FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C.Nafsu makan A. 5. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi . Simnobolisme Ya g. Insomnia Ya f.Jelaskan .Diet khusus : Tidak Ya . Pola makan Teratur Tidak teratur B. Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h. Pola Nutrisi-Metabolik : . Pola Eliminasi a.BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya.Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada . Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d. Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c. Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d.Kesulitan menelan : Tidak Ya. Kondisi setelah bangun : Segar e.. Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b.3. Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. Pola Istirahat Tidur a. ……………………………………………………………………………………………….Jelaskan Masalah : ………………………………………………………………………………………………. Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b.. Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c.

Pola Koping a. jelaskan g. Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. sebutkan e. Vertigo Tidak Ya. sebutkan : b. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu. Masalah : 7. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f. sebutkan Masalah : 8. Pola Konsep Diri a. Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e.Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b. sebutkan c. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ……………….e. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. Perasaan klien : Cemas Senang b. Pola Kognitif – Perseptual : a. Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu.Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6. sebutkan d. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka . Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f.

Beban klien Tidak Ada d.Papsmear terakhir . Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9. Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f.Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . Perempuan . Pekerjaan c. Efek penyakit Ada Tidak i. Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m. Bantuan spiritual pada waktu sakit .Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak . jelaskan .Terakhir mimpi basah . Kegiatan agama yang diikuti b. Klien mencari bantuan Ya Tidak j.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10. Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c. Laki-laki . Pola Seksual-Reproduksi a. Adanya kesulitan Ada Tidak l. Status perkawinan b. Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k.Frekuensi Banyak Sedikit b. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d.Masalah menstruasi Tidak Ada. Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h. Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c. Pola Peran-Berhubungan a.Menstruasi terakhir . Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11.

1) pinna – helix : Kenyal Keras....Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III..... Bulu-bulu hidung b.. Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5......... Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7... selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4. Pemeriksaan Gigi dan mulut a. Gigi : Jumlah 32... jelaskan b... Pemeriksaan kepala a............. Pemeriksaan telinga a. putih bersih Ada plaque Caries ......warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah..... Pemeriksaan Hidung a. jelaskan 2......tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1.......... Palpebra Tidak Oedema Oedema..odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan...... Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua. Bagian Luar : . tumor 3) Trangus b....... Nistagmus : Negatif/positif 2. Mata 1........ Screat Crusta c.... Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen...... tumor 2) Lobula : Lunak Keras... Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6... Rambut Tidak rontok Rontok......memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3........tumor 4... Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3.............. Diplobia : Negatif/positif 8....

Bibir : Intack. Perkusi Sonor d.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6.tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8. Pemeriksaan Abdomen a. inspeksi Bentuk : Datar. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit . Inspeksi : Datar. Perkusi c. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b.bersih. Pemeriksaan jantung a. Pemeriksaan leher a.b.merah Hitam 5. Gusi : Merah muda : d. Tonsil dan Faring Merah muda. Lidah : Merah muda. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7. Kelenjar Tyroid b. Pemeriksaan Dada/paru a. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b. Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c.

peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis . Palpasi : : . Auskultasi c. Perkusi d.b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful