Anda di halaman 1dari 8

RESUME IGD OKTOBER 2010

LAPORAN IGD

IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 37 Tahun
Alamat : Harjamukti RT 03/03 Cmangis - Depok
NO. RM : 07 80 53
Tanggal Masuk: 15 Oktober 2010
Jam Masuk :17.40

Keluhan Utama
Os mengeluh Lemas selama 3 hari yang lalu di seluruh badan dan tidak bisa di gerakan
Keluhan Tambahan
Tidak bisa bergerak, sesak nafas, mual (-), muntah (-), Os tdak bisa makan dan minum, os
dirawat di klinik 1 harim riwayah HT(-), DM (-)

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

Pengkajian
Primary survey
A : Tidak ada sumbatan d jalan nafas,
B : Pola nafas teratur 27 x/menit pattent, dalam,tidak menggunakan otot bantu nafas, penafasan
cuping hidung (-)
C : capillary revile >2“, tidak ada sianosis, nadi= 130x/ menit, td = 127/63
D : E= 4, V=5, M=1
E : tidak terdapat pemaparan

Secondary survey
Head to toe
1. Kepala:
- Rambut Kotor dan bau, keluarga mengatakan dari sakt os tidak pernah mandi
- bentuk kepala normochal,
- mata anemis +/+
- mata Unikterik +/+
- hidung tidak ada sumbatan
- mukosa bibir kering
- mukosa mulut kemerahan,lembab, tidak ada stomatitis
- sakit tenggorokan (-)
- Kaku kuduk (-)

2. Dada
- Tidak ada lesi,kebiruan,kemerahan,bengkak, tdak ada fraktur antar iga
- Pergerakan dada simetris
- Pernafasan 27 x/ menit
- Suara nafas vesikuler

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

- Bunyi jantung normal, mur-mur (-), Galop (-)

3. Peut
- Tidak ada lesi,kemerahan, bengkak
- Nyeri tekan epgastrik (+)
- Bu (+)
4. Eliminasi
- BAB : Bab Lancar
- BAK : t.a.k
- Mengeluarkan keringat berlebih
5. Ekstremitas
- Tidak ada kelainan sendi
- Tidak ada fraktur dan riwayat fraktur
- Kuku jari tangan dan kaki sianosis
- Ekstremitas tidak dapat digerakan
- Teraparase
Kekuatan tonus otot 1111 1111
1111 1111

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

ANALISA
DATA
No Data Diagnosa Keperawatan
S: Pola nafas tidak efektif
- Os mengatakan sesak nafas

O:
- Os menggunakan otot bantu
pernafasan
- Td :127/63 mmHg
N : 130 x/ ment
S : 36,8 °C
P : 27 x/ menit

S: Gangguan perfusi Jariangan


-
O:
- os terlihat bernafas cepat dan
dangkal
- N : 130 x/ ment
S : 36,8 °C
P : 27 x/ menit
- Kuku tangan dan kaki sianosis
- Kaplarry revile > 2 detik

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

S: Gangguan Mobilisasi fisik


- os mengatakan lemas
- os mengatakan badan tidak bisa
digerakan
O:
- tonus otot
1111 1111
1111 1111
- GCS= 10

S: Gangguan Komunkasi Verbal


- Os mengatakan suaranya tidak
bisa keluar dan tidak mampu
bicara

O:
- Os tidak mengeluarkan suara
hanya dengan bahasa bibir

S: Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d


- Keluarga mengatakan os tidak bisa intake tdak adekuat
makan sejak lemas
- Os mengatakn tidak bisa menelan
O
- Turgor kulit elastic

S: Deficit perawatan diri b.d keterbatasan


Os mengatakn belum mandi sejak 3 aktifitas
hari yang lalu

O:

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

- Tercium bau badan dan bau mulut


- Baju dan kain terlihat kotor dan
bau

R. S M E I L I A STIKes Binawan
RESUME IGD OKTOBER 2010

IMPLEMENTASI

R. S M E I L I A STIKes Binawan
Jam Tindakan Paraf Evaluasi
19.00 - Monitor TTV S:
Td :127/63 mmHg - Os mengatakan sesak nafas

RESUME IGD
N : 130 x/ ment
S : 36,8 °C O:
berkurang
OKTOBER 2010
P : 27 x/ menit - Os tidak mempergunakan
- Pemasangan Infus otot bantu nafas
h/ infuse di pasang dengan ass - Kuku terlihat sanosis
20 tpm - Obervasi TTV
- Cek lab DR II, ot/pt, paket Td :101,71 mmHg
Jantung,AGD, Ur/Cr,elektrolt N : 144 x/ ment
Sampel (+), hasil (-) S : 36 °C
- Pemberian O2, NRM 10 ml P : 48 x/ menit
- Saturasi O2 = 80 Saturasi 02 = 85
- Memposisikan semifoler/duduk - Os masih tidak dapat
- Membatu os untuk mengerkan tubuh
berkomunikasi - Os tdak dapat mengeluarkan
h/ os minta untuk memiringkan suara
tubuhnya ke kiri - Terpasang kateter no.18
- Memasang kateter No. 18 - EKG (+)
- EKG (+) - Ro thorax(+)
- Ro thorax(+) - Os terlihat bersh
- Personal Hygine
- Memberkan Laxis 2 ampul
bolus A:
- Memantau TTV Masalah belum teratasi
Td :117/40 mmHg
N : 148 x/ ment P: Stop intervensi
S : 36 °C (os APS)
P : 40 x/ menit
Saturasi 02 = 84
- Meminta persetujuan keluarga
untuk pemasangan intubasi
h/ keluarga menolak
- Menerima dan melaporkan
Hasil LAB
h/
hb : 16,8 L : 37,4
Ht : 47 Tr : 438
Na : 141 Ca : 4,7
Cl : 101 K : 9,7
Ur : 30 Cr : 0,71
GDS : 124
SGOT : 19
SGPT : 38
Jantung
CK : 192
CKMB : 1
- Mengevaluasi keadaan umum
pasen
h/ os mengatakan sesak
berkurang
R. S M E I L I A STIKes Binawan
- Memberikan os minum
h/ os tidak bisa menelan
- Obervasi TTV
Td :101,71 mmHg

Anda mungkin juga menyukai