FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C. Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. 5. Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c. Pola Istirahat Tidur a. Simnobolisme Ya g. Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d.Kesulitan menelan : Tidak Ya.Diet khusus : Tidak Ya .. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi .BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya. Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c. Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h. Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b.3. Kondisi setelah bangun : Segar e.. Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b.Nafsu makan A. Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d.Jelaskan . Insomnia Ya f.Jelaskan Masalah : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Pola Nutrisi-Metabolik : . Pola Eliminasi a.Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada . Pola makan Teratur Tidak teratur B.

Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu. sebutkan Masalah : 8. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. Pola Koping a. sebutkan e. Perasaan klien : Cemas Senang b.Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu.Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f. Masalah : 7. sebutkan : b. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka . Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e. jelaskan g. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ………………. sebutkan c. Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu. sebutkan d. Vertigo Tidak Ya. Pola Kognitif – Perseptual : a.e. Pola Konsep Diri a. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu.

Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11. Adanya kesulitan Ada Tidak l. Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m. Pola Seksual-Reproduksi a.Frekuensi Banyak Sedikit b. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d.Papsmear terakhir . Status perkawinan b. Efek penyakit Ada Tidak i. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Kegiatan agama yang diikuti b.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10. Perempuan . Laki-laki . Beban klien Tidak Ada d. Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h.Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak . Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e. Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9. Pekerjaan c. Pola Peran-Berhubungan a.Masalah menstruasi Tidak Ada. jelaskan .Terakhir mimpi basah .Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . Klien mencari bantuan Ya Tidak j.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c. Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f. Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c. Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k. Bantuan spiritual pada waktu sakit .Menstruasi terakhir .

.. tumor 2) Lobula : Lunak Keras........memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. Nistagmus : Negatif/positif 2... Gigi : Jumlah 32....... jelaskan b.... Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6........ Bulu-bulu hidung b....... selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4... Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua............ Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7...... Palpebra Tidak Oedema Oedema. putih bersih Ada plaque Caries ...... Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5. Rambut Tidak rontok Rontok. Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3.........warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah.. Diplobia : Negatif/positif 8..... Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen... Screat Crusta c..... Pemeriksaan Hidung a..... 1) pinna – helix : Kenyal Keras........... Bagian Luar : ... Mata 1.......odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan... Pemeriksaan Gigi dan mulut a.......Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III.... jelaskan 2... Pemeriksaan kepala a..tumor 4....... tumor 3) Trangus b.tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda. Pemeriksaan telinga a..

Gusi : Merah muda : d.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8.tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c.b. Perkusi Sonor d. Lidah : Merah muda. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6. inspeksi Bentuk : Datar. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit . Pemeriksaan jantung a. Pemeriksaan Abdomen a. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7. Bibir : Intack.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru. Tonsil dan Faring Merah muda. Perkusi c. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c. Pemeriksaan leher a. Inspeksi : Datar.bersih. Pemeriksaan Dada/paru a. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b.merah Hitam 5. Kelenjar Tyroid b.

b. Perkusi d. Palpasi : : . Auskultasi c. peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful