FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) I.DATA UMUM A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin : Pendidikan Agama : Pekerjaan : Alamat : Status : Tgl/ jam MRS : Tgl/ jam Pengkajian : Keluarga yang dibuhungi : No. Register Diagnosa B. Pola kesehatan fungsional Keluhan utama: 1. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit Saat masuk rumah sakit 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Riwayat lingkungan 5. Riwayat Psikososial II. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Presepsi terhadap kesehatan a. Pengetahuan klien tentang penyakit b. Kebiasaan buruk klien Merokok Tidak o Ya Minum alkohol o Tidak o Ya c. Riwayat alergi Makanan Obat Masalah: 2. Pola Aktifitas dan Latihan AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasai Mobilitas di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Berhenti

Lain-lain

1

2

3

4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain 4 : Tidak mampu melakukan aktivitas Beri tanda (√ ) centrang yang sesuai

Masalah:

Konsistensi BAB : Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain . Kondisi setelah bangun : Segar e. Pola Istirahat Tidur a. Frekuensi BAB : x/hari 1 kali > 1 kali b.Kesulitan menelan : Tidak Ya. ………………………………………………………………………………………………. Gangguan BAB : Konstipasi Diare Inkontinensi d.. Tingkat konsentrasi : Mudah beralih Peristiwa hidup yang baru dialami Rutinitas menjelang tidur Perilaku deprivasi tidur Lain-lain Tidak Tidak segar Tidak Tidak Bicara lambat Lain-lain Kurang konsentrasi Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain Masalah : 4. Pola makan Teratur Tidak teratur B. Frekuensi tidur : < 4 jam 4 jam c. Porsi Makan 5 10 15 Lain-lain C.3.Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada Ada . Pola Nutrisi-Metabolik : . Alasan mengalami gangguan tidur : Penyakit fisik Status emosional dan mental Lingkungan tidur b.Jelaskan . Pola Eliminasi a. 5.Nafsu makan A. Kualitas tidur (sering terbangun) : Ya d. Simnobolisme Ya g. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) : Memenuhi Tidak memenuhi . Insomnia Ya f.Jelaskan Masalah : ……………………………………………………………………………………………….. Interaksi selama wawancara : Sering menguap Bingung h.BB naik turun selama 6 bulan terakhir : Tidak Ya.Diet khusus : Tidak Ya . Konsistensi BAB : Keras Lunak Cair c.

Pendengaran : Normal Lain-lain Terganggu : Kanan Kiri Tuli : Kanan Kiri e. Vertigo Tidak Ya.Status mental : Sadar Orientasi Bingung Tak ada respon Afasia b. Masalah : 7. sebutkan e. Perasaan klien : Cemas Senang b. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam) < 1500 mL >1500 mL Lain-lain f. Sebab perasaan yang timbul Sedih Berduka . Pola Koping a. Citra tubuh Tidak terganggu Terganggu. Identitas diri : Tidak terganggu Terganggu.Gangguan BAK : Anuria Retensi Nokturia Oliguri Inkontinensia Lain-lain Masalah : 6.e. jelaskan g. Pola Konsep Diri a. sebutkan Masalah : 8. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu. sebutkan : b. Pola Kognitif – Perseptual : a. sebutkan d. Persepsi nyeri Penyebab Fisiologi: Psikologi : Qualitas/intensitas Ringan Sedang Berat Region :……… Skala 1-3 4-7 7-10 Time ………………. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu. Harga diri Tidak terganggu Terganggu. Berbicara : Normal Afasia Gagap Blocking c. sebutkan c. Pengelihatan : Normal Terganngu : Kanan Kiri Kabur : Kanan Kiri Buta : Kanan Kiri f.

Kegiatan agama yang diikuti b. Bantuan spiritual pada waktu sakit . Pekerjaan c. Beban klien Tidak Ada d. Klien mencari bantuan Ya Tidak j.Pola seksual selama masuk rumak sakit Masalah : 10.Frekuensi Banyak Sedikit b.Terakhir mimpi basah . jelaskan . Pola Seksual-Reproduksi a. Status perkawinan b.Menstruasi terakhir . Faktor pendukung Taman dekat Sahabat Orang tua Lain-lain Saudara f. Sistem dukungan Pasangan Tidak ada Tetangga/teman Lain-lain Masalah : 11. Efek penyakit Ada Tidak i. Perempuan . Pola Peran-Berhubungan a.Masalah menstruasi Tidak Ada.Pekerjaan Lingkungan Lain-lain c.Warna sperma Bening Putih ( agak keruh ) . Adanya kesulitan Ada Tidak l. Kebiasaan buruk Alkohol Obat-obatan Merokok Lain-lain h. Larangan agama terkait tindakan keperawatan Tidak Ya (sebutkan) c. Cara mencari bantuan Taman Guru/dosern Orang tua Lain-lain k. Pola Nilai dan Kepercayaan a.Papsmear terakhir . Metode yang digunakan Musik Curhat Berlibur Lain-lain Olahraga m. Laki-laki .Perawatan payudara setiap bulan Ya Tidak . Lama mengatasi stress : 1 minggu 3 bulan 1 bulan Lain-lain 9. Cara mengatasi Nyanyi Bermain Olahraga Lain-lain e. Kualitas bekerja Sebelum berhenti Lama Tidak bekerja d.

jelaskan 2. Bulu-bulu hidung b........ 1) pinna – helix : Kenyal Keras......tidak odema Lain-lain Seecret bassah Merah muda. Gigi : Jumlah 32. Mata 1........Tidak Ya (sebutkan) Masalah: III... Kornea Tembus cahaya Arcus senelis Katarak Lain-lain 5. Pemeriksaan Gigi dan mulut a........ Sinus : : : Kasar Bersih Merah tua.......... PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) 1. tumor 2) Lobula : Lunak Keras.... Bagian dalam : 1) Lang dan telinga : Sedikit serumen...... jelaskan b.......... Pemeriksaan kepala a............. Divergen-konyergensi Positif Tidak dapat kembali Strabiamus 7.... Pemeriksaan Hidung a. selera Putih Kuning Merah Lain-lain 4.. putih bersih Ada plaque Caries . tumor 3) Trangus b.... Palpebra Tidak Oedema Oedema...tumor 4..memancarkan cahaya politzer Letak agak menyamping Cekung 3.. Bagian Luar : ... Akomodasi pupil Positif Membesar Pin poin Lain-lain 6.. Pemeriksaan telinga a..... Diplobia : Negatif/positif 8.. Nistagmus : Negatif/positif 2.......... Konjungtiva Merah Pucat Merah muda Lain-lain 3.odema Cembung Ada luka Halus Ada luka Keras : Tidak ada benjolan Ada benjolan.........warna coklat Serumen berwarna putih 2) Bulu-ulu telinga : 3) Mambran tyimpani : Terletak di tengah....... Screat Crusta c....... Rambut Tidak rontok Rontok.....

Perkusi Sonor d. Inspeksi : Datar. simetris Pigeon chest Respirasi : 12-20x/menit Bradipnea Cheynestokes stidor b. Tonsil dan Faring Merah muda. Gusi : Merah muda : d.bersih. inspeksi Bentuk : Datar. Perkusi c. Auskultasi : Redup veskuler Rales 7. Lidah : Merah muda. Kelenjar Limfe : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau 6.b.tidak ada stomatinis Ada Stomatinis Ungu Hitam kemerahan Putih c. Pemeriksaan jantung a. Bibir : Intack. Papalsi Vocal fremitus kanan-kiri sama : Getaran naik c.atelektasis Wheezing Tidak ada pembesaran jantung S1-S2 bunyi tunggal 8.tidak bengkak Kemerahan Bengkak Pucat Difteri Kebiruan e. Pemeriksaan Dada/paru a. Kelenjar Tyroid b. Pemeriksaan Abdomen a. Pemeriksaan leher a. Inspesi dan palpasi 1) PMI (Pont of Maxila Impuls) 2) Ictus cordis b. simetris Spider nevi buncit Stria Skapoit . Auskultasi : : : : Teraba tidak terlihat Tidak teraba Terlihat keras Terjadi pembesaran jantung gallop murmur Ronchi Pekak Hipersonor tympani Getaran turun Barrel chest Funnel chest Takhipnea Kussmaul Tidak terdengar suara kolaps paru.merah Hitam 5.

Palpasi : : . peristaltik usus positif Timpani (hepar lien redup) Tidak nyeri Peristaltik usus negatif Redup Apendixsitis Lain-lain Lain-lain Gastritis .b. Auskultasi c. Perkusi d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful