P. 1
Format Asuhan Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan

|Views: 125|Likes:
Dipublikasikan oleh Imam Homaedi

More info:

Published by: Imam Homaedi on Dec 03, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. ……………………………………………………………………………………………….Nafsu makan A..Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada ..BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya. Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C. Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b. Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d. Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c.Diet khusus : Tidak Ya . Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Kondisi setelah bangun : Segar e. Simnobolisme Ya g.Jelaskan .Kesulitan menelan : Tidak Ya. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi . Pola Istirahat Tidur a. Insomnia Ya f. Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h. 5. Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b. Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c. Pola makan Teratur Tidak teratur B. Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d. Pola Eliminasi a.3.Jelaskan Masalah : ………………………………………………………………………………………………. Pola Nutrisi-Metabolik : .

Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6. sebutkan d. Pola Kognitif – Perseptual : a. Perasaan klien : Cemas Senang b. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f. Vertigo Tidak Ya. Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka . Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu. Pola Koping a. sebutkan c. Masalah : 7. jelaskan g. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ……………….Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b. sebutkan : b. Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f.e. sebutkan e. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu. Pola Konsep Diri a. sebutkan Masalah : 8.

Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10. Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h. Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e.Masalah menstruasi Tidak Ada. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Adanya kesulitan Ada Tidak l. Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c.Menstruasi terakhir .Terakhir mimpi basah . Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k. Efek penyakit Ada Tidak i.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c. Pola Seksual-Reproduksi a. Pola Peran-Berhubungan a.Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak .Frekuensi Banyak Sedikit b. Beban klien Tidak Ada d. Klien mencari bantuan Ya Tidak j. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d. Kegiatan agama yang diikuti b.Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . jelaskan . Bantuan spiritual pada waktu sakit . Status perkawinan b. Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9. Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11. Perempuan . Laki-laki .Papsmear terakhir . Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f. Pekerjaan c.

. jelaskan b.. Rambut Tidak rontok Rontok.... Bagian Luar : ........ Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3.... Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7.... Pemeriksaan Gigi dan mulut a... selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4..........warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah..... Bulu-bulu hidung b. 1) pinna – helix : Kenyal Keras......................memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3.. Nistagmus : Negatif/positif 2.........tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda. Pemeriksaan telinga a.. tumor 2) Lobula : Lunak Keras.... Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen. Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6..........Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III..... Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5. Pemeriksaan kepala a.. Diplobia : Negatif/positif 8................ Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua.. Pemeriksaan Hidung a. Gigi : Jumlah 32.. putih bersih Ada plaque Caries ... Palpebra Tidak Oedema Oedema...tumor 4.. jelaskan 2. tumor 3) Trangus b.....odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1............ Screat Crusta c. Mata 1.

tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8. Perkusi Sonor d. Pemeriksaan Dada/paru a. Pemeriksaan Abdomen a. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b. Lidah : Merah muda. Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Bibir : Intack. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7.merah Hitam 5. Perkusi c. Tonsil dan Faring Merah muda. Inspeksi : Datar. Gusi : Merah muda : d.bersih. Pemeriksaan jantung a. Pemeriksaan leher a. Kelenjar Tyroid b. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b. inspeksi Bentuk : Datar.b. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit .

Palpasi : : .b. Auskultasi c. Perkusi d. peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->