Para la investigación y prevención de accidentes

Vicente Gallardo García

Departamento de Desarrollo Tecnológico
Dirección General de Seguridad y Salud Laboral
Consejería de Empleo. Junta de Andalucía
ORÍGENES DEL MÉTODO
HISTORIA: Elaboración y Difusión
FUNDAMENTOS TEÓRICOS: Teoría de sistemas y
concepción del accidente

EXPOSICIÓN DEL MÉTODO

CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
EXPLOTACIÓN DE DATOS

ARTICULACIÓN ENTRE ÁRBOL DE CAUSAS Y

ERGONOMÍA
Es un procedimiento científico que:
– permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de accidentes
– establece una práctica de trabajo colectivo

• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su

prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa

del accidente

• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar

o eliminar los riesgos en su misma fuente.
A partir de los años 60, la CECA investigaciones sobre
Condiciones de Trabajo.
Desde 1959, programa “Factores Humanos-Seguridad”:
•Relaciones entre características individuales y predisposición
al accidente.
•Actitudes frente al riesgo y comportamiento.
•Estrategias sobre conflicto entre exigencias de producción y
exigencias de seguridad.
•Factores colectivos de seguridad

En 1961, investigaciones sobre factores en la génesis de los

accidentes: accidente = síntoma disfunción del sistema.

Estudios hasta los años 70: “Investigación comunitaria sobre

la génesis de los accidentes en las Minas y la Siderurgia”.

Derivan en “Método práctico de investigación de factores de

accidentes” = “Método del Árbol de Causas” = “Método
I.N.R.S.”
1970 a 1984: distintas publicaciones y aplicaciones en
empresas.

1984: distribución de Audiovisual.

I.N.R.S.: cursos de formación, seminarios de información,

intervenciones-acciones en empresas, ….

I.N.R.S. = INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SECURITE

(www.inrs.fr)

Revue mensuelle: Travail et sécurité (www.travail-et-securite.fr)

 • Empresario, Gerente

• Técnico de PRL
CULPABLE

•Delegado de prevención

•Trabajador
TEORÍA DE SISTEMAS Y CONCEPCIÓN DEL ACCIDENTE
El accidente como disfunción del sistema
Método del Árbol de Causas se basa en que existen múltiples causas
del accidente desde la perspectiva de la ergonomía de los sistemas.
Sistema = conjunto de variables en interacción con objetivo común.
Empresa = Sistema.
El sistema está adaptado cuando responde a objetivos externos e
internos.
Accidente = consecuencia no deseada del funcionamiento del
sistema, vinculado con la integridad corporal del elemento humano
de ese sistema.
La noción de sistema orienta los análisis hacia la investigación de la
génesis del accidente y no sólo sus causas.
La tarea efectiva no siempre corresponde a la tarea prescrita.
Otros síntomas de disfunción: incidentes y daños materiales como
indicadores de inseguridad.
ALGUNAS DEFINICIONES
Entradas del sistema, Salidas, Estructura, Funciones, Funcionamiento,
Restricciones, Entorno y Objetivos del sistema

DOS PROPIEDADES IMPORTANTES DEL SISTEMA

ESTABILIDAD: Un sistema es estable cuando cumple con los objetivos
asignados.
FIABILIDAD: Probabilidad de que un sistema asegure sus funciones sin fallos
en un intervalo de tiempo, en las condiciones fijadas

PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS
Procedimiento ascendente o inductivo (ACCIDENTE)
Procedimiento descendente o deductivo (SIN ACCIDENTE)

FIABILIDAD Y SEGURIDAD
Se suelen asimilar y no son la misma cosa.
La fiabilidad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin fallo y
sin error.
La seguridad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin
accidente.
CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACIÓN DEL

MÉTODO Y SU EXPLOTACIÓN

RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

EXPLOTACIÓN DE LOS DATOS

 1ª ETAPA 2ª ETAPA 3ª ETAPA

Recogida de la Construcción Administración

información del árbol de la
información

Metodología Método Medidas

Calidad lógico-gráfico correctivas
Preguntas Medidas
lógicas preventivas
 ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
ELABORACIÓN DE ÁRBOL
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
DE ANTECEDENTES

Hacer desaparecer los Elaboración de una lista de

Factores Potenciales de medidas preventivas posibles
Accidentes

Elección de las medidas

preventivas
Administración
lista en memoria
F.P.A.
Aplicación de las medidas elegidas

Detección precoz de los Seguimiento de las medidas

riesgos Control Control
Aplicación Eficacia
Plazo
RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

1.- Recogida de hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor

¿Quién hizo qué?, ¿cómo?, ¿con qué?, ¿dónde?, ¿cuándo?

2.- Utilizar un cuadro de observación que descompone

la situación de trabajo en cuatro elementos:

individuo – tarea – material - medio

Individuo Tarea Material Medio

¿Cómo?,
¿Quién? ¿Con qué? ¿Dónde?
¿qué?
RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
3.- Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo
que no ocurrió como de costumbre”.
4.- Empezar por la lesión y remontar lo más lejos que sea
posible.
- Lo antes posible
- En el lugar mismo del accidente
- Por una persona que tenga un buen conocimiento del
trabajo y su forma habitual de ejecución.

LISTA DE HECHOS:
- debe ser considerada como abierta
- puede incluir hechos que no podemos afirmar
a primera vista si están relacionados con el
accidente
- puede incluir hechos dudosos
 • Lo antes posible
• En el lugar del accidente
• Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recogida de hechos
concretos y objetivos

Utilizar un cuadro
Descomponiendo
de observación la situación de trabajo

Investigar las
Lo que no ocurrió como
variaciones
de costumbre
Empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

1.-
1.- Código gráfico

Hecho o variación Y X

Hecho permanente

Vinculación

2.-
2.- Se construye de derecha a izquierda, partiendo de la
lesión.

3.-
3.- Se va sistemáticamente remontando hecho tras
hecho haciendo la pregunta:

¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?

ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

4.-
4.- Se detallan las relaciones entre los hechos:

1º caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se
hubiera producido antes (cadena
(cadena).
cadena).

2º caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se
hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el
hecho (X) (conjunción
(conjunción).
conjunción).

3º caso:
Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el
hecho (Y) no se hubiera producido (disyunción
(disyunción).
disyunción).
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDA

1º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho

(Y) no se hubiera producido (cadena
(cadena).
cadena).

CADENA
¿Qué fue necesario para que se produzca este
hecho ?

Y X

Lluvia Suelo húmedo

ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

2º caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho

(Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no
provocó el hecho (X) es necesario además en hecho (Z)
(conjunción).
conjunción).

Y
X

Suelas de goma lisas

Resbala
Suelo húmedo
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida

3º caso: Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si

el hecho (Z) no se hubiera producido (disyunción
(disyunción).
disyunción).

X
Z
Y

El camión se estrella
contra una pared
Los frenos no responden
El camión atropella a un
peatón
HECHOS:

1- Dejar la luz de posición encendida

2- No arranca el coche
3- La bocina no funciona
4- La batería se ha descargado

POSIBILIDADES DE ÁRBOL:

Coche no Bocina
1 3 2 4 arranca no
funciona

2
4 3 2 1
Batería
4 descargada
1
3 Dejar luz
de posición
encendida
 INTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓN
1. El análisis de las variaciones implica la comparación con
una situación de referencia.

2. Entre los acontecimientos “inhabituales” que se producen,

algunos pueden no tener ninguna relación - directa o
indirecta - con el accidente analizado.

3. El análisis de las variaciones necesita evidentemente que

éstas puedan ser identificadas.

UN SOLO MÉTODO PERO VARIOS ÁRBOLES

1. La definición del tamaño de las unidades de base del
diagrama.

2. La naturaleza lógica y no solamente cronológica de las

uniones entre las unidades.
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión.
Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó
fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo,
para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter y
rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la
operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora
portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar
una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la
desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que
posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata
había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de
gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera
derramarse.
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó
apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma
y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado
junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba
produciendo el incendio.
Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba
sucio de grasa.

Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para

apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor
podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del
accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había
extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y
otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra
empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas
del trabajador accidentado.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

Se parte de la lesión
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a
partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos,
respondiendo a la pregunta:
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario sufriera
quemaduras en ambas piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?
R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar
los pantalones.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

Se produce una conjunción

 Se produce un conato de
incendios
 El operario intenta apagar El operario sufre quemaduras
las llamas con los pies De 2º y 3º grado en ambas
piernas
 Los compañeros no usan
el extintor para apagar los
pantalones
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de

incendio?
R Que existiera una mezcla inflamable
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas
incandescentes

Se produce una nueva conjunción

 Existe una mezcla

inflamable Se produce un conato
 En la mezcla impactan de incendio

partículas incandescentes
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

P ¿Qué tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla

inflamable?
R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamación
aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de
gasolina (punto de inflamación aproximado de -40 ºC) de una
reparación previa.

Se produce en este caso una nueva cadena

 Se usa un recipiente con Existe una mezcla

restos de gasolina inflamable
 HECHOS:
1. Accidente: quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del accidentado
2. Se produce un conato de incendio
3. Existe una mezcla inflamable
4. Existen focos de ignición (partículas incandescentes) que impactan en la mezcla
inflamable
5. Se usa para depositar el aceite un recipiente con restos de gasolina
6. Se realizan operaciones de desbarbado en zonas próximas al taller
7. Se desconoce la peligrosidad de la gasolina (falta de formación)
8. El operario de desbarbado desconoce la existencia de líquidos inflamables
9. En el taller no se delimitan áreas de operaciones con riesgo
10. No se informa al operario sobre riesgos y medidas a tomar en operaciones con
líquidos inflamables. Fallo de organización
11. Descoordinación organizativa que permite la coexistencia de riesgos
12. Se intenta apagar las llamas incipientes con los pies
13. El fuego está muy localizado. Acto instintivo del operario
14. El único extintor se encuentra al otro extremo del taller
15. Insuficiente nº de extintores y/o deficiente ubicación de los mismos
16. Los compañeros no usan el extintor para apagar las llamas prendidas en los
pantalones
17. Se desconoce la posible toxicidad de la sustancia extintora
18. No se informa a los operarios sobre las características del extintor cuando su
utilización es correcta y cuando es inadecuada e incluso peligrosa
 Accidente: quemaduras de 2º y 3º grado en
ambas piernas del accidentado

Se produce un Se intenta apagar las llamas Los compañeros no usan el

conato de incendio incipientes con los pies extintor para apagar las llamas
prendidas en los pantalones

Existe una Existen focos de El fuego está El único Se desconoce la

mezcla ignición (partículas muy extintor se posible toxicidad
inflamable incandescentes) localizado. encuentra al de la sustancia
que impactan en la Acto instintivo otro extremo extintora
mezcla inflamable del operario del taller

Se usa para Se realizan Insuficiente nº de No se informa a los

depositar el operaciones de extintores y/o operarios sobre las
aceite un desbarbado en deficiente características del
recipiente con zonas próximas al ubicación de los extintor cuando su
restos de taller mismos utilización es
gasolina correcta y cuando
es inadecuada e
incluso peligrosa
Se desconoce El operario de En el taller no se
la peligrosidad desbarbado delimitan áreas
de la gasolina desconoce la de operaciones
(falta de existencia de líquidos con riesgo
formación) inflamables

No se informa al operario
sobre riesgos y medidas a
tomar en operaciones con
líquidos inflamables. Fallo de
organización
Descoordinación
organizativa que permite
la coexistencia de riesgos
EJEMPLO
HECHOS
1. Acera obstruida
2. Las cajas están en el suelo
3. Velocidad elevada
4. Curva cerrada de 90º Acera obstruida

5. La carga se vuelca
Las cajas
6. La carga no está sujeta están en el
7. Frenos de carretilla gastados suelo
8. Calle inclinada
9. Carga pesada La carga se
vuelca
1
2 Velocidad La carga no Curva
elevada está sujeta cerrada
de 90º
5

Calle Frenos de Carga

3 6 4 inclinada carretilla pesada
gastados

8 7 9
EXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
1. Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción
de un mismo accidente.
2. Diferentes formas de actuar para que un elemento del
árbol de causas no se produzca.

COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

1. Estabilidad de la medida
2. Costo para el operario
3. Desplazamiento del riesgo posible
4. Alcances de la medida
5. Plazo de ejecución
 IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES POTENCIALES
DE ACCIDENTE
¿Cómo prevenir otros accidentes?
¿Cómo identificar los Factores Potenciales de
Accidentes?
¿Cómo denominar correctamente los Factores
Potenciales de Accidentes?

ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO
1.-
1.- El “seguimiento” de las medidas adoptadas
2.-
2.- La información del personal
3.-
3.- La detección precoz de los riesgos
- detección por factor
- detección por puesto
4.-
4.- Balance
 CAUSAS-FACTORES HUMANOS Y TÉCNICOS SEGÚN BIRD
A. CAUSAS HUMANAS B. CAUSAS TÉCNICAS
A.1. Causas básicas. Factores personales.
1.Falta de conocimientos y/o habilidades.
2.Motivación inadecuada por:
a)Ahorrar tiempo o esfuerzo.
b)Evitar incomodidades.
c)Atraer la atención.
d)Afirmar la independencia.
e)Obtener la aprobación de los
demás.
f)Expresar hostilidad.
3.Problemas somáticos y mentales.
A.2. Causas inmediatas. Actos inseguros.
1.Trabajar sin autorización.
2.Trabajar sin seguridad.
3.Trabajar a velocidades peligrosas.
4.No señalar o comunicar riesgos.
5.Neutralizar dispositivos de seguridad.
6.Utilizar equipos de forma insegura.
7.Utilizar equipos defectuosos.
8.Adoptar posturas inseguras.
9.Poner en marcha equipos peligrosos.
10.Utilizar equipos peligrosos.
11.Bromear y trabajar sin atención.
12.No usar las protecciones personales.
B.1. Causas básicas. Factores del puesto de
trabajo.
1.Procedimientos de trabajo inadecuados.
2.Diseño y mantenimiento inadecuados.
3.Procedimiento inadecuado en las compras de
suministros.
4.Desgastes por el uso normal.
5.Usos anormales.
B.2. Causas inmediatas. Condiciones
peligrosas.
1.Guardas y dispositivos de seguridad
inadecuados.
2.Sistemas de señalización y de alarma
inadecuados.
3.Riesgos de incendio y explosiones.
4.Riesgos de movimientos inadecuados.
5.Orden y limpieza defectuosos.
6.Riesgo de proyecciones.
7.Falta de espacio. Hacinamiento.
8.Condiciones atmosféricas peligrosas.
9.Depósitos y almacenamientos peligrosos.
10.Defectos de equipos inseguros.
11.Ruido e iluminación inadecuada.
12.Ropas de trabajo peligrosas.
ANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES

1.-
1.- Dos métodos articulados.
2.-
2.- Existen accidentes no fácilmente analizables por el
Método A.D.C.,
A.D.C., en este caso el análisis ergonómico aporta
información útil para la acción de prevención.
3.-
3.- El análisis ergonómico evidencia riesgos que no
necesariamente aparecen en el análisis por el A.D.C.
A.D.C.
4.-
4.- El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las
soluciones de prevención propuestas después de la
construcción del A.D.C.
A.D.C.
5.-
5.- El análisis de los accidentes por el método del A.D.C.
A.D.C. y el
análisis ergonómico son dos herramientas que pueden
contribuir en la detección precoz de los riesgos.