemngkutan P-ai Negeri Sipil.
d Tulislah alasan lain yang menjsdi rebab pemberian izin perceraian, apabila ada.
'
-6 Hanya dicantumkan apabila yang meminta izin adalah Pegawai Negeri Sipil Deemh.
--7 Hanya dicantumkan apabila yang rneminta izin it". adalah Kepaia Dera, Perangkat
Dera, atau petupas yang menyelenggarakan ururan pemerintahan di Dera.
.8 Tuiirlah peraturan/peraturan perundang-undangan lain yang dianggap perlu, apabila
ada.
-8 Hanya dicantvrnkan apabila yang membuat rural keputuran adalah pejsbat y a m
d i b i dekgari wcwanang aleh Peiabat.
tanggal ......
Kepada
Ylh. ............................
............................
di

LAPORAN PERCERAIAN

1. Yang bertsnda tangan d i bawah ini :


a. Nama
b. NlPiNomor Identitar'-1
c. Pangkat/golangan rvang
d. Jabatanlpekeriaan
e. Saruan Organirari
f. Agarna!Kepeicayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era .................. .........
dengan in) melaporkan dengan hormst. bahwa reruai dengan Kspvturan . . . . . . '-2
Nornor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal .....................
rentang Pernberian l r i n Perceraian dan swat ceraliakta perceraian dari Pengadilan
AgamaIPengadilan Negeri'J . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . saya telah melakukan perceraian
dengan irteri/ruami'-3 raya :

a. Nama
b. NIPINomor Identitar'-l
C. Pangkat/golongan ruang.4
d, Jabatanipenerjaan'd
e. Satual organirari.4
1. Agama,'Kepeicayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
g. Tanggal perkawinan
. Alamat

2. Benama ini saya lampirkan ralinan rah rurat cerailskta perceraian dalam rangksp
. . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I .
3. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana rnertinya
CATATAN :
a.1 Canturnkan N I P h i Pegnwai N-ri Sipil &nsninun8 dimskrud dalam Un&-n
&w N o m a 8 Tahun 1974 fiau Nomor ldentitm bani pegawai lainnya, spabila sda.
'
.
Z Tulirlah m a jabatan Peiabat yang rnengeluarkan keputuran.
'3 Corm yaw tidak perlu.
- 4 Hanyadiiri apabila yang bemngkutan Pegawai Negeri Sipil.
LAMPIRAN V l l l SURAT W A R A N KEPALA BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 081SEl1983
--
TANGGAL 26 APRIL 1983

SURAT JAMINAN BERLAKU A D I L

1 Yang bertanda tangan d i bawah ini :


a. Nama
b. NlPlNomor Identitas.
c. Pangkatlgolongan ruang
d . Jabatanlpekeriaan
e. Satuan organisari
1. AgamaiKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
denoan
-~
ini menvatakan dengan rungguhaungguh. bahwa apabila raya diizinkan untuk
kawin ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan wanita rebagai tersebut d i bawah ini :
a. Nama
b. Tanggal lshir
C. AgamaiKepercayaan rerhadap
Tuhan Yang Maha Era
d. Alamat
raya aka" berlaku adil terhadsp irteri-iseri dan anak.snak raya.

2. Demikianlah rurat jaminan berlaku adil ini says buat dengan reungguhnya dan apabila
dikemudian hari rernyata raya tidak memenuhi isi rurat jaminan ini maka raya her-
sedia menerima regalatindakan yang diambil oleh Pejabat yang bemenang.

Yang membuat jaminan,

I t
NlPlNomor Identitar.

CATATAN :
Cantumkan NIP bagi Pegawai N q e r i Sipil abagaimsna dimstrod daiarn Undsngun-
dang Nomar 8 Tahun 1974 alau Nomor Identttm bagi f'egwai lainnya. apsbila ada.
4. Demikian r u n t - i n t u n 1zin ini ay. b u n dmnmn r e r u m umu* diOuMbn
rebagaima~mestinva.

Yang memint. izin.

NIPINomw ldemita.l

CATATAN :
'-1 Cantumkan NIP bapi P-ai Negreri Sipil rebqnirnaw dimakrud &lm Undanp.
~ " d a n gNomor 8 Tshun 1914 dsn Nornor Identitas bsgi pepawsi Iainnvl wabila sda.
'.2 Lampiran 5al.h rat" s v n t kataranpan atau lebih dari dotter Pemcrintsh mhubungan
dewan slssn vang dirnakrudkan.
'-3 Tulislah jabatan dari a-n yang rnenvstaken bshwa p r k r m i M n yang akan dilanplunp-
ken tidak aksn mnssanggu t w r ksdinaran.
LAMPIRAN X SURAT EDARAN K E P A U BADAN AD-
MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 081SE11983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

SURAT KETERANGAN MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN


NOMOR :

1. Y a q bertandatengan d i bavrah ini :


a. Nama
b. NIPINamor Identitar'
C. Pangkatlgalongan rvang
d. Jabatanlpekeriaan
e. Satuan organirasi
f. AgamalKepercayaan terhdap
Tuhan Yang Maha Era
atasan langrurq dari
a. Nama
b. NIPINomor Identitas'
c. Pangkatlgolongan ruang
d. Jabatanlpekeriaan
e. Satuan arganisari
1. AgamaIKepercayaan t e h . d p
Tuhan Yang Maha Era
dengan ini menerangkan dengan wungguhnya bahwa d l 8 Sub. ....
kawin dengan calon inari ke . . . . . . . . . . . . . . . yaitu :
a. Nama
b. Tanggal lahir
E. AgamaIKepercavaan t e m p
Tuhan Yang Maha Era
d. Alarnar
skan mengganpgu kelancaran pelaksmaan tuga kedinaunnya.

2. Demikian rurat keterangan ini w a buat dengan iswngguhnva dengan mengingat


rumpah jabatan

Cantumkan NIP bagi P-si N-ri Sipil sebagaimaru d i m a k d d a m Undaw


undang Nomor 8 Tahun 1974 stau Nanor Mentitas bagi pgawsi lainnya.apabila &a.
LAMPIRAN X I SURAT EDARAN K c r - u Dnvra. - r ~
MINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE11983
TANGGAL : 26 A P R I L 1983

SURAT KETERANGAN T l D A K MENGGANGGU TVGAS K E D I N A S A N


NOMOR :

1. Yang bertanda rangan di bawah ini :


a. Nama
b. NlPlNamor Identitar'
c. Psngkatlgolongan ruang
d. Jabatanlpekerjaan
e. Satuan organisasi
f. AgamaIKepercayaan 1erhwJad.p
Tuhan Yang Maha E U I
Ataran langrung dari
a. N a m a
b. NlPiNomor Identitas'
c. Pangkat/golongan ruang
d. Jabatanlpekerpan
e. Satuan organirari
1. AgamaiKepercavaan terhadaD
Tuhan Yang Maha Era
dengan ini menerangkan dengan rerungguhnya b h w a a w b i b S u d a n . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut kawin dengan talon
ilteri ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vaitu :
a. Nama
b. Tanggal lahir
C. AgamaiKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
d. Alamat
tidak akan mengganggu kelancaran pelakranaan tugar kedinarannva.

2. Demik~anrurat keterangan ini raya buat dengan rerungguhnya dmwn mengingar


sumpah iabatan.

CATATAN :
* bntumkan NIP bag; Ptg.wai Negeri Sipil 5ebwSinaana dimaksud dalam Undmp
undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitar bagi p e y w a i lainnys, apabila ada.
LAMPIRAN XI1 SURAT EDARAN KEPALA BAOAN AD-
MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA
hOMOR . 081SE11983
TAhGGAL : 26 APRIL 1983
-
KEPUTUSAN PENOLAKAN PERMINTAAN lZlN UNTUK BERlSTERl LEBlH
OAR1 SEORANG
NOMOR :

Men,b.u : Surat tenggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang diajuksn olsh :


a. N a m a
b. NIPINomor Identita.2
3. Pangkatlgolongan ruang
4. Jabatanfpekerjaan
5. Satuan organirari
6. AgamalKepercavaan terhadep
Tuhan Yang Maha Era
tentang permintaan i z i n untuk t w i n dengan talon ineri ke . . . . . . .
~ebagaiterrebut di bawah ini :
1. N a m a
2. Tanggal lahir
3. AgamaiKepercavaen terhadm
Tuhan Yang Maha Era
4. A l a m a t

Mlnirnb~ng : a. bahwa slasan.alawn dan bukribukti y m g dikemukakan oleh Sdr.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut untuk kawin dengan
irteri ke . . . . . . . . . . . . . . . bertentangan dengan aka1 rehat
dan bertentangan dengan peraturan perundang-un&ngan yang ber-
Iaku.
b. d R . V
. . . . . . bahwa berdararkan pertimbangan sebagaimana dimakrud
di at=, dipandang p r l u rnenolak permintaan irin yang diaiukan
oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Mandnpn : 1. Undangundang Nomor 1 Tahun 1974 tentsng Parkmivnn I L m -


baran Negara Tahun 1974 N m r 1, Tambahan Lembaran Negan
Nomor 30191.
2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974'4 tentsng Pokakpokok
Pernerintahan D! Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor
38.Tambahan Lembaran Negara Nornor 30371;
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokokpokok K e w
gawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lan-
barsn Negara Nomor 3041);
4. Undangundang Nomor 5 Tahun 1979.-5 tentang Panetintahan
Dera ILmbaran Negan Tehun 1979 Nwnor 36. Tmbahan h-
baran Negara Nomor S153);
5. Peratwan Pemerintah N m o r 9 Tahun 1975 tentang Pelakronun
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perluwrinan (Len-
baran Negara Tahun 1975 Nornor 12. T a b a h a n Lanbsron Ne-
gara Nomor 3050);
6. mt:6
7. Peraturan Pemerintah Nornor 10 Tahun 1983 tamng l z i n Perka-
winan dan Perceraian bagi Pegcwai Negeri Sipil (Lwnbaran Negao
Tahun 1983 Nomor 13, Tarnbib,;, Lenbaran Negara Nomor
3250);
. . . . . . Surst Kepij;uian . . . . . . . Nomor . . . . . . tanggal
. . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegarian w e w e ~ n Mengenai
g
Penoiakanipemberian lzin Perkawinrn Dan Perceraian Bag8 Pcgawai
Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '.7.

Memperhati-
kan. : Suiat Edaran K e ~ a l aBadan d m i n i s t r a r i Kepegawaian Negara Nomor
08/SEl1983 tanggal 26 April 1983.

MEMUTUSKAN:

Menatapkan :
PERTAMA : Menolak pwmintaan izin untuk kawin dengan calon isteri ke .......
vang diajukan oleh
1. N a m a
2. NIPINomor Identitas'-2
3. Pangkatlgolongan ruang
4. Jabatanlpekerjaan
5. Satuan organirasi
6. A g a m a l K e p e ~ y a a nt e h a d w
Tuhan Yang Maha Era

KEDUA : Kaputvran ini mulai berlaku rejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : A S L l Keputuran ini dirampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang


belrangkutan untuk diindahkan dan dilakranakan rebagaimana
mertinya.

Ditetapkan d i : ..............
Pada tanggal : ..............

TEMBUSAN Keputuran i n i dirampaikan dengan hormat kepada :


1. ..................................
2. ht.

CATATAN :

*-I Tulislah jabstan Pejabat yang mengeluarkan keputuran.


.-2 anfumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sapil rebagaimana dimakrud dalam Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi p g a w a i lainnya. a w b i l a ada.
'-3 Tulirlah alasnalaran lain ymg menjadi sebab penolakan permintaan irin beristeri
lebih dari reorang, apabila ada.
4 Hanya dicsntumkan apablla yang meminta k i n adalah Pegarvai Negeri Sipil Daerah.
.5 Hanya dicanrumkan apabila yang meminta izin adalah Kepala Dera. Perangkat De€a.
atav petugas yang menyelenggarakan urusan pemermtahan dl Ders.
' 6 Tulirlah ~eraturanlperaturanperundang-undangan l a m yang dianggap perlu. apabtla
ada.
.-7 Hanya dicantumkan epabila yang rnembuat keputuran adalah pepbat yang diberi dele-
gari wewenang oleh Pejabat.
LAMPIRAN X l l l SURAT E D M A N KEPALA BADAN
ADMINISTRWI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08lSE11983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

K EWTUSAN PEMBERIAN l Z l N UNTUK BERlSTERl LEBlH SEORANG


NOMOR :

Msnimbam : Swat tanggal ..................... y a w diaiukan deh :


1. N a m a
2. NlPlNomor Identitar.-2
3. Pangkatlgolongan ruang :
4. Jabatenlpekerjaan
5. Satuan organirari
6. AgamalKepercavaan tcrhadap
Tuhan Yang Maha Era .....................
tentang perminlaan irin untuk kawinderpn calm isteri k . . . . . . .
rebapli terrebut di bawah ini :
1. N a m a
2. Tanggal lahir
3. AgamaIKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
4. A l a m a t

Menimbang : a. bahwa alaran+laran dan bukti+ukti yang dikemukakan oleh Sdr.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cewbut untuk berileri lebih dari
reorang. dapat diterima oleh aka1 rehat dan tidak benentangan
dengan peraturan perundangundangan yang berlaku;
b. d n ' 3
. . . . . . . . . . . . bahwa berdararkan pertimbangsn rebagaimana
dikemukakan di atas. dipandang perlu menvetujui permintaan izin
yang diajukan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Mengin-t : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lern-


baran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tsrnbahan Lembaran Negara
Nornor 3019);
2. Undang-undang N m o r 5 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Pe.
merintahan di Daerah (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nomar 38,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 30371;'4
3. Undangundang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Ke.
pqawaian llernbaran Negara Tahun 1974 Nomar 55. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3041 1:
4. Undangundang Nornor 5 Tahun 1979. tentang Pemerintahan Dera
[Lembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 31531.-5
5. Peraturan Pemerintah Nomar 9 Tahun 1975 tentang Pelakranaan
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lern-
baran Negara Tahun 1975 Nomor 12. Tambahan Lembaran Nqlara
Nomor 30501;
6. Dn.4
7. P s m u m Rnmintlh N-r 10 Tahun 1983 tanunp k i n P8rkr
w i m DM Pwcera*n Eagi P-ai Nsgeri Sipil llembaran N.O.m
Tahun 1983 Nomor 13. Tarnbahan Lembaran Negara Nomor
3250);
. . . . . . Surm K a p u t M n . . . . . . .Nomar . . . . . . tan)gai
. . . . . . . . tentang Pendel8gsian Wawenang Menpsnai Pemberian
lzin Perkwinan Dan Permmian Bagi Pegawai Nsgeri Sipil Dalem
Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..-7

M.mprhatb
Kan S,rat Edaran Kepala Badan Adrnm,Rrar$ Kspe~awalanhegara N m o r
OSlSEllS83 tanggal 26 Aprbl 1983

MEMUTUSKAN:

Msnespkan
PERTAMA : rnemberikan izin kepada :
1. N a m a
2 . NlPlNomor identitar.2 :
3. Pangkatlgolown ruang :
4 . Jabatanlpekerjaan
5. Satuan organirasi
6 . AgamalKepercwaan terhadap
Tvhan Yang Maha E r a

untuk melskukan perkawimn dengsn calon iRer1 ke ...........


rebsgai tenebut d i bawah ini :
1. Nama
2. Ta-l lahir
3. AgamalKepermyaan terhadap
Tuhan Yang Meha Era
4. A l a m a t

KEDVA : Keputuran ini rnuiai btrlaku sejak tanggal ditetwkan.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dlrarnpaikan kepada P e w a i Negeri Sipil Yang


berrangkutan untuk diindahkan dan algunakan rabagaimana
mesinya.

T E N U S A N K e p m m n ini diSunpaik.9" dengun honnat kepsda :


1 ................................
2. dat.
CATATAN :
*-1 Tulidah ] W a n Pe1.b.t van# mnrp.(ur(ur, Wvhnn.
.-2 Csnturnken NIP bqli Pegmat Negcr~Sipnl dan Nomor ldentno bapi pegawab lalnnv8.
M i l aMa
.
J Tu1,rIah &.renlun van0 mnjadl 5eb& Pmnbermn lzln bnatm leblh dul -.
ap.bble ad..
'4 h n y e dl~nntumkana+ls yang rnsm8nw inn adalah Pegavrat Negr, Spll aserah.
'-5 Hanva dicanturnkan apebda yang rnemsnta 1zln adalah Kepals DM. Perangkat Dep,
awu petugn yang menyelengOarakan urusan pemsr~ntahandl Dera
' 6 Tulnslah peraturanlperaturan prundangundanpan laln yanp d#ang(app r l u . +#la
Ria
-.7 Hanya dlc~tumkanapablla yang membuat keputuran adalsh w~batvsngdlber~
dde-
gas, wmenaw oleh Pelabat

1349

-
LAMPIRAN X I V SURAT E D A R A N KEPALA B A O A N
A D M I N I S T R A S I KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR . OBiSEl1983
T A N G G A L . 26 APRIL 1983

LAPORAN BERISTERI L E B l H D A R I SEORANG

1. Yang bertanda tangan di bavah ini :


a. Nama
b. NlPiNomor Identitat'-1
C. Pangkatlgolangan ruang
d. Jabatan/peksrjaan
e. Satuan organirari
f. AgamalKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
dengan ini melaporkan dengan ho-t, bahwa re%ai dengan Keputuran . . . . . . .-2
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .tentang
Pemberian lzin Untuk Betitreri Lebih Dari Seorang. maka :
a. Padatanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
saya telah melangrungkan p e r k w i n a n dengan isteri ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Nama
b. Tanggal lahir
c. AgamalKepcrcdvaan twhadap
Tuhan Yang Maha Esa
d. Alamat

2. Sebagai tanda bukti h e m m a ini raya lampirkan :


a. Salinan rah rurat nikahlakta perkawinan dalam rangkap . . . . . . ......
b. Par foto #sterrraya, ukuran 3 x 4 cm. wama h i t m Dutih rebanyak .........
lembar.4

3. Berhubvng dengan it", maka raya mengharapkan agar :


a. Perkawinan tersebut dicatat dalam Daftar Keluarga raya.
b. Dlreleraikan pernberian K A R l S bagi i n e r i *a.

4. D t m i k i a n laporan ini raya buat dengan rerungguhnya untuk dapat digunakan sebagsi.
mana mestinya.

H o r n a t raya.
CATATAN :
.-I Canturnkan NIP bagi Pegwrai N e p r i Sipil s e b a g a i m a ~dimakrud dslam Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1974 n a u N m o r Identitas bagi pq)aurai lainnya, apablla ada:
'-2 Tularleh name jabatan Pejabat yang mengeluarkan keputuran.
'-3 Bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dtmakrud dalam Undang-undang Nomor 8
Tahun 1974, ralinan rah %rat nikah dikirimkan xkurang-kurangnya dalam rangksp
2 (dual yaitu
1. 1 lratul rangkap untuk Pejabat.
2. 1 lrarul raogkap untuk Kepala Badan Admininrari Kepegawaian Negara vang
dirampaikan meialui peiabat.
d a n g bagi pegawai lainnya dikirimkan sekurang.kurangnya dalarn mngkap 1 i r a t u l
yaitu u n t u k Peiabaf.
- 4 Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimakrud dalam Undang-undang Nomor 8 Ta-
hun 1974,pas foto dikirimkan xkurang-kurangnya 3 (tigal lembarvaitu :
1. 1 lratul lembar untuk Pejabat.
2. 2 (dual lembar untuk Kepala Badan Administrasi Kepegwraian Negara vang
dirampaikan melalui Pejabat.
d a n g bagi pegawai lainnya dikirimkan sekurang-kurangnya 2 (dual lembar untuk
Pejabat.
LAMPIRAN X V SURAT EDARAN KEPALA BADAN AD-
MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : c81SE11983
TAYGGAL : 26 APRIL 1983

SURATJAMINAN BERLAKU M I L OAR1 CALON W A M I


YANG BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yaw tangan d i bawah ini :


a. Nama
b. Tanggal lahir
c. AgpM/Ke+%rmvaan terhadao
Tubn Yang Maha Era
d. Jaba~nlpekeriaan
L. Alamat
d a p n ini rnenyatakan dengan sungguhsunmuh apabila saya diizinkan kawin dengan
Peprrai Nepari Sipil wanita :
a. Nama
b. NIPINamor 1dentitn'-1
c. Pangkatlgolongan ruang :
d. W r a n
c. Satu~og.nisi
f. AqanaIKepHt.yaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
rbqai imri raya ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-2. raya akan berlaku adil
amadap ineri-irteri dan anakanak W a .

2. Demikiinlsh rurat jminan berlaku adil ini saya bunt dengan rerungguhnya dan apabila
d i h u d i a n hari ternyata saya tidak memenuhi iri rural jaminan ini, maka says terredia
mamima -la tindakan van9 diambil oleh Pejabat yang berwajib.

. . . . . . tg1. . . . . .
Yang rnembuat iaminan.

CATATBN :
'-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil h g a i m a n a dimaksud dalam Undang-
u d m g N m o r 8 Tahun 1974 dan Nomor ldentbtsr bagi pegawai lainnya. apabila ada.
'-2 Tulirlah a h rnanjadi irteri y a w ke b e r w .
LAMPIRAN X V I SURAT E D A R A N KEPALA B A D A N
A D M l N l S T R A S l KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 08lSE11983
TANGGAL 26 A P R I L 1983

S U R A T P E R M I N T A A N l Z l N PEGAWAI NEGERI S l P l L WANITA


M E N J A D I ISTERI KEDUAIKETIGAIKEEMPAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini


a. Nama
b . N l P l N o m o r Identttas'
F. Pengkatlgoiongan ruang
d. Jabatanlpekerjaan
- e. Satgan organiiari
f. AgarnaIKepeicayaan terhadap
Tuhan Yang Maha i;a
g. Alarnal
dengan ioi mengajukan pemintaan agar r a y a d i izinkan untuk menjadi irteri kc .....
darc pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil :
a. Nama
b. Tanggal lahir
o. AgarnalKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
d. Pekeriaan
e. Alamat

2. Adapun a1a-n-alaran yang mendasari pcrmintaan i r i n menjadi irteri ke . . . . . . . . . .


adalah
a. .. ..............................................
b. .. ..............................................
c. dst.

3. Sebagai bahan pertirnbangan b e ~ m ini


a saya lampirkan :
a. Surat p e m t u j u a n dari irteri ealon ruami.
b. Surat keterangan paiak pengharilan c a l m luarni.
c. Surat jaminan berlaku adil dari calon luami.

4. Demikianlah rurat perminfaan ini raya buat dengan se%ungguhnysdan agar dapat di-
pergunakan rebagaimana mertinya

Yang meminta irin.

CATATAN :
Cantumkan NIP bag! Peplvrsi W p r i Slpil rebspsimana dimaklud Urn Undaw
undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Nomor ldentitsr bagi -ai lainnye, apabila ad.
LAMPIRAN X V l l SURAT E D A R A N KEPALA BADAN
A D M I N I S T R A S I KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE11983
TANGGAL : 26 A P R I L 1983

KEPUTUSAN PEMBERIAN I Z I N U N N K MENJADI I S T E R l


KEDUAIKETIGAIKEEMPAT
NOMOR : ...................................................

Membrr : Surat tanggal


oleh
1. N a m a
2. NIP!Nomor Identitat'.Z
3. Pangkatigolongsn ruang
4 . Jabatantpekeriaan
5. Satuan organirari
6 AgamalKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
tentang perminlaan Nzin untuk menjadi isferi ke . . . . . . . . . . dsri
pria yang bukan Pegma, Negeri Sipil sebsgar tersebut di bavvah ini.
1. N a m a
2. Tanggal lahir
3. Jabatanipekerjaan
4 . Agama!Kepercayaan terhadip
Tuhan Yang Maha Esa
5. A l a m a t

Msnimbang : a. bahwa alaran-alaran dan b u k t ~ d u k t yang


i dikemukakan oleh Sdr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut unfuk meniadi
irteri ke . . . . . . . . . . . . . dari pria yang bukan Peganai Negerl
Sipil. dapaf diterima aka1 rehat dan Udak bertentangan dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku:

b. dst ' ~ 3
. . . . bahwa berdararkan pertimbangan rebagaimana dikemukaksn
dt atar.dipandang perlu menyetujui permintaan irinyangd8ajukan
oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ternbut.

Menginpt : 1 . Undang~undangNomor 1 Tahun 1974 tentang Perkwinan ILem-


baran Negara Tahun 1974 Nomor Tambahan Lembaran Negara !.
Nomor 30191:

2 Undang-undsng Nornor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Peme-


rtntahan d l Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38.
Tambahan Lembaran Negara Nornor 3 0 3 7 ) , ' 4

3 Undang undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pakokpokok Kepe


gawatan (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lem
baran Negara Nomor 3041)
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Desa
llernbaran Negara Tahun 1979 Nomor 36. Tambahan Lembaran
Negara Nomor 31531,'-5
5. Peratuian Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tenfang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan ILem-
haran Negara Tahun 1975 Nomor 12,Tarnbahan Lembaran Negara
Nomor 30501:
6. d r t '6
7 . Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perkawin-
an dan Perceraian Bagi Pegewac Negeri Sipil ILembaian Negara
Tahun 1983 Nornor 13,Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 32501.
. . . . . . . . Kepururan . . . . Nolnor . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegarian Wewenang
Mengenai PenoIakanlPemberian Izln Perkawinan Dan Perceralan
Bag! Pegawat Negeri Sbpil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . '-7

Memprhati-
kati S w a t Edaran Kepala Badan Adminirtrari Kepegawa~anNegara N m o r
08lSE11983 tanggal 26 April 1983

MEMUTUSKAN:

Msnctapkan :
PERTAMA : Memberikan i r i n kepada :
1. N a m a
2. N l P ~ N o m o Identitas'J
r :
3. Pangkatlgolongan ruang :
4 . Jabatantpekeriaan
5 . Satuan organisari
6. AgarnalKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
u n t u k rnenjad, irter, ke . . . . . . . . . . dari pria yang bukan ptgawal
Negerc Sspli rebaga rerrebut di bawah ini :
1 Nama
2 Tanggal lahar
3. Jabatanipekeriaan
4. AgarnaiKepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
5. A l a m a t

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak fanggal d i t e t a ~ k 8 n .

KETIGA : A S L l Keputuran ini dtrampaikan kepada Pegawai Negri vang ber.


rangkufan untuk drindahkan dan dllaksanakan rebagalmana
mestinya.

Ditetapkan d i : ..............
pada tang91 : ..............
TEHBUSAN Keputusan ini dirarnpeibn dengan hormat kepada :
1.
2. dn.

CATATAN :
.-I Tulirlah jabaten Pejabat yang msngeluarken keputoran.
.-2 Cantumkan NIP bagi Pegavai Negeri Sipil rebagaiman8 dimakrud dalam Undanp.
undang Namcr 8 Tahur; 1974 dan Nomor Identitar bagi pega*ai lainnya apabila ada.
- 3 Tuliflah pertimbangangertimb~nganlain yang alanggap pertu.
.4 Hanya dicantumkan apabila yang meminta izin adalsh Pegawei Negeri Sipil Daerah.
.d Hanya dicantumkan apsbila yang meminta izin sdsieh Kepala Dera. Perangkat Dera.
atau psugar ysng menyelen9garakan urursn pemerintahen d i Dera.
'6 Tulirlah peratu:an/peraturan perundang-undangan lainnya yang dianggap petlu, apabila
ada.
'-7 Hanya dicantumkan apebila yang mernbuat ke~uturanadalah pejabst yang diberi dele-
gari wewenang oleh Peiabat.

12%

~ ~
LAMPIRAN X V l l l SURAT EOARAN KEPALA BAOAN
AOMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08lSE11983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

...........
I KEPUNSAN PENOLAKAN PERMINTAAN l Z l N UNTUK MENJADI ISTERI KE
NOMOR : ....................................

tanggal ..................... van9 diajukan oleh :


I. N a m a
2. NIP/Nomor Identitsr.2
3. Pangkatlgolongsn ruang
4. Jabatanlpekejaan
5 . Satuan orgsnirasi
6. AgamalKepenavaan terhadap
Tuhan Yang Maha Ere
tentang permintaan irin untuk meniadi isteri ke ..............
dari pria yang bukan Pegawai Neari Sipil rebagai tersebut dibawah ini:
1. N a m a
2. Tanggal lahir
3. Pekerjaan
4. AgamaIKepercavaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
5. A I a m a t

Msnimbahg : a. bahwa alaran-slaren dan bukti.bukti yang dikemukakan oleh Sdr.


. . . . . . . . . . uotuk rneniadi isteri ke . . . . . . . . . . . . .
dari pria yang bukan Pegawal Negeri Sipil, berrentangan dengan aka1
sehat dan tidak reruai dengan peraturan perundang-undangan vang
berlaku;
b, dan $eterusnvs'J
. . . . bshwa berdararkan rimb bang an rebagaimana dikemukakan
di atas. di~andangperlu rnenolak ~ermintaanizin yang diaiukan
olehSdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengingat : I.Undsng-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawcnao (Lem-


baran Negara Tahun 1974 Namoi 1. Tambahan Lembaren Negara
Nornor 30191:
2 . Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokokgokok hrne-
rintahan dl Daerah ILernbaran Negara Tahun 1974 Nomor 38.
Tambahan Lembaran Negara Nomor 30371.'4

3. Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 tentang Pokokgokok Kepe-


gewaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lem-
baran Negara Nomor 3041 1;
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Oera
(Lembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36. Tambahan LRmbnn
Napra Nomor 31531;'6
5. P e m u m vemer8nt.n N m M J 3awn i t 8 4 3 zenung re-rrt-8
Undangundnng N m o r 1 Tahun 1974 mnmng P s r k m i ~ nILem-
ban" N w r a Tahun 1975 Nornor 12. Tembahan Lembaran N w r a
Nomor 3051 I:
6. Dan seterusnva'b
7. Peraturan Pwnerintah Nomor 10 Tahun 1983 Tentang Izin Par-
kawinan dan Perceraian Bagi Pegewai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1983 Nornor 13. Tambahan Lambaran Negara Tahun 1983
Nornor 13. Tambahan Lembarao Negara Nornor 32501.
. . . . . . . . . Keputusan . . . . . . . . . Nornor.. . . . . . . . .
tanggal ................ tentang Pendelegssian Wewenang
Mangenai PenolakanlPernberian Izin Perkwinan dan Perceraisn
Bagi Pegavvai Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . .-7.

: %rat Edaran Kepala Badan Admbnlrtrar* Kepegawamn Negara Nomor


08lSEl1983 tanggal 26 April 1983
I
Memmpkm
MEMUTUSKAN:
!
PERTAMA : Menolak permintaan izin yang diajukan pads tanggal ...........
...................................... oleh:
1. N a m a
2. NIPINornor Identitar.-2
3. Pangkat/golongan N a w
4. Jabatanlpekeriaan
5. Satuan organirari
6. AgarnalKeperca~asnt e r h h o
Tuhan Yang Mahs Esa
untuk menjadi irteri ke . . . . . . . . . . dari pria ymg bukan P.gwai
Negeri Sipil rabagai tanebut di W a h ini :
1. N a r n a
2. Tanggal lahir
3. Pekeiaan
4. AgsrnaIKeperwvaan terhadap
Tuhan Yang Maha Era
5. A l a r n a t

KEOUA : Kapvturan ini mulai ber1.l~ wjak t a n a d dintqkm

KETIOA : ASLl Kcputusan ini dirarnpaikan kepada Pegsnrai Negsri Sipil y a w


berrsngkutan untuk diindahkan den diiakranakan sebagaimana
mertinya.

Ditempkan d i :
Pads tangg.1 :
CATATAN :
' - 1 Tulirlah isbaten Psjabar yang mengeluarkan ksputum.
' - 2 Cantumkan NIP bagi Pegarrai Negeri Sipil rabagaimana dimsksud &lam Undino-
""dang Nomor 8 Tahvn 1974 dan Nornor Identitas bagi pqawei lainnya. wabila ad*.
.3 T ~ i i r l a hpnimbangan lain yang diilnggap perlu.
- 4 Hanya dieantumkan apabila yang meminta irin adalah Pqawai Negeri Sipil Daenh.
e.5 Hanya dicsntumkan apabila yang rneminta izin adalah Kepala Dena. Perangkat M.
atau petugar yang rnenyelenggarakan urusan pemsrintnhan d i Dam.
' 6 Tulirlah pemturanl~eraturanperunda~undangsnlainnya yang dianggap perlu, apabib
ada.
'-7 Hanya dicanturnkan apabils yang rnembuat kaputursn adalah pejabat y a w diberi dele-
gari wewenang oteh Peiabat.
LAMPIRAN XlX SURAT EDARAC, KEPAU
ADMINISTRASI Y.EPEG&WAIA~
().N
NEGARA
NOMOR : Q I S E ~ ~ ~
TANGGAL : 24 A P R I L ~ W

LAPORAN PERKAWINAN MENJADI ISTERI KE ...............................


1. Ysng benanda mngan d i &ah ini :
a. Nama
b. NlPlNomor Identitas'-1
c. Pangkatlplongan ruang
d. Jsbatanlpekeiaan
e. Satuan organisari
f. AgamaIKeprcayaan terhadw
Tuhan Yang Maha Era
dengan ini melaporkan dengan hormat, tahww m u d dongan K ~ V . - , ~. .
. . . . . . . . . . . . . '2 N o m o r . . . . . . . . . . . . . . Tg:
tentang k i n Untuk Menjadi lsteri ke . . . . . . . . . . . . . . . dsr o-sr ..-r
bukan P e w a i Negeri Sipil, maka :
a. Padatan~gal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
raya telah melangrungkan perkwinan dengan pria :
a. Nama
b. Tan-I lahlr
c. Pekeisan
d. 4amalKepercayaao terhadap
Tuhan Yang Maha Era
e. Alamat
2. !hbagai tanda bukti hem ini lampirkan :
a. Salinan rah swat nikahlakta perkawinan d a l m rangkap . .
b. Par fato ruami raya ukuran 3 1 4 crn.warna hitam putih w..vva(, . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'4
3. Bcmubvng d m w n itu,rnaks rrya menghanpkan agar :
8. Perkwinan tenebut dicatat dalam Daftar Keluarga raya.
b. Direleraikan pemberisn KARSU bagi ruami raya.

4. Demikianlah laporan ini rays buat dengan serungguhnys untdr jaoat digunPkC
bagaimana mestinya.

TEMBUSAN di-aikan denwn hormat k& :


WTATAN :
I.' Canmmkan NIP bapl P.p.mi N.pri Sip11 celmwmiiaru dirnaluud d.lm UndnO
undsng Npnor 8 Tahun 1974 bn Nomor Identitas te# m p i a i lainnya, qabila &.
.-2 Tulirlah MMj h t a n p s m yng mn@ulsluarkan kaputwn.
- 3 Bqii P-si N.gsri Sipil s d n g a i ~ n adimahud dalan Undsnpundmg Nomor 8
Tahun 1974 d i n a n mh Sum Nikah dikirimkan sekunnp-kurangnya ddm rangkap
2 ldual yaitu :
1 1 (ratul n@ip untuk Pejsbat.
2. 1 (ratul rsngkap unmk Kcpals B . d m A d m i n i n d Kapgavaian N.0.n yang
dimpaikan melalui Pejabat atau p e l a h lain yang ditunjuk olehnya, rsdsngmi
pgavai lainnys dikirimkan rekurangXurangnya dalan rangkq 1 b t u l yaitu
untuk Pljabat.
'4 Begi -a1 Negari Sipil dimaksud dalan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974.
par foto dikirimkan sekurang-kunngnya 3 (tigal lembar yaitu :
1. 1 lratul lembar untuk Pajabat.
2. 2 (dual lembar untuk Kcpala Badan Adminirtrari Kapepsvuaian wn yanp di-
sampaikan mslaiui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olshnya, d a n g
bagi peg.9a.i lainnya dikirimkan tskunnglunnpnya 2 (dual lembar yaitu untuk
Pejabat.
LAMPIRAN X X SURAT EDARAN KEPAIP. BADAN AD-
MINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08lSE11983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

KECUTWAN "...."........-.........-."*-I
NOMOR -.................................................................
TENTANG
PENDELEGSIAN WEWENANG MENGENAI PENOLAKANIPEMBERIAN l Z l N
PERKAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM LINGKUNGAN ...............................................................................
*-2

Msnirnbang : a. bahwa dipandang perlu memberikan delegari wewenang kepada pe-


iabat dalam lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ..-2 untuk menolak atau memberikan izin melakukan
perkawinan atau perceraian yang diajukan Pegawai Neger! Slpil
yang berpangkat Pengatur Trngkat I golongan ruang l l / d ke bawahi
yang retingkat dengan it" dalam lingkungannya maringmaring;

b. bahwa para pjsbat sebagai tpnebuf dalam lampinn Keputuran ini


dipandang cakap untuk menerima pemberian delegari wewenang
tersebut.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan ILembar-


an Negara Tahun 1974 N m o r 1. Tarnbahan Lembaran Negara
Nomor 3019);
2. Undangvndang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Peme-
rintahan d i Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38,
Tambahan Lsmbaran Negara Nomor 3037);'3.
3. Undangundaw Nornor 8 Tahun 1974 tentang Pokokgokok Kepe-
gawaian ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 30411:
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Dera
1Lernbare.n Negara Tahun 1979 Nomor 56, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 31531:*4
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelakranaan
Undangundang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkwinan ILem-
baran Nogara Tahun 1975 Nomor 12, Tarnbahan Lembaran Negara
Nomor 3050);
6. Paraturan Pemerintah N-r 20 Tahun 1975 tentang Wevvenang
Pangangkatan, Pemindahan, dan Pemberhantian Pegnvai Negeri
Sipil (Lembenn Negara Tahun 1975 Nomor 26. Tambahan Lem-
beran Nogars Namor 30581;
7. D$t.'-5
8. Peraturan Pemsrinmh Nomor 10 Tahun 1983 tont.ng lzln Pens-
winan Dan Perceraian Bagi Pegswai N e g r i Sipil lLembann Negara
Tahun 1983 n m o r 13. Tambahan Lembaran Negare Nomor 32501.

MwrnprktC
km : Surat Edaran Kepala Badan Admininrasi Kapegwaian Nagara N m o r
OBlSEl1983 tanggai 26 April 1983.

MEMUTUSKAN:

Msnetapkan : KEPUTUSAN ............


.-1 TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG MENGENAI PENOLAKANlPEMBERlAN l Z i N PER.
KAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAi NEGERI SIPIL
DALAMLINGKUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '9

Memberikan delepari wwenanp kepada peiabat sebagai tenabvf d a l m laiur 2 tmplrmn


keputuran ini untuk menoiak atau mernberiksn i r i n perkwinan dan perceraian van9 di-
ajukan oleh Pegwai Negeri Sipil dalam lingkungannya maring-masing yang berpangkat
Pengatur Tingkat I golongan ruang I i l d ke bawah.

Panolakan atau pernberian izin perkwinan rebagaimana dimakrud dalam Para1 1 adalah :
a, perkawinan yang aka" dilakukan oleh Pegwai Negeri Sipil pria dengan irteri kedual
ketigalkeempat.
b. perkawinan yang aka" dilakukan oleh Pegawai Negeri Sip0 wanita untuk rneniadi isteri
keduaiketigalkeempat dar8 pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil.

P-I3
Koputuran ini rnulei berlaku Eiak tanpgsl ditetapkan

Psul4
Keputuran ini dirampaikan kepada pejabat yang berwenang untuk ditndahksn dan dilaksa-
nakan sebagaimana mertinya.

Ditetapkan d i : ..................
pada tanggal : ......:...........

I ....................................................I
NIPINomor Identitar'4

TEMBUSAN Keputuren lni diimpaikan dmgan honnat kepsda :


1. .................................... ...............
2. Dst.
CATATAN :
'-1 Tulislah isbatan yang nmngsluarkan reputusan msngenal Pendslepasian we-
wemng.
..2 Tulirlah innanti dalam lingkungan rnana Keputuran mengenai Pendeleqarian wewenang
berlaku.
- 3 Hanya dicanturnkan spabila pendelegasian wewenang meliputi wewenang p n o l a k a n l
pemberian izin perkwinan dan perceraian bagi Pepawai Negeri Sipil Daerah.
- 4 Hanys dicanturnkan apabila pendelegasian wewenang rneiiputi wwenang penoiakanl
pemberian izin perkwinan dan perceraian bagi Kepala Dera. Perangkal Dera, dan pe-
tugar yangmenyelenggarakan ururan pernerinfahan di Dee.
..5 Tu!irlsh peraturanlperaturan perundanp-undangan lain yang disnggap pert", apabila
ada.
-6 Canturnkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimam dimakrud dalam Undang-
undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Nornor ldentiras bagi Pegawai Negeri Sipil lainnya,
apabila ada.
..
NOMOR : ..................
TANGGAL : ..................

PEJABAT YANG DlEERl


DELEGASI WEWENANG
I KETERANGAN
I
I
LAMPIRAN X X l l SURAT EDARAN KEPALA BADAN
AOMINISTRASI KEPEGAWAiAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN/PERTAMBAHAN ANAK

Yang benanda tan*" di b w a h ini :

1.Nama
2. NIP/Nomor Identitas.-1
3. Pangkstlgolongan ruang
4. Jabatanlpekeriaan
5. Satuan organisari
6 . Aiamat
dengan ini melaporkan ke1ahimnIpertambahan.-1 anak rsva yang ks . . . . I. . . . . . . , )
sebagai terrebut di bawah ini :

TANGGAL LAHlR NAMA AYAH/ KETE-


NO N AMA JENlS KELAMIN
'2 IBU'3 RANGAN
1 2 3 4 5 6

1
Mengetehui : . . . .tanggsl . . .
Yang melaporkan

CATATAN :
'.l Cantumkan NIP bagi Pegavai Negeri Sipil Ssbapairnana dirnaksud dalam Undang-
undans Nornor 8 Tahun 1974 stau Nomor Identitas bagi pq)auuai lainnva. apabila eda.
'-2 Lampirkan ralinan rah rurat keterangen kelahiranlakta kalahiran.
'-3 Tulis nama ibu apabila yang melaporkan avahnva atsu tulislah nama ayah apabila
vang melaoorkan ibunya.
LAMPIRAN XXlV SURAT EDARAN KEPALA BAOAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : WISE11983
TANGGAL . 26 APRIL 1983

LAPORAN KEMATIAN ISTERllSUIMl

Ysng berrands tangan di baweh ini :


1. Nama
2. NlPlNornor Id0ntitsr.-1
3. Pangkatlpolongan ruane
4. Jabmanlpekarjaan
5. Sstuan orgnisaai
6. A l a m a t
dewan in1 malaporkan ksmatian suami1isteri'-2 my# ssb.bagai tarwbut di b w a h ini :

TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA
LAHlR PERKAWINAN'

- 1 2 3 4

Msngouhui ... tangps1.........


Yaw malaporken

(.......................................I
NlPlNomor Identitas'-1
LAMPIRAN SURAT .................
NOMOR : ............
TANGGAL : ............
PEQAWAI NEQERI SIPIL YANQ MELANQSUNOKAN PERKAWINAN PERTAMA

BAHANKELENGKAPAN
KAWlN DENGAN YANG DlLAMPlRKAN

JENlS PANPJKAT LAPORAN SALINAN


SAHSU- PAS KETE-
NO. NAMA NIP KELA- PERKAWI.
GOL TANGGAL RATNI- FOTO
MIN NAMA NAN
PERKA KAHIAK SEBA-
RUANG DALAM
WINAN TAPER. NYAK
RANGKAP KAWINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

.................................................
NIP.
LAMPIRAN X X V a SURAT EDARAN K E P A L A B A D A N
ADMiNlSTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR .
081SEl1983
TANGGAL . 26 A P R I L 1983

Nomor
Sifat
Lampiran
. . . . . . . . . . .0-1 ...........
Kepada
Perihal Laporan Perkwinan Yth. Kepsfs Badan Administrari Kepega-
dudalianda Pegawai waian Negara
-
Negeri - -- - - -
- - Sipil. JI. Letjen Sutoyo No. 12
di
J A K A R T A

1. Oengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa Pegawai Negeri Sipil


sebagai terrebut dslam iampiran rurat ini, telah melangrungkan per-
kawinan lagi retelah mendudalmenjanda beberapa lama, dengan per-
mintaan agar KARISIKARSU bag; irterilsuami yang berrangkutan
dapat hendaknya ditetapksn dan diserahkan kepada kami.
2 . Sebagai bahan kelengkapan rata usaha kepegawaian bemama ini
dilampirkan :
a. Laporan perkawinan maringmaring dalam rangkap 1 lratu)
b. Salinan a h swat nikahlskta perkwinan maring-martng dalam
rangkap 1 (sat").
c . Par foto irteri/ruami ukuran 3 x 4 an,warna hitam purih ma-
singmaring rebanyak 2 idua) Iembar.

3. Demikianlah untuk dirnaklumi dan digunakan sebegaimana mesti-


nya.

NIP.

CATATAN :
Tulirlah jabatan Pejabat yangmanbuat lapwan ini.
LAMPIRAN SURAT.......................
NOMOR : ..................
TANGGAL: ..................
LAMPIRAN SVRAT .......................
NOMOR : ..................
TANGGAL : ..................
PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG MELAKUKAN PERCERAIAN

C E R A ~DENGAN BAHAN KELENGKAPAN YANG OILAMPIRKAN


PANGKAT ,
JENIS KETE-
NO. NAMA GOLONG- LAPORAN SALINAN SAH
NIP KELA- TANGGAL
ANlRV PERCERAI- SURAT CERAll PAS FOTO
MIN NAMA AN DALAM KEPUTUSAN PER- SEBANYAK RfG-
ANG
AN RANGKAP CERAIAN '4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

...................................................
NIP.
LAMPIRAN X X V D SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMBR : 081SEll983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
I Nomor
Sifat : Konfidensil
Yth. Kepsla Badan Administrsri Kep-
waisn Negara
Lampirsn :
JI. Letien Sutovo 12
Perihal : Lsporan Pegawai Negeri
di
Sipil yang berirteri
JAKARTA
lebih dari reorang.

1. Dengan ini dilaporkan dengan horrnat Pegewai Negeri Sipil vang


berirteii lebih dari reorang sebagai terrebut dalsm lampiran rurat
in;. dengan permintaan agar KARlS bagi yang berrangkutan dapat
hendaknya ditetapkan dan diserahkan kepada kami :
2. Sebagai kelengkapan tata usaha kepegawaian dengan ini dilampir-
kan :
a . Laporan perkawinan maringmaring dalam rangkap 1 (rat").
b. Salinan sah turat nikahlakta perkawinan maringmasing dalam
iaogkap 1 iratu).
c. Par fato isteri ukuran 3 x 4 cm warn8 hitam putih maring-
maring rebanyak 2 (dual lembar.
3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan rebagaimana rnerti-
""a.

( I
NIP.

CATATAN :
Tulislah jabatan Pejabat yang rnembuat laporan ini
LAMPIRAN SURAT .......................
NOMOR : ..................
TANGGAL : ..................
PEGAWAI NEGERI SlPtL VANG BERlSTERl LEBlH OAR1 SEORANG

BAHANKELENGKAPANYANG
PANG KAWlN DENGAN OILAMPIRKAN
KAT
JENIS LAPORAN SALINAN SAH KETE-
GOLO. TANG
NO NAMA NIP KELA PERKA SURAT NIKAH
NGAN GAL PAS FOTO RANGXN
MIN WINAN I A K T A PERKA-
RU- NAMA KE PERKA
ANG DALAM WlNAN D A L A M
WINAN RANGKAP
RANGKAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

d
( I
YUI NIP.
LAMPIRAN X X V I =RAT EDARAN K E P A U BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : DB/SE/1883
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Nomor
Sim : Konfidn*ll . . . . . . . . t a " g s ~ 1 . .. . . . . . .
LmPhn :
Pnihal : LOonnpr*rrlmnPagavd
K W
N E W Sipil wanim meniadi Yth, I\dmininrli
a r i kadue/ketiaalkaW
Kapegawaian Negara
dari pria yang bukan Pega-
JI. Letjen Sutovo 12
wai N v r i Sipil.
di
JAKARTA

1. Dengan lni dilaporkan dengan hormat Pegawai Negsri Sipil wanit8


yang menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan
Pegawai Nawri Sipil reb*)ai tensbur dabm lmpiran surat ini,
dewan psrminmn sgar KARSU bagi awmi yang b e ~ n g k u t a n
dq"t hendaknya ditetapkan dan d i v n h k a n kepada mi.

2. Sebagai kelengkapln m a usaha kepogawaian krsama ini dilampir-


kan :
a. Laparan perkwinan rnlingrnllling d a l m rangksp 1 Isatu).
b. Salinan rah surat nikahlakta perkawinan marinpmsing dalam
rangksp 1 Iratu).
c. Pas fato ruami ukunn 3 x 4 m w a r M h i t m putih maing-
maring sebnyak 2 Id-) lmbar.
3. Demikianlah untuk dimaklvmi dan digun6k.n rabagaimana m m i .
we.

C I
NIP.
LAMPIRAN SURAT ........................
NOMOR ; ..................
TANGGAL : ..................

PEGAWAI NEGERI SlPlL WANITA YANG MENJADI ISTERI KEDUAIKETIGAI


KEEMPAT D A R l PRlA VANG BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

BAHAN KELENGKAPANYANG
KAWlN OENGAN
PANG- OILAMPIRKAN
KAT LAPORAN SALINAN SAH
NO N A M A NIP GOLO- TANG- lSTER1
PERKA- SURAT NIKAH KETE-
NGAN GAL
N A M A PERK-.
KE WINAN I A K T A PERKA PAS FOTO RANGAM
RU- DALAM WlNAN DALAM
ANG WlNAN RANGKAP RANGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 6 10 11

i I
NIP.
LAMPIRAN XXV-F SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
--
NEGARA
NOMOR 081SE,l9&3
TANGGAL 26 APRIL 1983

Nomor . . . . . . . . . tawgal.. . . . . . . . .
Sifat : Konfidensil
Lampiran :
Perihai : Laporan kelahiranlper. Kepada
tambahan anak Pegawai Yth. KI-a
l Badan Administrnri Ke-
Negeri Sipil pegawaian Nepra
JI. Letjen Sutoyo 12
di
JAKARTA

1. Dengan ini dilaporken dengan hornat kelahiranlpenambahan


anak dari Pegawsi Negeri Sipil sebsgai terlebut dalam lampiran rurat
ini.
2. Sebagai kelengkapsn tata uraha kepegawaian dengan ini diiampir-
kan :
a. Laporan kelahirsnlpertambahan anak masingmering dalam rang-
kap 1 (rat")
b. Salinan rah rurat kelah#ran/sktakelahiran maringmaring dalam
rangkap 1 lratul

3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan rebagaimana mesti.


nya.

..................

( I
NIP.

CATATAN :
Tulislah Mma jabatan Pejabn yang membuat laporan ini.
LAMPIRANSURAT ......................
NOMOR : .................
TANGGAL ...................

KELAHIRANPERTAMBAHAN ANAK PEGAWAI NEGERI SlPlL


1
PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG ANAK BAHANKELENGKAPAN
BERSANGKUTAN YANG DlLAMPlRKAN
SALINAN
LAPORAN SAH SURAT KETE.,
NO JENlS PANGKAT JENlS TANG PERTAMBAH KELAHIRAN RANGAN
NAMA NIP KELA GOL R U NAMA KE KELA GAL AN ANAK IAKTAKE-
MIN ANG MIN LAHlR DALAM LAHIRAN
RANGKAP DALAM
RANGKAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

( I
NIP.
LAMPIRAN XXV-G SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : OBISEl1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

. . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . .
Nonwr
Sifaf ' : Konfidcnril
Lampican : Kepada
Perihal : Laporan kematian anak Yth. Kepala Badan Adminirrrari Ke.
Pegawai Negeri Sipil. pegawaian Negara
JI. Letjen Sufovo 12
dl
JAKARTA

1. Dengan ini dilsporkan dangsn h o m a t kematian anak Pegawai


Ntgeri Sipil rebagai terrebut dalam lampiran rural ini.
2. Sebagai kelengkapan faca uraha kepegawaian dengan ini ditampir.
kan.
a. Laporan kematian rnaring-maring dalam rangkap 1 b t u l .
b. Surat keferangan kemafian masingmaring dalarn rangkap 1
Isat").
3. Demikianlah vntuk dimaklumi dan d i g u ~ k a nrebagaimana mani-
nya.

.......................

I ................................................I .
NIP.

CATATAN :
Tulislah n m a j a b t a n Pejabat vang mmbuar laporan ini.

. ~ ..,.
LAMPIRAN SURAT .......................
NOMOR ......................
TANGGAL .....................
KEMATIAN ANAK PEGAWAI NEGERI SlPlL

PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG ANAK YANG


BAHAN KELENGKAPAN YANG OILAMPIRKAN
BERSANGKUTAN MENINGGAL

PANG TANG- KETE.


NO. .IENuS
KATl LAPORAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN RANGAN
KELA.
GAL
AM A GOL. NAMA KE DALAM RANGKAP KEMATIAN DALAM RANGKAP
KEMA.
RVANG T I AN
1 2 3 4 5 9 7 8 9 10 11

............................... .
........... 1
8
m
I
NIP.
Nomor
Sifat : Konfidensil
Lampiran : Kspada
: Laporan irteri, Yth. Kepala Badan Admininrari Kevs-
Perihal
suami Pegawai Negeri Sipil gamaian Negara
JI. Letien Sutoyo No. 12
di
J A K A R T A

1. Dengan ini dilaporkan dengan hormat Pegawai Negeri Sipil yang


irterilrvaminya meninggal dunia, rebagai tenebut dalam lampiran
s w a t ini

2. Sebagai kelengkapan tala usaha kepegawaian dengan ini dilampir-


kao :
a. Laporan kematian irteri~ruamimaringmaring dalam rangkap
1 (sat")
b. Surat kererangan kernerian maringmaring dalam rangkap 1
(sat")
3 . Demikianlah untuk dimakiumi dan digunakan rebagaimana mesti-
nya.

I ................................. ; )
NIP.

CATATAN :
'-1 Tulislah name jabatan Peiabst y a w m u n b u m laporan ini.
.-2 Hanya diiri, apabila yang meninggal irteri Psgawai Negeri Sipil yang berrengkutan.
LAMPIRAN S U R A T . . . . ..........
NOMOR : ........
TANGGAL : .........

K E M A T I A N I S T E R I I S U A M I PEGAWAI N E G E R I S I P I L

ISTERlISUAMl BAHAN KELENGKAPAN YANG


PEGAWAI N E G E R I SlPlL Y A N G B E R S A N G K U T A N
YANG DILAMPIRKAN
SURAT KETE
NO. TANGGAL LAPORAN KE-
JENiS
NAMA
KELAMlN GoAkEu- N A M A ke*-2 KEMATI-
AN
MATIAN D A
LAM R A N G K A P
RANGAN K E
DA
L A M RANGKE
-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

........... *@I.. ........


.......................

...............................................
NIP.
LAMPIRAN X X V l SURAT EOARAN K E P A U 8 A O A h
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR . 081SE1198J
TANGGAL : 26APRlL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

11. SuSuNAN KELUARGA : '2

TANDA TANGAN 1.5-


CATATAN :

*.I Cantumkan NIP b q l i ~ e & a i Negeri Sipil rebagaimam dirnakwd d a l a UndnrO


undang Nornor 8 Tahun 1974 atau Nomor Indentitar bagi pegawai lain, spabila ada.
.-2 Cantumkan rernua irteri den rernua anak, bukan hanva anak yang tercantum d a l m
daftar aaii.
- 3 Coret ysng tidak perlu.
- 4 Dirahkan oleh ataran langrung Pegawai Negeri Sipil yang berrangkutan serendah-
rendahnva ereion I V atau yang retingkat dengan itu.
L A M P I R A N X X V I I SURAT EDARAN KEPALA B A D A N
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAlAN
NEGARA
NOMOR 081SEll983
TANGGAL : 26APRlL1983

Nomor
Sifat : Konfidenril .......... t$l . ...........
Lampiran :
Perihal : Daftar Keluarga Pegawai
Negeri Sipil.
KBpada
Yth. ....................
....................
di
................
1. Dengan i n i dirampaikan d e w a n h o m a t Daftar Keluarga Pegawai
Negert Sipil rebagai terrebut dalsm lampiran rurat ini.

2. Sebagai kelengkapan tata usaha kepegawaian, maka berrama ini


dilampirkan :
a. Daftar Keluarga maringmasing dalam rangkap . . . . . . . . . . .
b. Par foto isterilruami ukuran 3 x 4 cm warna hitarn putih maring-
maring rebanyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lembar.

3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana merti.


nya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '-1

I ............................................)
NlPlNomor Identitas*-2

CATATAN :
'-1 Tulirlah jabatan Pejabat yang menanda tangani rurat pngantar Daftar Keluarga.
.2 Canrumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dlmakrud dslam Undang-
undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas begi pegawai lainnya, apabila ads.

1390
LAMPIRAN SURAT.......................
NOMOR : ..................
TANGGAL ...................
PENGIRIMAN DAFTAR KELUARQA

DAFTAR YANG DILAMP-


IRKAN
JENlS PANGKAT DAFTAR KE- PAS FOTO KETE-
NO NAMA NIP RANGAN
KELAMIN GOL LUARGA DA ISTERII
RUANG LAM RANG- SUAMl SE.
KAP BANYAK

1 2 3 4 5 6 7 8
LAMPIRAN X X V l l l SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08lSEi1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Nomor .......... tg1. ...........


Sifat : Konfidentil
Lampiran : Kepsda
Perihal Daftar Keluarga Pegswsi Yth. Kewla Badan Adminirtrmi KsW-
Negeri Sipil gawaian Negara
JI. Let. Jen. Saetoyo No. 12
di
JAKARTA

1. Dengan ini dirampaikan dengan hormat Daftar Keluarga Pegawm


N q e r i Sipil rebagai tersebut dalam lampiran rurat ini, dengan Per-
mintaan qlar KARlSiKARSU bagi irteriiruami yang berrangkutan
dapat hendaknya ditetapkan dan direrahkan kepada kami.
2. Sebagai kelengkapan tata uraha kepegmaian, maka berrana ini
dilampirkan :
a. Daftar Keluarga maringmasing dalam rangkap 1 iratul.
b. Par fato irterilsuami ukuran 3 x 4 cm warna hitam putih marinp-
maring rebanyak 2 (dual lembar.
3 Demlkoanlah untuk dlmakluml dan dlgunakan rebagscmsna mertt-
nva

I ............................................ )
NIP.

CATATAN
Tulislsh iabatan Peiabat yang menyainpsikan Daftar Keluarga
Pegawai Negeri Sipil.
LAMPIRAN XXIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08lSE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Dengan ini dirampaikan kepada


1. Narna
2. Alamat
3. Irteri1ruami'-1 dari
a. N a m a
b. NlPlNomor/ldentitar
c. Pangkatlgolongan ruang :
d. Jabatanlpekeriaan
e. Satusn organirari
1 fratul KARIS1KARSU'-1 a.n. Saudara dengan nomor Seri . . . . . . . . . . . . . . dengan
permintaan agar dipelihara dengan baik untuk dapat digunakan rebagaimana mestinya.
Serampainya rurat ini diminta agar Saudara rnenanda tangani le~nbarantersebut d i b b
wah ini dsn kemudisn mengirimkannya kembali kepada kami.

Kepada
Yth. Kepala BirolBsgian Kepegawaian
di

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . telah diterima dari


Kepala BirolBagianI Kepegawaian . . . . . . . . . . . . . . . . . . lsatu) KARISIKARSU .-I
B.". . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Seri . . . . . . . . . . . . . . . . . yang disampaikan
kepada raya dengan Surat Nomor ............ tanggal . . . . . . . . . . . . .

... tanggal . . .
Yang menerima.

CATATAN.

'-1 C o r a yang tidak periu.


' - 2 Canturntan NIP bag, Pegewac Negeri Sipil sebgairnana dimakrud dolam Unhp
undang Nornor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identttar bag, Pegawatlaknnya, apablla ada .1
I
I
-

LAMPIRAN SURAT. . . . . ....................


NOMOR : ..................
JANGGAL : ..................
PENGlRlMAN D A F T A R K E L U A R G A

BAHAN KELENGKAPAN
JENlS PANG- YANG DlLAMPlRKAN
KELA- KATl DAFTAR KE- PAS FOTO KETE-
NO N A M A NIP
MIN GOL. LUARGA DA ISTERII RANGAN
RUANG L A M RANG SUAMl SE-
KAP BANYAK

1 2 3 4 5 6 7 8

I
..............................................
NIP.
LAMPIRAN XXX SURAT EOARAN KEPALA 8 A D A N
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR OBfSEl1983
TANGGAL 26 APRIL 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARISIKARW*-1

Kepada
Yth. Kepala BirolBagian Kepegawaian'-1
di
....................

1. Yang bertanda tangan d i bawah ini, raya :


a . Nama
b. A l a m a t
e. Irteri/ruami'.l dari
Nama
NlPlNornor Identitars-2
Pangkatfgolongan ruang
Jabatanfpekerjaan
Satuan organirari
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa Mya telah kehilangan KARISI
K A R S U e ~Nomor
l Seri . . . . . . . . . . . . . . padatanggal . . . . . . . . . . . . . . .
2. Keterangan tentang rebablebab hilangnya KAR1SIKARSU'-1 saya it" adalah rebagai
berikut
a. ................................................
b. ................................................
t. ................................................
d. dan reterurnya.
3. Berhubung dengan it", maka raya mengharapkan agar dapat hendaknva diseleraikan
penggantian KARIS1KARSU'-1 van9 hilang it", dan regala reriko yang t8mbul rebagai
akibat hilangnya KARIS/KARSU'-1 it" aka" saya tanggung rebagalmana mertinya.

4. Demlkian laporan in8 say0 buar dengsn rerungguhnya untuk digunakan rebagairna-
na mertinya.

Hormat saya,

I.............................. ............. 1
CATATAN PEJABAT: *3
CATATAN :
'.I Coret yang tidak perlu.
'.2 Canrumkan Nomor lnduk Pegawai bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dimaksud
dalam Undang-undang Namor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitar bagi pegawai lain.
nya, spabila ada.
- 3 Tulirlah hal-ha1 yang dipandang perlu dalam kolom catatan. dan kernudian dibubuhi
tanda tangan
* 4 Tulirlah nama iabatan Peiabat yang rnembuat catatan.
LAMPIRAN X X X I SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
hOMOR : 08tSE 1983
TANGGAL . 26 APRIL 1983

Nwnor ........... tg1. ............


Sifat : KONFIDENSIL
Kepada
Lampiran :
Permintaan Penggantian Yth. Kepala Badan Admininrasi Kepega-
Perihal
KARISIKARSU waisn Negara
JI. Let. Jen. Soetoyo No. 12
di
JAKARTA

1. Berrama ini diberitahukan dengan harmat bahwa KARISIKAR-


Sue-1 Nomor Seri . . . . . . . . . . . . . .
a. Atar nama ...................
b. A l a r n s t ...................
E . Isteri/svami'.l dari ...................
l1)Nama ...................
I21 N l P ..................
131Pangkatlgolongan ruang ..................
141Jabatanlpekerjaan ...................
151 Satuan oqanirssi ...................
dengan laporan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ditaporan
telah hilang.

2. Setelah diadakan penolitian ternyata hilangnya KARlSlKARSU


terrebut adalah di luarlatar kelalaian'-1 irteri1ruaml'-1 Pegawai Ne-
gere Sipil ysng berrangkutan. Untuk jelarnya ternburan dari lapor-
an kehilangan KARIS1KARSU'-1 terrebut dilampirkan pula pada
surat in,.
3. Berhubung dengan it". diminta agar kepada irteri/ruami'-l Pegawai
Nageri Sipil tersebut dapat diberikan KARIS1KARSU'-1 pengganti.
4. Demikian atas perhatian Saudara dlucapkan terima karih.

( .................... __._ ................... 1


NIP.

TEMBUSAN Oirarnpaikan d e w n hormat kepada :


1. ............................ ...
2. ............
. . . . . . . . . . . . . . . . . .;
CATATAN :
.-I Coret y a w ti&k pedu.
s.2 -rulirlah j h t a n Pejsbt y a w mengaiukan pennintaan pewgantian K A R I S K A R s U .
LAMPIRAN XXV-A SURAT EOARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
~- ~

NOMOR : M1lSE11983
TANGGAL : 26APRlL 1983

hpiren :
Perihal : Laporan perkwinan per-
tam. Pepwrai Negeri Sipil.
Kepada
Yth. Kepala Bedan AdminiRrasi K e p
gawaian Negara
JI. Letjen. Sutoyo 12
di
JAKARTA

1. Canpan ini dilaDorkan dengan hormat. bahvva Pegawai Negeri Sipil


sebegai tersebut dalam lampiran surat ini telah melanprungkan Per-
kwinan yang Dertsma. dengan permintaan agar KARlSlKARSU
bag irterilsuami yang beMngkufan dapat hendeknva ditetapksn
dan dirsrahkan kepada kami.
2. Sebagsi bahan kelengkawn tata ursha kepegawaian. mska berrama
ini dilampirkan :
a. Laporan perkminan masingmaring daiam rangkap 1 lratu)
b. Salinan rah rurst nikahiakta perkwinan maringmaling dalam
rangkap 1 iseru).
c . Par foto irteriiruami, ukuran 3 x 4 em, w a r e hitam putih
meringmasing rebanyak 2 (dual lembar.

3. Dern8klanlah untuk dlmaklumi dan dlgunakan rebagaimana merti-


nva.

................................................
NIP.

CATATAN :
Tuliriah jabtan Pejabat yang membust laporan ini.
LAMPIRAN X X V C SURAT EDARAN K E P A U BADAN
ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08lSEIlS83
TANGGAL : 26APRIL 1833

Nomor
Sifat : Konfiinnsil
. . . . . . . ., I'll.. . . . . . . . . . . .
Lanpirsn :
Perihal Lapomn prcsmian.

K W
Yth. K a p l a Bsdm Adrnininmi Kapegl-
waian N w n
JI. k t .Jen. Sufoyo 12
di
JAKARTA

1. Dengan in1 dllaporkan dcnpan hormet, b h w a Pepmai Newri Sipit


*i termbut &lam l m p i n n lumt ini tslah melakukan psrcs-
nian.

2. S8blg.Ibehan kelengkwn W. usaha k6pcgawai.n b s n m n ini


dilqirkan :
a. b n n percenian rnuingmaring d s i m rawkap 1 (rotu)
b. %limn rah r u n t m n i k w u t u s a n percemian masingmasing da-
lm mn*- 1 Iratul.

3. Domlkianlah untuk dirnaklurni dm dlpunakm rebwairnana rnmi.


ny.

......................................................
NIP. .................... . .....................

CATATAN :
Tulidah jabatan Pajabat ymg r n m b u a l u w n n ini.