FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

……………………………………………………………………………………………….Kesulitan menelan : Tidak Ya. Pola Eliminasi a.. Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d. Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. Insomnia Ya f. Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b.Nafsu makan A. Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c. Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b.BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya..Jelaskan .3. Simnobolisme Ya g. 5. Pola Nutrisi-Metabolik : .Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada .Diet khusus : Tidak Ya . Pola makan Teratur Tidak teratur B. Pola Istirahat Tidur a.Jelaskan Masalah : ………………………………………………………………………………………………. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi . Kondisi setelah bangun : Segar e. Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d. Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h. Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c. Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C.

Pola Kognitif – Perseptual : a. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu.Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6.Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b. sebutkan c. Vertigo Tidak Ya. sebutkan d. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka .e. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f. sebutkan e. jelaskan g. Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e. sebutkan Masalah : 8. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ………………. Perasaan klien : Cemas Senang b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu. Pola Konsep Diri a. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f. Pola Koping a. Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. sebutkan : b. Masalah : 7. Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu.

Laki-laki . Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m. Kegiatan agama yang diikuti b. Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f. Adanya kesulitan Ada Tidak l. Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h. Efek penyakit Ada Tidak i. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d. Klien mencari bantuan Ya Tidak j. Perempuan . Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9. Status perkawinan b. Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10. Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e. Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c.Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k. Pola Peran-Berhubungan a. Pola Seksual-Reproduksi a.Frekuensi Banyak Sedikit b. Pekerjaan c.Terakhir mimpi basah . Pola Nilai dan Kepercayaan a.Papsmear terakhir .Masalah menstruasi Tidak Ada. jelaskan .Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak . Beban klien Tidak Ada d.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c. Bantuan spiritual pada waktu sakit .Menstruasi terakhir .

Pemeriksaan telinga a. Bulu-bulu hidung b. Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6..warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah... Bagian Luar : ... Palpebra Tidak Oedema Oedema.... Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5....... Rambut Tidak rontok Rontok... Gigi : Jumlah 32.... Screat Crusta c. jelaskan 2.............. Nistagmus : Negatif/positif 2....odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan.Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III..... putih bersih Ada plaque Caries ..tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda........memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3.. Pemeriksaan kepala a..... tumor 3) Trangus b.... Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen. Pemeriksaan Gigi dan mulut a................ Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua. Pemeriksaan Hidung a.. Diplobia : Negatif/positif 8... Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3... tumor 2) Lobula : Lunak Keras........... Mata 1. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1.............. 1) pinna – helix : Kenyal Keras.......tumor 4. jelaskan b....... selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4... Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7.......

merah Hitam 5. Pemeriksaan Dada/paru a. Lidah : Merah muda. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b.b. Bibir : Intack. Pemeriksaan jantung a.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8. Tonsil dan Faring Merah muda. Perkusi c.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru. Inspeksi : Datar. Kelenjar Tyroid b.tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c.bersih. Perkusi Sonor d. Pemeriksaan Abdomen a. Gusi : Merah muda : d. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit . inspeksi Bentuk : Datar. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7. Pemeriksaan leher a. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b.

Auskultasi c.b. Perkusi d. Palpasi : : . peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.