FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

Pola Nutrisi-Metabolik : . Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c.Diet khusus : Tidak Ya . Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b. Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. Simnobolisme Ya g..Jelaskan Masalah : ………………………………………………………………………………………………. Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b. Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h. 5. Pola makan Teratur Tidak teratur B. Insomnia Ya f..Kesulitan menelan : Tidak Ya.BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya. ………………………………………………………………………………………………. Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d.3. Pola Eliminasi a. Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c. Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C.Jelaskan . Pola Istirahat Tidur a.Nafsu makan A. Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d.Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada . Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi . Kondisi setelah bangun : Segar e.

sebutkan d.Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6. sebutkan : b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu. Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e. Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. Pola Konsep Diri a. Pola Koping a. Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu. sebutkan Masalah : 8. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ………………. Pola Kognitif – Perseptual : a. Perasaan klien : Cemas Senang b. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f. sebutkan c. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f. sebutkan e. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka . Masalah : 7. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu.e. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. jelaskan g. Vertigo Tidak Ya.Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b.

Adanya kesulitan Ada Tidak l. Pola Nilai dan Kepercayaan a. jelaskan .Terakhir mimpi basah . Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c. Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d.Menstruasi terakhir . Pola Peran-Berhubungan a. Pekerjaan c.Papsmear terakhir . Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e.Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . Kegiatan agama yang diikuti b. Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m. Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c. Klien mencari bantuan Ya Tidak j.Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak . Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h. Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f.Frekuensi Banyak Sedikit b. Beban klien Tidak Ada d.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10.Masalah menstruasi Tidak Ada. Efek penyakit Ada Tidak i. Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11. Bantuan spiritual pada waktu sakit . Pola Seksual-Reproduksi a. Laki-laki . Perempuan . Status perkawinan b.

..... Pemeriksaan telinga a...... putih bersih Ada plaque Caries .. Diplobia : Negatif/positif 8.odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan.....memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3. Nistagmus : Negatif/positif 2..........Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III.. Palpebra Tidak Oedema Oedema.. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1.......... Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6.......... tumor 2) Lobula : Lunak Keras....... jelaskan 2..... Bagian Luar : ........ jelaskan b....... Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5... Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7. Gigi : Jumlah 32.... Pemeriksaan Hidung a.. Screat Crusta c. selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4....warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah..... Mata 1.. Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua.... 1) pinna – helix : Kenyal Keras..... tumor 3) Trangus b.tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda.. Bulu-bulu hidung b....tumor 4............... Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3.. Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen.... Pemeriksaan Gigi dan mulut a... Pemeriksaan kepala a.. Rambut Tidak rontok Rontok......

Pemeriksaan leher a. Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b. Inspeksi : Datar. Lidah : Merah muda.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8.merah Hitam 5. Pemeriksaan Abdomen a.b. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c.bersih. Perkusi c. Pemeriksaan jantung a. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b. Kelenjar Tyroid b. Pemeriksaan Dada/paru a. Bibir : Intack.tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c. inspeksi Bentuk : Datar. Perkusi Sonor d. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit . Tonsil dan Faring Merah muda. Gusi : Merah muda : d. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7.

Palpasi : : . Perkusi d. Auskultasi c. peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis .b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful