Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang hemoragis-vaskuler yang

tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan osteoid yang biasanya terjadi di bagian
tengah tulang panjang atau tulang pipih. Tumor ini mulanya diperkirakan timbul dari sel
endotelial, namun bukti yang diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa kemungkinan tumor ini
berasal dari jaringan saraf primitif.(1)

Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari system hematopoetik adalah osteosarkoma,
kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas
terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini tersusun atas sel bulat, lunak yang terjadi
seringkali pada tiga dekade pertama dari kehidupan. Kebanyakan terletak pada tulang panjang,
meskipun berbagai tulang lain dapat pula terlibat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan penunjang baik invasif maupun non invasif.(2)
Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat kesembuhan walaupun dengan
pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun tidak. Namun demikian terapi radiasi pada
daerah primer dan daerah metastase yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan
doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat meningkatkan
kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi multimodalitas
diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free survival dari kurang 15 % menjadi
lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan ini.(2)
2.1. Definisi
Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak
terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.(2) Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer
yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering
terkena adalah pelvis dan tulang iga.(3)
Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive
sumsum tulang pada dewasa muda.(4)

2.2. Insidensi
Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering adalah
tulang-tulang panjang.(5)
Pada anak-anak, sarcoma Ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah
osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis
sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun 1993.
Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika
Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing
sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah
30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak berhubungan
dengan sindroma congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly skeletal, misalnya :
enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal : hipospadia.(1)
Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing, yaitu :
1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati 0 pada umur 5
tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun. Sesudah umur 20 tahun insidensinya
menurun kembali dan mendekati 0 pada umur 30 tahun.
2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, tetapi setelah
umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.
3). Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.
4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi :
a). Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak meningkat. Tidak ada
sindroma familia yang berhubungan dengan sarcoma Ewing.
b). Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau hilangnya
kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.
c). Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu aneurisma kista
tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma Ewing, juga anomali genitourinary
seperti hipospadia dan duplikasinya juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.(1)

2.3. Patofisiologi dan Histologi

A. Patofisiologi
Menurut Ackerman’s (11) : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan tampaknya kurang
begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi histologis. Dengan mikroskop
cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali
terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan
nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang
dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti
jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival
penderita yang buruk.(12)
Gambar 1 : Gambaran mikroskop elektron, sarcoma Ewing, sel tumor tidak berdiferensiasi
dengan fokus kecil multiple dari glikogen sitoplasma, dihubungkan oleh 2 sel rudimenter.

Sumber : Ackerman’s, : 1989, Surgical Pathology, Eighth Edition.(13)

Menurut WHO (14) : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis
agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli
yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita
– pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin
yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan
area nekrosi sering terjadi.
Gambar 2 : sarcoma Ewing pada tulang femur bagian atas pada pria usia 5 tahun.
Sumber : WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours.(14)

B. Histologi
Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang lain (small cell
osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan limfoma) harus disingkirkan.
Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap
sangat khas pada sarcoma Ewing ini.(1)

2.4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun sistemik.
Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang
lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa
teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi
sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi
serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya
gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang
mempunyai lesi primer pada aksis tulang.(1)
Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40 oC), dan
leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).(5)

2.5. Diagnosis
Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang
dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini :
(7) Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah,
konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta
inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan
metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada
pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa
abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi
untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas,
meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system
saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.
Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting secepatnya untuk
mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat esensialnya untuk mengenal keganasan
sekitar sel tumor, kejelasan dari osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bias menyerupai
Ewings yaitu sel reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.(6)
2.7. Pemeriksaan Penunjang
Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai
sarcoma Ewing :
1). Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c). Laktat
dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya
metastase.
2). Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai
neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi
massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada
gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.
3). Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample
sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase.
b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis
Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih
dimungkinkan.(3)

2.7. Radiologi Diagnostik

Gambaran radiologist sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang
berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah radiolusen. Tumor cepat merusak
korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis
– garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel
appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai
pada lesi tulang lain.(3)

Gambar 3 : Sarkoma Ewing pada bagian distal femur, yang menunjukan gambaran onion peel
appearance.
Sumber : Dahlin, 1985 Ewing’s Tumor, Rontgen Signs in
Diagnostic Imaging, second edition.(3)

2.8. Stadium Tumor

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan system staging untuk
sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit
dari pada system yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh
karena itu maka pendekatan kkontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan.
Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup
penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima
tahun dibandingkan dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus
(N) jarang terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata.
Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke
paru – paru.(1)
Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak memiliki pertanda
morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah mengeksklusi tumor sel bulat, kecil dan biru
yang lain yang meliputi sarcoma tulang primer, sarcoma tulang primitive, rabdomiosarkoma,
limfoma, neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer.(1)
Lokasi tempat paling umum dari sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%), fibula
(12%), tibia (11%), humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang kepala (3%)
dan tempat lain (<2%).(10)

2.9. Penyebaran metastase

Cara penyebarannya dapat secara :
Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar ke struktur dan jaringan lunak
sekitar.
Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma Ewing bisa metastase ke limfonodi regional.
Metastase hematogen. Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat
yang lebih luas pada 50 % pasien.
Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit sistemik.(15)

Tempat penyebaran
Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru, tulang (termasuk
sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %). Mulligan (16) : pernah melapokan adanya
metastase sarcoma Ewing pada pankreas.

2.10. Penatalaksanaan
Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati
dengan sebaik – baiknya. Untuk kebehsilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara
ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna
mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarcoma Ewing sekarang
ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian
radioterapi awal dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan
napas yang disebabkan oleh tumor. Pemakaian doxorubicine (adriamycine) dan dactinomycine
yang umumnya dipakai sebagai agen kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan
radiasi, dan potensial menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian terapi, dengan
konsekuensi negative untuk control lokal. Problem ini dapat dikurangi dengan melambatkan
radiasi untuk beberapa hari sesudah pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara
hati – hati.(1)
Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada kebanyakan seri awal
adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya disebabkan oleh adanya metastase jauh.(1)
A. Pada sarcoma Ewing primer.
Pembedahan dilakukan atas dasar :
(a). Indikasi.
Kemajuan terapi radiasi guna mengontrol sarcoma Ewing menurunkan peran terapi pembedahan
dalam pengobatan sarcoma Ewing. Pada masa kini terapi reseksi bedah (biasanya dilakukan
setelah kemoterapi adjuvant preoperatif) dianjurkan pada lesi pelvis dan tumor yang dapat
menyebar ke jaringan tulang, misalnya : fibula, costa dan tulang tarsal. Selanjutnya amputasi
diperlukan untuk fraktur patologis dan tumor infragenikulatum primer yang tidak dapat ditangani
secara lokal dengan terapi radiasi.
(b). Pendekatan
Pendekatan bedah sangat bervariasi tergantung pada besar, lokasi dan penyebaran tumor.
(c). Prosedur
1). Biopsi
Teknik untuk menjalankan biopsi pada tumor tulang adalah identik dengan osteosarkoma.

2). Reseksi radikal

Jika terapi bedah diindikasikan, pengangkatan tumor dengan menyertai tepi jaringan normal
harus dilakukan, kecuali jika terdapat defisit fungsional berlebihan. Sebagai contoh, amputasi
primer dengan:
Terapi radasi adjuvant
a). Radioterapi preoperatif
Karena tingginya tingkat control local dengan radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi ini
tidak digunakan secara luas.
b). Terapi radiasi post operatif
Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk Ewing’s sarcoma, penanganan dapat dilanjutkan dengan
terapi radiasi, hanya jika tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan bermakna.(2)
Penyebaran local dan metastase sarcoma Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk
pengobatan metastase, khususnya setelah kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral profilaksis
telah dicoba, tetapi kurang berhasil bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik dalam
mencegah metastase pulmoner tumor.(18)
Morbiditas dan mortalitas
Komplikasi setelah terapi radiasi umumnya terjadi dan bervariasi dengan letak tumor primer.
Jika dosis tidak lebih dari 5000 cGy, komplikasi defisit fungsional berat dan malignansi sekunder
yang terjadi kurang dari 18 % pasien.(9)
Banyak jenis sitostatika yang amat efektif untuk sarcoma Ewing misalnya : vincristine,
adriamycine, cyclophosphamide, isofosfamide, etoposid dan actinomycine D. Sebelum
digunakannya kemoterapi adjuvant, long-term survival pasien sarcoma Ewing tidaklah banyak.
Pada seri penelitian pre-kemoterapi, dari 374 pasien yang diterapi bedah dan radisi, hanya 36
(9,6 %) yang survive untuk waktu lima tahun.(1)
Sarkoma Ewing primer
Sekarang ini, kemoterapi diberikan 3 – 5 siklus sebelum pengobatan radiasi dan pembedahan
pada tumor primer. Ini memberikan respon penilaian yang akurat pada kemoterapi.(2)
B. Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvant terdiri dari :
1). Kemoterapi preoperatif
Kemoterapi inisial (3 – 5 siklus) sekarang merupakan standart pada pasien dengan indikasi
pembedahan.
2). Kemoterapi postoperatif
Kemoterapi tambahan dapat dikombinasikan dengan terapi radiasi jika reseksi komplit tidak bisa
dilakukan.(1)
Penyebaran lokal dan metastase sarkoma Ewing. Dengan agen tunggal, sejumlah agen
kemoterapi berikut ini efektif untuk sarkoma Ewing dan menghasilkan tingkat respon yang
menyeluruh: Cyclophosamide (50%), doxorubicine (40%), dan actinomycin-D, car Mustine,
etoposide, Fluorouracil dan ifosfamide.(19)
Dipikirkan juga kemungkinan adanya immunoterapi pada sarkoma Ewing. Pemikiran ini
didasarkan pada adanya laporan metastase sarkoma Ewing yang menghilang pada pasien yang
kebetulan mengalami infeksi pada daerah metastase tadi. Diduga hal ini terjadi karena aktivitas
anti tumor pada pasien sehubungan dengan infeksi bakterial.
Resiko rekurensi
Meskipun kebanyakan manisfestasi rekurensi adalah diantara 2-3 tahun, pasien bisa berlanjut
relaps selama 15 tahun setelah pengobatan.(2)
Tiga tahun survival
Survival keseluruhan pada semua pasien tergantung pada ada tidaknya metastase dan tempat
tumor primernya.(2)
Tempat Tumor
Keseluruhan, lebih dari dari 60% pasien bertahan untuk 3 tahun. Tumor yang terletak di
tengkorak dan vertebra, terdapat lebih dari 95%, tibia dan fibula , 60-70%. Pasien berprognosis
buruk apabila mempunyai tumor pada bagian atas dan posterior kosta serta daerah sekitarnya.
Ukuran tumor, ada tidaknya efusi pleura, tipe pembedahan dan respon kemoterapi bukan
merupakan faktor prognostik yang bermakna. Kebanyakn kasus yang terlokalisir dapat dikontrol
dengan terapi kombinasi, tetapi kasus tumor pada daerah kosta ini tetap buruk .(9) Femur dan
humerus, 50 %. Sarkoma Ewing pada femur mempunyai prognosis buruk, karena radiasi saja
untuk terapi lokal menimbulkan komplikasi dan kekambukan lokal yang tinggi. Strategi
pengobatan lokal sarkoma Ewing meliputi pembedahan dan radio terapi adjuvant.(21) Tumor
yang terletak di pelvis, jumlahnya kurang dari 40 %. Namuan demikian pernah dilaporkan oleh
Yang dan Eilber,(22) : Bahwa pembedahan, kemoterapi dan radioterapi sangatlah berguna untuk
pasien dengan sarkoma Ewing pelvis selama tumor tersebut terbatas pada pelvis saja.
Tumor metastase
Keseluruhan kelangsungan hidup penderita tumor yang metastase kurang dari 40 %.(1)
2.11. Faktor prognostik buruk
Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis berikut ini biasanya akan
mempunyai prognosis buruk :
1). Tumor yang terletak pada bagian proksimal dari tulang.
2). Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi survival bebas penyakit 5
tahun dari 72 % menjadi 22 % dan menaikkan rekurensi lokal dari 10 % menjadi 30 %. Lesi
pelvis yang lebih besar dari pada 5 cm akan menurunkan tingkat kontrol lokal dari 92 % menjadi
83 %.
3). Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87 % menjadi 20 %.
4). Serum laktat dehidrogenase yang miningkat.
5). Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.(2)
Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari pada menjalani
pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya fraktur patologis tidak mempengaruhi
prognosis sarkoma Ewing.(19)
Panduan umum
Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti setiap 3 bulan selama 3 tahun, kemudian setiap
6 bulan selama 2 tahun berikutnya, kemudian setiap tahun diperiksa adanya kemungkinan
rekurensi.(1)
Panduan khusus yang bisa dipakai adalah evaluasi rutin(8) :
Setiap kunjungan klinik dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
1). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diperoleh. Pemeriksaan fisik
menyeluruh haruslah dilakukan selama kunjungan pasien.
2). Pemeriksaan darah :
a). Pemeriksaan darah rutin.
b). Transminase serum hepar.
c). Alkali fosfatase.
d). Laktat dehidrogenase.
3). Foto rontgen.
BAB III
KESIMPULAN

Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak kedua pada anak –
anak dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner telah dibuat lebih dari 25 tahun
belakangan ini. Kemopterapi agresif telah meningkatkan 5-years survival rates dari 10 %
menjadi 70 %.
Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin bertambah penting.
Sebenarnyalah walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu bentuk penyakit kanker yang amat
agresif tetapi masih dapat disembuhkan (curable) apabila diagnosis ditegakkan pada stadium
awal dan ditangani dengan benar.
DAFTAR PUSTAKA

1.DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles and Practice of
Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-35.

2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB. Saunders
Company, Philadelphia pp. 124 – 36.

3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang, dalam : Sjahriar
Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik. Bagian radiologi FK Universitas
Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.

4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah,
Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.

5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam : Patofisiologi
(Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214.

6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam Apley’s System
of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth Heinemann, British, London, pp. 182.

7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical Oncology, Prentice-
Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.

8.Dahlin, 1985, Ewing’s Tumor (Endothelioma), Rontgen Signs in Diagnostic Imaging, Isadore
Meschan : 306 – 309.

9.Schlott, T., 1997, Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for detecting Ewing’s
Sarcoma in Archival Fine Needle Aspiration Biopsies, Acta – Cytol. : 41 (3) : 795 – 801.

10.Ozaki, T., Lindner, N, Hoffman, C., 1995, Ewing’s sarcoma of the ribs. A report from the
cooperative Ewing’s sarcoma study, Eur-J-Cancer, Dec ; 31A (13-14) : 2284-8.