U

PROGRAMME NATIONAL DE PREVENTION ET

DE CONTROLE DU DIABETE

CONSENSUS SUR LA PRISE EN

CHARGE DU DIABÈTE AU MAROC

DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DE LUTTE CONTRE

LES MALADIES

Service des Maladies Métaboliques et Endocriniennes

1
 SOMMAIRE

Préface
Chapitre I : Epidémiologie
I- Enquête sur la prévalence du diabète
dans la région Nord-Ouest du Maroc
II- Système de recueil de données : enfant et adulte
1- Système de recueil des données pour l’enfant diabétique : « Projet
Diamond »
2- Système de recueil des données pour l’adulte diabétique

Chapitre II : Normes et standards de prise en charge du diabète adulte

I- Définition
II-Dépistage
III-Types de diabète
IV-Traitement
A- Régime seul
1- Régime DID
2- Régime DNID
B- Traitement médical
1- Les sulfamides hypoglycémiants
2- Les biguanides
3- Les Glitazones : les thiazolidinediones
4- les analogues à la meglitinide : LES GLINIDES
5- acarbose
6- les incrétines
7- L’insulinothérapie
C- Activité physique
D- Education du diabétique
1- Objectif de l’éducation
2- Logistique pour l’éducation
3- Programme des séances
3.1- L’auto-surveillance
3.2- Traitement
3.3- Soins du pied du diabétique
3.4- Importance de l’exercice physique et son adaptation avec le traitement
et l’alimentation
3.5- Hypoglycémie
3.6- Acido-acidose
3.7- Diététique
3.8- Vaccination
V- Complications
A- Microangiopathie
1- Rétinopathie
2- Néphropathie
3- Neuropathie
B- Macroangiopathie
Complications cardio-vasculaires
C- Atteinte des membres inférieurs

2
 D- Hypertension artérielle
E- Complications métaboliques
1- Hypoglycémie
2- Acido-cétose

Chapitre III : Normes et standards de traitement de

l’enfant diabétique
I- La qualité du traitement
II- La qualité du suivi
III- La qualité de l’éducation sanitaire

Chapitre IV : Organisation des structures sanitaires primaires,

secondaires et tertiaires
I- Prise en charge au niveau primaire
1- Niveau primaire
2- Ressource humaine
3- Attributions
4- Organisation de la structures
5- Fréquence des consultations
6- Bilan et suivi
II- Prise en charge au niveau secondaire et tertiaire
A- Au niveau secondaire
1- Conditions
2- Structure
3- Personnel
4- Les tâches
5- Moyens indispensables
B- Au niveau tertiaire
1- Condition
2- Structure
3- Les tâches
4- Les moyens

Chapitre V : Grossesse chez la femme diabétique

I- Diabète en préconception
A- Evaluer l’équilibre glycémique
B- Bilan préconceptionnel
C- Ajustement thérapeutique
D- Education
II- Prise en charge du diabète pendant la grossesse
III- Diabète gestationnel
A- Définition
B- Facteurs prédisposants
C- Dépistage
D- Traitement
IV- Accouchement
V- Allaitement
VI- Contraception

Chapitre VI : Aspects sociaux et réglementaires

3
I- Diabète et vie scolaire
II- Diabète et travail
III- Couverture sociale
IV- Diabète et permis de conduire
CHAPITRE I : EPIDEMIOLOGIE
Le diabète représente un problème de santé publique. Aucun programme national de
prise en charge ne peut se concevoir sans des données épidémiologiques fiables
reflétant la prévalence et l’incidence de l’état diabétique ainsi que des données
épidémiologiques sur la morbidité et la mortalité de cette pathologie.

I - Enquête sur la prévalence du diabète

Au MAROC:

 Une première étude a été réalisée à la province de Safi en 1994 a montré

une prévalence de 13,3% aussi bien dans le monde rural que urbain :

- En milieu rural : 9.9%.

- Milieu urbain : 15.1%.

- Chez les femmes rurales cette prévalence est de 14% Versus 16%
chez les femmes en milieu urbain. Cette prévalence augmente avec l’obésité.

 L’enquête réalisée par le ministère de la santé en 1997 chez les

sujets de plus de 20ans a montré que :

La prévalence du diabète dans la population âgée de plus de 20ans dans la

région nord ouest du pays : 11,3%

Existence d’une différence significative entre le milieu rural (8,6%) et urbain

(14%).

La prévalence augmente significativement avec l’existence de l’hypertension

artérielle avec l’âge chez les sujets >70ans, la prévalence est de 3,5fois> que la
prévalence entre 20 et 29ans.

La prévalence est élevée avec l’obésité ainsi elle est une fois et demie plus
élevée chez les obèses que chez le sujet de poids normal.

 La dernière enquête épidémiologique est réalisée au courant de l’an 2000.

Elle a portée sur un échantillon représentatif âgé de 20 ans et plus au
niveau de 100 communes à raison d’une grappe de 20 personnes par
commune aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. La prévalence de
diabète était de 6,6%, similaire chez les deux sexes et nettement plus
élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (9% vs 4,4%). La prévalence

4
 du diabète est plus augmente avec l’âge. Elle est de 2,3% entre 24-34 ans
et est de 13,1% chez les 65 ans et plus. Elle est maximale entre 55-64 ans.

Cette enquête a évaluée les associations des facteurs de risque cardiovasculaires.

Ainsi, 65,5% des diabétiques ont une hypertension artérielle HTA. Par ailleurs,
les personnes obèses ont une HTA dans 58,1% des cas et un diabète dans 17,7%
des cas. De même en cas d’excès pondéral, une HTA est retrouvée chez 50,8%
des sujets et un diabète chez 13,1% des sujets.

II - Système de recueil de données : enfant et adulte

NB : Toujours pas de mise chez nous
1. Système de recueil des données pour l’enfant diabétique :
"Projet Diamond"

C’est un système de registre qui permet de récolter toute déclaration de la part d’un
médecin (pédiatre, endocrinologue ou médecin généraliste) concernant la première
prescription d’insuline à un enfant diabétique ; comme pour les maladies à
déclaration obligatoire.
Ce système permettra d’évaluer l’incidence du diabète chez l’enfant (Diabète type I ).
Dans un premier temps, il faudrait prévoir l’installation d’un système de registre au
niveau de 2 points focaux : Casablanca et Rabat, puis le généraliser ultérieurement à
l’échelle nationale.

1. 1. Logistique pour le fonctionnement de ce système :

- une fiche de déclaration qui sera mise à la disposition des médecins (pédiatres,
endocrinologues et généralistes) qu’ils enverront à la personne responsable du
registre au niveau régional qui à son tour transmettra toutes les données au
niveau central (Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies :
DELM).
- une boîte postale fixe du lieu où se trouve le registre avec exonération du timbre.
- un Fax et un ordinateur pour la saisie et l’analyse de toutes les informations
récoltées.

1. 2. formation et sensibilisation des personnes concernées :

les médecins pour le remplissage de la fiche et les personnes responsables du
registre.

2 . système de recueil des données pour l’adulte

diabétique
2 .1 . dépistage chez les groupes à risque en se basant sur les nouveaux
critères de l’OMS :
- hérédité (antécédents familiaux diabétiques)
- obésité
- HTA (hypertension artérielle)
- Dyslipidémie
- Femme enceinte
Chaque structure de prise en charge des diabétiques adultes devrait disposer :

5
 - d’une fiche de déclaration des nouveaux cas dépistés qui sera mise à la
disposition des médecins.
- d’un dossier pour chaque malade.
La fiche de déclaration des nouveaux cas sera adressée aux délégations médicales,
ces dernières disposeront d’une fiche de surveillance qu’elles adresseront tous les 6
mois à l’observatoire régional qui à son tour enverra à la DELM une fiche de
surveillance à l’échelle régionale.
La fiche de surveillance va comporter les informations suivantes : âge, sexe, type de
diabète, anciens cas, nouveaux cas, nombre de décès, complications, gestion du
stock des médicaments antidiabétiques et du matériel de surveillance.

2.2. Feed back

Structure sanitaire de prise en charge

du diabétique : enfant ou adulte
Fiche de déclaration

Délégation médicale ( fiche de surveillance provinciale )

Observatoire régional ( fiche de surveillance régionale )

DELM : Bulletin Epidémiologique, autres

6
CHAPITRE II :NORMES ET STANDARDS DE PRISE EN CHARGE
DU DIABÈTE ADULTE

I- Définition
En se basant sur la nouvelle classification adoptée par le groupe d’experts de l’OMS
(1999), un diabète est confirmé si :

Glycémie, mmol/l (g/l)

Sang Veineux

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Glycémie à jeun ou >= 7,0 mmol/l (>= 1,26g/l)

une glycémie à n’importe quel moment de la journée >= 11,1 mmol/l (>= 2g/l)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Equivalence mmol/l et g/l : mmol/l x 0,18 = g/l et g/l x 5,55 = mmol/l

II- Dépistage
Groupes à risque
sujets ayant des antécédents familiaux diabétiques.
• sujets obèses
Détermination en surcharge pondérale de l’obésité en se basant sur l’Indice de
Masse Corporelle (IMC).
IMC = Poids en Kg
Taille2 (m)
25 <= IMC <= 29,9 Kg/m² surcharge pondérale
IMC >= 30 Kg/m² obésité

7
• sujets avec HTA
• sujets avec hyperlipidémie
• femmes enceintes
• les femmes ayant dans leurs antécédents personnels : avortement spontané,
mort in utero, macrosomie : poids >4kg, nouveau-né atteint de malformations
congénitales.
• sujets sous médication diabétogène (comme les corticoïdes).
• sujets présentant des symptômes de diabète (polyurie, amaigrissement,
infections répétées…).

III- Types de diabète

Diabète type 1 Diabète type 2

AGE DE SURVENUE Plutôt <30 ans Plutôt >30 ans

Survenue de façon brutale Le plus souvent

SYMPTOMES Polyurie, polydipsie, polyphagie asymptomatique
fatigue intense, amaigrissement
+++ Tendance aux infections
HEREDITE +- +++

PARAMETRES Hyperglycémie importante le Hyperglycémie modérée

BIOLOGIQUES plus souvent le plus souvent

Cétose spontanée fréquente, Absence de cétoses

Coma acido-cétosique possible spontanée

Autres aspects du diabète

- diabète gestationnel
- diabètes secondaires (pancréatique, hépatique, hyperthyroïdie, maladies
endocriniennes…)

IV- TRAITEMENT
Les objectifs thérapeutiques doivent être adaptés à chaque patient et tenir compte de :
- l’âge
- type de diabète
- existence de signes d’insulino requérance
- existence de complications de diabète ou de maladies associées
- existence d’autres facteurs de risque
les objectifs thérapeutiques consistent à rechercher un équilibre glycémique le plus
correct possible c’est à dire :
- une glycémie à jeun < 1,20 g/l
- une glycémie post-prandiale < 1,60 g/l ou au mieux < 1,40 g/l
- une hémoglobine glyquée : HbA1c< 7% voire < 6,5%

8
Remarque : les objectifs en terme d’HbA1c sont adaptés en fonction de l’âge et
des comorbidités. chez les sujets âgés par exemple, il ne faut pas s’acharner à
avoir un équilibre parfait car il y a risque important d’hypoglycémie.

Le traitement chez les diabétiques comprend quatre composantes :

• Mesures diététiques et activité physique
• Traitement médical
• Education thérapeutique

A- Mesures diététiques seules

• Objectifs :
1- se rapprocher le plus possible du poids idéal
2- apports énergétiques équilibrés et réguliers adaptés aux besoins et aux
conditions du sujet
3- diminution des fluctuations glycémiques

• Recommandations :
- Régime hypo ou normocalorique en fonction du poids, de l’âge et de
l’activité physique.
- Ration calorique équilibrée : 55% de glucides
30 % de lipides
15% de protides
La ration glucidique doit être à base de glucides complexes riches en fibres.

1- Mesures diététiques pour diabète de type 1

La diététique doit assurer un poids et une croissance normaux chez l’enfant.
- si le poids est normal, la ration calorique sera de 2400 cal/J (30 à 50
cal/Kg/J).
- si le diabétique est amaigri, une alimentation riche devra être instaurée
jusqu’au retour à un poids idéal.
La répartition des calories entre les trois grandes variétés de nutriments sera
normale :
- glucides : 55% de la ration calorique quotidienne soit 200 à 300 g/j.
- lipides :30 % de la ration calorique quotidienne.
- Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne.

2- Mesures diététiques pour le diabète type 2

S’il existe une obésité associée au diabète ; un régime hypocalorique est
fondamental. Les principaux points en sont :
- fractionnement de la ration alimentaire au cours de la journée en trois
repas pris à des heures régulières.
- Suppression des sucres simples au profit des glucides lents.
- Apport de fibres alimentaires.
- Réduction de la ration lipidique globale au détriment des graisses
saturées d’origine animale.
- Suppression des boissons alcoolisées et sucrées.
- Restriction modérée des apports sodés.

9
La ration calorique est déterminée en fonction du poids, de l’activité physique, de
l’âge et des circonstances physiologiques (grossesse, allaitement.)
Chez un sujet obèse, il faut recommander un régime hypocalorique par rapport à sa
ration antérieure. Il sera poursuivi jusqu’au retour à un poids normal et la surveillance
diététique sera maintenue à vie.
Pas de régime en ambulatoire inférieur à 1000-1200 cal/j
Pas de régime inférieur à 1800 cal/j chez la femme enceinte même obèse.

La répartition des calories sera normale :

- glucides : 55% de la ration calorique quotidienne.
- lipides : 30 % de la ration calorique quotidienne.
- Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne.

B- Traitement médical
1- Les sulfamides hypoglycémiants : Sulfamides de 2ème génération

Dénomination Posologie Nombre de prises

chimique

Gliclazid(80) 80mg 1-4cp/j

Gliclazide 30LP 30mg 1-4cp/j
Glibenclamide 2,5 et 5mg 1 à 3cp/j
Glimépiride 1 à 6 mg/j 1-3 cp/j
Gliquidone 30mg 1-3 cp/j

Tableau 1 : principaux sulfamides hypoglycémiants

Prescription des génériques ( à encourager en général )

Mode d’action
- stimulation de l’insulino-sécrétion
- diminution de la production hépatique du glucose
- augmentation du nombre des récepteurs de l’insuline des cellules cibles.

Indications
Les sulfamides sont indiqués chez les diabétiques de poids normal en
cas d’échec du régime seul.

Contre-indications
- allergies aux sulfamides (anti-bactériens)
- grossesse
- insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- insuffisance hépato-cellulaire
- éthylisme chronique
- précaution avec certains médicaments qui augmentent l’action des
sulfamides d’ou le risque d’une hypoglycémie. Ex : sulfamides
antibacteriens, phénobarbitol, clofibrate, chloramphénicol, AINS

10
 Incidents
- hypoglycémie parfois redoutable, d’ou respect des modalités de
prescription et éducation du patient car leur action est souvent prolongée
et récidivante.
- Intolérance digestive : rare
- Incidents allergiques cutanés
- Toxicité médullaire

Posologie (voir tableau 1)

- elle doit être croissante en fonction de l’équilibre glycémique
- la prise du médicament se fait avant les repas
- intérêt de l’observance avec la monoprise

2- Les biguanides
* Métformine
- Glucophage 500 mg
- Glucophage R 850 mg
- Glucophage 1000 mg +++
- Stagid
- Glycan 500 mg ou 850 mg
- ADO 850mg

Mode d’action
- diminution de l’absorption intestinale des glucides
- diminution de la néoglucogénèse hépatique
- potentialisation de l’effet de l’insuline sur les cellules cibles.

Indications
- Les biguanides sont indiqués aux diabétiques ayant un surpoids en cas
d’échec du régime seul.
- Ou en association avec les sulfamides en cas d’équilibre glycémique non
satisfaisant sous mono-thérapie + régime.

Contre-indications
- grossesse
- insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- insuffisance hépatique
- sujet âgé au delà de 65 ans
- Intoxication alcoolique
- Insuffisance cardio-respiratoire sévère
- Hypertension artérielle

Incidents
- troubles digestifs (5-20%) :
♦ saveur métallique
♦ anorexie
♦ épigastralgies
♦ nausées voir des vomissements
♦ surtout diarrhée motrice

11
 - acidose lactique exceptionnelle mais redoutable.
- Réaction allergique rare.

Posologie
- elle doit être progressivement croissante avec une dose optimale de 2g/jr
le plus souvent
- la prise du médicament se fait au milieu ou à la fin des repas
- ne pas associer deux biguanides
- rechercher les contre-indications et respecter les règles de prévention de
l’acidose lactique :
- éviter les facteurs favorisants : jeûne, alcool, insuffisance rénale
fonctionnelle.
- arrêt immédiat des biguanides en cas d’affection médicale sévère
(nécrose myocardique, broncho-pneumopathie).

Remarque :
Il faut arrêter la prise des biguanides 3 jours avant toute anesthésie générale,
intervention chirurgicale ou examen radiologique avec injection de produits de
contraste.

3- Les Glitazones : les thiazolidinediones :

rosiglitazone: avandia

Mode d’action
agonistes aux récepteurs gamma prolifératifs et activateurs de la péroxisome
du muscle (PPAR- γ), des cellules hépatiques et du tissu adipeux. Ils
améliorent l’action de l’insuline en améliorant la sensibilité de la prise de
glucose périphérique et la réduction possible de la production hépatique de
glucose. Les PPAR- γ activés, modulent la transcription des gènes de réponse
à l’insuline dans le contrôle des transporteurs de glucose, la production et
l’utilisation de glucose et le métabolisme des acides gras.

Indications
La rosiglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2 :
en monothérapie
- chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale) qui sont
insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et l’exercice physique et pour
lesquels la metformine n’est pas adaptée en raison de contre-indications ou
d’intolérance
en bithérapie orale en association à :
- la metformine, chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale)
insuffisamment équilibrés par la metformine en monothérapie à dose maximale
tolérée
- un sulfamide hypoglycémiant uniquement chez les patients intolérants à la
metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée et qui sont
insuffisamment contrôlés par un sulfamide hypoglycémiant
en trithérapie orale en association à :
- la metformine et un sulfamide hypoglycémiant chez les patients (en particulier ceux
en surcharge pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par une bithérapie orale

12
 Contre-indications
- L'administration de rosiglitazone est contre-indiquée chez les patients ayant :
. une hypersensibilité connue à la rosiglitazone ou à l'un des excipients ;
. une insuffisance cardiaque ou des antécédents d'insuffisance cardiaque
(classe I à IV) ;
. une insuffisance hépatique.
- La rosiglitazone est aussi contre-indiquée en association avec l'insuline.
- Grossesse et allaitement

Incidents
Les effets secondaires les plus importants sont l’oedème, la prise de poids et
l’anémie.La rétention d’eau avec une détérioration d’une IC congestive
antérieure compensée ou méconnue est l’effet indésirable majeur qui limite
son utilisation chez la personne âgée ayant une coronaropathie.

Posologie
Le traitement par la rosiglitazone pourra être instauré à la dose de 4 mg par
jour. Cette dose pourra être augmentée à 8 mg par jour après 8 semaines, si
un meilleur contrôle glycémique est nécessaire.
La rosiglitazone peut être administrée en une ou deux prises par jour.
La rosiglitazone peut être prise à l’occasion ou en dehors des repas.

Remarque :
La Rosiglitazone n'entraîne pas d'hypoglycémie sauf en association avec les
sulfamides hypoglycémiants.

4- les analogues à la meglitinide : LES GLINIDES

Mode d’action
Comme les sulfamides, le répaglinide stimule la libération d’insuline par la régulation
des canaux K -ATP à la surface des β.
Indications
Le répaglinide est un nouvel agent insulino sécréteur peut être utilisé en
monothérapie mais aussi en association avec la metformine dans le traitement du
diabète de type II.

Contre-indications
en cas d’atteinte hépatique
Incidents
L’hypoglycémie est l’effet indésirable majeur de ce traitement
Posologie
Du fait de ses propriétés pharmacologiques, il doit être prescrit avant les repas pour
la stimulation de la sécrétion d’insuline et la réduction de l’hyperglycémie post
prandiale.

5- Acarbose : inhibiteur de l’alpha glucosidase, doit être utilisée à dose

progressive, elle est contre-indiquée en cas de problèmes digestifs et
quand la glycémie est très élevée.
Peut être associé aux autres médicaments oraux, voir à l’insuline.

13
 6- Les incrétines

Mode d’action
Au Maroc est disponible la Sitagliptine , qui appartient à une classe
d'antidiabétiques oraux, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4),
qui améliorent le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète
de type 2 en augmentant les concentrations des incrétines actives.

Indications
Dans les situations où le régime, une augmentation de l'activité physique et
une réduction de poids ne permettent plus de diminuer suffisamment la
glycémie: à titre de monothérapie; en association avec la metformine chez les
patients chez lesquels la metformine ou un autre antidiabétique oral ne permet
plus d'obtenir un contrôle suffisant de la glycémie.

Posologie
La dose recommandée de Januvia se monte à 100 mg une fois par jour sous
forme de monothérapie ou en traitement combiné avec la metformine. Januvia
peut être pris au cours des repas ou en dehors de ceux-ci.

Pas d’adaptation de dose chez les patients avec insuffisance rénale légère.
Chez les patients avec insuffisance rénale modérée à sévère la dose doit être
diminuée à 50mg voire 25mg.

7- L’insulinothérapie : elle doit être initiée de préférence dans un centre

spécialisé en cas d’échec du traitement oral maximal et bien conduit.
L’insulinothérapie peut-être transitoire :
- lors d’un épisode infectieux
- en péri-opératoire
- lors d’un diabète gestationnel
- en cas de traumatisme
- en cas de stress
L’insulinothérapie peut être définitive :
- en cas de DT1
- en cas de diabète insulinoréquerant : déséquilibre persistant malgré
l’observance des règles d’hygiène diététique et de traitement par les anti-
diabétiques oraux à doses optimales.
- en cas d’échec de traitement oral
- en cas de complications : rénale, ophtalmique, neuropathie sévère…

♦ Différents types d’insuline (voir tableau 2)

Les insulines sont obtenues par génie génétique. Il existe des insulines humaines et
analogues de l’insuline humaine
c’est à dire des insulines humaines à durée d’action brève, intermédiaire et
prolongée.

14
 Nom de spécialité Pic sérique Durée d’action
début fin

Insuline à durée Actrapid HM 1à3H 30 mn 8H

d’action rapide Umuline rapide
Insulet rapide 1à3H 30mn 5-7H

Mixtard 30HM (I+R) 2à8H 30 mn 12 à 16 h

Insulatard HM 4 à 12 H 1H30’ 12 à 16 h
Umuline NPH 2 à 8h 1h 12 à 16 h

Insuline à durée Composé 1 à 8h 30 mn 12 à 16 h

d’action Umuline Profil 30
intermédiaire 2à8h 30 mn 12 à 16 h
Mixtard 30

Analogues de glargine 24h

l’iInsuline à
durée d’action
prolongée detemir 16 à 24h

Analogues de glulisine 4 à 6h
l’insuline à durée
d’action rapide
asparte 4 à 6h

Analogues Novomix 30
Mixtes de
l’insuline Humalog mix 25

♦ Schéma thérapeutique (nombre d’injection)

dans le schéma thérapeutique certains éléments essentiels sont à considérer :
- l’âge du sujet
- le type du diabète
- les conditions psychosociologiques
- les objectifs thérapeutiques
- l’existence ou non de complications vasculaires
Le nombre d’injection quotidienne d’insuline conditionne le type d’insuline à utiliser et
ceci dépend des différents objectifs thérapeutiques. Plusieurs schémas peuvent être
proposés, à titre d’exemple

I.O I.O I.intermédiaire

Soit 3 injections/j Matin Midi Soir

Soit 4 injections par jour : insulinothérapie optimisée ou basal bolus

Avant les repas et au coucher

15
 I. intermédiaire I. intermédiaire
+ I. rapide + I. rapide
soit 2 injections/j
Matin Soir

I. lente
Soit une injection/j
Matin

I : Insuline
I O : Insuline ordinaire

1- insulinothérapie optimalisée dans les cas ou le contrôle doit être très strict :
- si l’espérance de vie est >à 10-15ans
- diabétique enceinte ou désirant une grossesse
- s’il existe une complication dégénérative évolutive
- situations transitoires telle intervention chirurgicale, infection, …
trois à 4 injections par jour

2- un meilleur contrôle doit être obtenu si l’espérance de vie le justifie et aussi pour
éviter les complications métaboliques aiguës tout en assurant une autonomie et
des conditions de vie acceptables
deux injections par jour

3- le 3ème schéma a pour objectif le confort du malade : en cas de vieillesse,

handicap-psychique et/ou socioculturel. La normoglycémie ne doit pas être
l’objectif thérapeutique car sa recherche fait courir des risques graves à ces
diabétiques
une injection : insuline bed time ± ADO

♦ Technique d’injection
- l’insuline doit être conservée à une température comprise entre 2 à 8°
(au réfrigérateur si possible) à l’abri de la lumière et des rayons solaires.
- utiliser des seringues microfines (avec aiguilles fines et courtes)
graduées en unités ou des stylos à insuline avec aiguilles de 5, 8 ou
12mm.
- l’injection se fait en sous-cutané perpendiculairement à la peau.
- les zones d’injection comprennent : région sous-ombilicale, cuisses,
fesses, régions tricipitales.
- le point d’injection doit varier à chaque injection.
- dose quotidienne moyenne 0,3 à 0,8 unité/Kg, avec le plus souvent 30 à
40% en basal et 60 à 70% en bolus,

Remarque :
Les insulines d’action intermédiaire et prolongée ne doivent jamais être utilisées par
voie veineuse.

16
♦ Incidents
- Hypoglycémie (voir complications)
- allergie
- lipo dystrophie
- insulino-résistance (rarement)

C- Activité physique
L’activité physique doit faire partie intégrante du traitement car elle améliore
l’équilibre glycémique et réduit les risques vasculaires.
L’activité physique quotidienne doit être adaptée à chaque patient et pratiquée à la
même heure, au moins 3 fois par semaine avec minimum 30 minutes / séance.
Les activités telles que la marche à pied avec chaussures adaptées, la bicyclette, la
natation sont recommandées. Les sports à risque tels que la compétition doivent être
pratiqués en groupes et sur avis médical.

D- Education du diabétique
1- Objectif de l’éducation
L’éducation est un paramètre capital qui agit sur les chances de réussite
thérapeutique. Le terme "éducation" signifie : aider le patient à se prendre en charge
dans le traitement et la surveillance de sa pathologie pour réduire la fréquence et la
gravité des complications, et pour lui permettre de vivre sa vie normalement.
La motivation de l’équipe soignante joue un rôle essentiel dans le succès de tout
programme éducatif.
Les séances d’éducation peuvent être soit :
- individuelles par le médecin
- en groupe par l’infirmier spécialisé ou diététicien (en attente de la
consultation par exemple).
Il faut noter que la présence d’un psychologue au cours des séances d’éducation
peut s’avérer d’un grand intérêt en matière de message et de son impact sur le
patient.
Les besoins éducationnels doivent prendre en considération les différents stades de
la vie : l’enfant, l’adolescent et la personne âgée ainsi que la femme enceinte.

2- Logistique pour l’éducation

- un local pour le déroulement des séances au niveau primaire et
secondaire.
- des supports d’éducation collective ( cassette audio et vidéo,
diapositives…) et individuelle (dépliant, guide du diabétique illustré.)

3- Programme des séances

3.1- l’auto-surveillance : à la base du traitement des diabétiques insulino-
dépendants afin de les rendre plus autonomes et leur permettre d’aller vers
l’auto-contrôle.
Le diabétique a la possibilité de :
- mieux se connaître : mieux évaluer ses glycémies et identifier les
moments d’hyperglycémie et d’hypoglycémie.
- mieux se surveiller : l’influence d’un repas, du stress, d’un effort physique
sur la glycémie.
- mieux gérer sa maladie par l’adaptation des doses d’insuline.

17
a) L’auto-surveillance des glycémies capillaires : c’est la découverte la plus
importante des 20 dernières années, elle est utile avant l’injection pour adapter
les doses d’insuline, au moment d’un malaise pour reconnaître une hypoglycémie
à tout moment de la journée. Elle peut être de type compensatoire au début,
ensuite à un niveau plus élevé d’éducation et de formation elle devient
anticipatoire.
Il est important de noter les résultats et de les montrer au médecin à chaque
consultation.

b) l’auto-surveillance urinaire
l’auto-surveillance urinaire est complémentaire de l’auto-surveillance glycémique
capillaire. elle consiste à la recherche sur les urines de première miction au réveil ;
une glycosurie et une cétonurie.
- la glycosurie du matin permet de savoir si la glycémie pendant la nuit
était anormalement élevée.
- La cétonurie permet de dépister rapidement un déséquilibre, elle est
accompagnée d’une glycosurie importante, elle peut aussi apparaître
après un jeune ou une hypoglycémie. A réaliser quand plusieurs
glycémies capillaires supérieures à 2,5g/l

c) le carnet d’auto-surveillance
C’est un véritable journal de bord, il permet d’avoir une vue d’ensemble des résultats
quotidiens. Il faut tout y noter, les examens urinaires, les tests capillaires, les
incidents, les doses d’insuline et tous les symptômes cliniques.

3.2- Traitement :
Expliquer au patient chaque type de traitement et ses objectifs :
- Insuline (type d’insuline, mode de conservation, mode d’injection, sites
d’injection, adaptation des doses d’insuline…).
- Antidiabétiques oraux

3.3 - Soins des pieds du diabétique (facteurs de risque, facteurs déclenchants,

prévention, soins) :
50 à 70% des amputations sont pratiquées chez le diabétique d’où la nécessité de
mesures préventives et thérapeutiques appropriées. Le pied du diabétique peut être
atteint par trois lésions différentes : l’artériopathie, la neuropathie et l’infection.
Une lésion minime peut passer inaperçue, s’infecter et aboutir à une amputation en
quelques jours.

Facteurs de risque
- diabète ancien
- âge avancé
- présence d’une artériopathie
- présence d’une insensibilité à la douleur et à la chaleur
- activités professionnelles ou de loisirs

Facteurs déclenchants
- hygiène défectueuse
- mycose

18
 - port de chaussures non adaptés
- soins de pédicure inadaptés
- facteurs thermiques (brûlures, engelures, bain chaud …)
- microtraumatismes.

Prévention (voir schéma 1)

3.4 - Importance de l’exercice physique et son adaptation avec le traitement et

l’alimentation :
L’effort musculaire fait baisser la glycémie et crée ainsi un risque d’hypoglycémie
pendant et même après l’effort. Pour éviter ce risque certaines mesures doivent être
prises :
- éviter les sports violents et de compétition
- si l’effort physique dure plus d’une heure, prendre une collation de mi-
temps à base de sucres (fruits frais ou biscuit sec …)
- ne pas retarder le repas ou la collation suivant l’effort car les
hypoglycémies peuvent survenir dans les heures qui suivent.
- boire avant d’avoir soif
- soit prendre une collation supplémentaire en sucres lents une heure
avant l’effort. Soit, si le traitement est à base d’insuline, diminuer la dose
qui couvre la période de l’effort en évitant d’injecter l’insuline au
voisinage des muscles qui seront sollicités par l’effort physique, car elle
risque d’être plus rapidement active.
- ne pas cacher le fait d’être diabétique, informer l’entourage (quelqu’un
peut réagir en cas d’hypoglycémie).
- demander conseil à son médecin sur le choix du type du sport
- programmer l’heure du sport
- faire le sport en compagnie d’une tiers personne qui sait ce qu’il faut faire
en cas de malaise.
- avoir à sa disposition toujours des morceaux de sucre.

3.5 - Hypoglycémie (voir complications)

3.6- Acido-acidose (voir complications)

3.7- Diététique
Une diététique adaptée est un élément central du traitement du diabète quel qu’en
soit le type. Les recommandations nutritionnelles chez les diabétiques ne diffèrent ni
en quantité ni en qualité de celles d’un sujet non diabétique, de même âge, de même
sexe, de poids et d’activité physique comparables.

Il est important d’utiliser au cours de ces séances des moyens pour quantifier les
aliments (Bol chinois, verres, poignée de main…), des documents précisant les
aliments interdits, autorisés et à prendre modérément ainsi que l’organisation
d’ateliers culinaires pour la préparation des plats types pour diabétiques (si possible).

3.8- Vaccination :
- antitétanique en particulier chez le sujet âgé
- antigrippe pour prévenir les pneumopathies

19
V- COMPLICATIONS
Types de complications
A- Microangiopathie :

1- Rétinopathie :
La prévalence de la rétinopathie augmente avec la durée du diabète et l’importance
de l’hyperglycémie chronique, d’où un bon contrôle de la glycémie constitue le
meilleur moyen de la prévenir. Il faut noter que la baisse visuelle ne survient qu’après
une longue période d’évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique ; il importe
donc de chercher à dépister précocement les lésions de rétinopathie. Pour cela, une
surveillance ophtalmologique régulière doit être poursuivie tout au long de la vie du
diabétique : DT1 ans
- un examen ophtalmologique complet avec fond d’œil sera réalisé à la
découverte du diabète, puis tous les ans.
- une angiographie sera faite en cas d’anomalies du FO.

2- Néphropathie,
- chez les diabétiques type I et type II, la microalbuminurie doit être recherchée tous
les ans si possible, car c’est un marqueur prédictif majeur de la survenue ultérieure
d’une néphropathie diabétique. Si la microalbuminurie est supérieur à 30 mg / 24
heures il faut prescrire un traitement néphroprotecteur : IEC ou ARAII.
- traiter toute infection urinaire
- contrôler toute hypertension artérielle

3- Neuropathie,
L’atteinte du système nerveux autonome induit de nombreuses manifestations
cliniques qui par leur diversité et leur sévérité altèrent le confort de vie et participent
au mauvais pronostic de la maladie et à l’augmentation de la mortalité. D’où la
nécessité de son dépistage précoce et la recherche annuelle d’une dysautonomie
par l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens para-cliniques simples.

Bilan de la neuropathie autonome à réaliser annuellement chez les

diabétiques :
- rechercher une hypotension orthostatique
- ECG standard : recherche de signes de cardiopathie ischémique et d’un
allongement du segment QT.
- rechercher des symptômes digestifs hauts et d’une diarrhée chronique
- rechercher des troubles mictionnels
- rechercher des troubles de l’érection
- rechercher une sécheresse des pieds
- examen du carnet d’auto-surveillance à la recherche d’hypoglycémies non
ressenties.
Des signes précoces de dysautonomie cardiaque et pupillaire devraient aussi être
plus largement recherchés

B-macro angiopathie :
Complications cardio-vasculaires

20
La gravité, la précocité et la fréquence des complications cardio-vasculaires sont très
nettement augmentées chez les diabétiques.
De nombreux facteurs prédisposent les diabétiques à l’athérosclérose : la HTA, le
tabagisme, l’obésité abdominale, l’hyperglycémie et l’existence d’une néphropathie
dès le stade de la micro protéinurie. Les anomalies lipidiques sont toutefois l’un des
éléments les plus importants en particuliers l’hypertriglycéridémie peut en outre
exagérer les phénomènes de thrombose.

Ainsi, le contrôle des anomalies des lipoprotéines plasmatiques chez le diabétique

est l’un des objectifs thérapeutiques primordiaux dans la prévention des
complications cardio-vasculaires de celui-ci.

Quand intervenir ?
Objectifs thérapeutiques à atteindre en cas de dyslipidémie, en fonction du niveau
de risque cardiovasculaire
(Selon les recommandations de l’AFFSAPS de mars 2005).

Catégories de patients Objectifs du LDL-c

Absence de facteur de risque cardiovasculaire* < 2,2 g/l

Présence d’un facteur de risque cardiovasculaire* < 1,9 g/l

Présence de 2 facteurs de risque cardiovasculaire* < 1,6 g/l

Présence de plus de 2 facteurs de risque cardiovasculaire* < 1,3 g/l

Antécédents de maladie cardiovasculaire ; ou < 1,0g /l

Db2 à haut risque ; ou risque de survenue d’un événement
coronaire dans les 10 ans ≥ 20%
* facteur de risque associé à la dyslipidémie.

Toute intervention devra commencer par :

♦ des mesures diététiques et la pratique d’un exercice physique
♦ assurer un bon contrôle glycémique
♦ un traitement hypolipidémiant si le résultat de l’adaptation du régime, de la reprise
de l’activité physique et de l’amélioration de l’équilibre reste insuffisant après un
délai de trois mois.

Choix de l’hypolipémiants
Le choix dépend essentiellement de l’anomalie lipidique observée :
♦ Les statines ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase agissent plutôt sur le LDL-
cholestérol.
♦ Le fenofibrates est efficace pour les hypertriglycéridémies >4g/l.
♦ L’ézétimibe : inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol

C- Atteinte des membres inférieurs

21
Les complications des membres inférieurs sont associées à un haut degré de
mortalité et de morbidité. Ces complications sont:
♦ l’artérite c’est à dire l’obstruction des artères qui apportent le sang et l’oxygène
aux pieds.
♦ la neuropathie c’est à dire atteinte des nerfs des pieds et des jambes.
Ces complications conduisent fréquemment à une amputation mineure (orteils,
pieds) ou majeure (jambe ou cuisse).
Comment détecter une artérite des membres inférieurs ?
Par la réalisation d’un examen clinique soigneux :
♦ sensibilité au monofilament et au diapason
♦ douleur du mollet à la marche qui disparaît à l’arrêt
♦ abolition ou diminution des pouls artériels palpés au niveau du pied et
echodoppler de poche pour le dépistage++
♦ peau fine, fragile et sans poils
♦ les ongles souvent épais et cassants
♦ dépistage d’une mycose

Comment éviter l’artérite des membres inférieurs ?

♦ conseiller les diabétiques de ne pas fumer ou de cesser de fumer
♦ garder un diabète bien équilibré
♦ une tension artérielle et un bilan lipidique adaptés à chaque patient

Cependant, le meilleur traitement repose sur la prévention des lésions et leur

traitement précoce ainsi que l’éducation pour :
♦ une hygiène des pieds
♦ des soins de pédicures
♦ le port de chaussures larges et confortables
♦ la consultation précoce en cas de plaie
♦ le traitement d’une éventuelle mycose.

D- Hypertension artérielle (HTA) :

Le risque de morbidité et mortalité lié à l’association HTA – diabète est fort, mais
la prévention est possible car les médicaments antihypertenseurs sont efficaces.
Il est donc d’intérêt majeur d’appliquer les moyens nécessaires pour individualiser
le diagnostic et le traitement d’une HTA chez un diabétique.
Chez un diabétique, la prise correcte de la pression artérielle doit faire partie de
l’examen clinique à réaliser lors de chaque consultation.

On parle d’une hypertension artérielle chez le diabétique lorsque sa

pression artérielle est supérieure ou égale à 130 / 80 mmHg. Avec
néphropathie plus bas à 125 / 75 mmHg

Bilan de la HTA à pratiquer chez un diabétique

Il doit comporter en particulier :
♦ pour le diabète : la mesure de la glycémie et de l’hémoglobine glycosylée.
♦ la recherche des facteurs de risque associés : obésité, tabagisme, dyslipidémie,
…
♦ l’examen des organes cibles et la recherche de signes de gravité de la HTA et du
diabète : créatinine, ionogramme, microalbuminurie, examen du sédiment

22
 urinaire, détection d’une protéinurie et/ou d’une hématurie à l’aide de bandelettes
réactives.

Ce bilan doit être répété annuellement en l’absence d’anomalie. En cas contraire, il

est recommandé de référer le malade à un spécialiste de l’hypertension artérielle
et /ou des maladies rénales car la plus grande prévalence de l’HTA chez les
diabétiques est expliquée par la néphropathie diabétique.

Traitement de la HTA chez un diabétique

Il est essentiel de prescrire en première ligne surtout chez le DNID hypertendu un
médicament antihypertenseur. La première mesure est d’utiliser les moyens non-
médicamenteux :
- réduction pondérale
- restriction sodée modérée
- exercice physique régulier
- réduction voire éviction des boissons alcoolisées
- arrêt complet et définitif de la consommation du tabac
- diminution des graisses saturées
- augmentation de la ration des fibres alimentaires

Si, malgré l’application correcte de ces mesures non-médicamenteuses, la pression

artérielle reste élevée, les moyens médicamenteux sont justifiés pour ramener la
pression artérielle à la normale.
Quatre classes de médicaments peuvent être utilisées en première intention :
- diurétique
- bêta-bloquants
- inhibiteurs de l’enzyme de conversion
- ARAII
- antagonistes calciques
En cas d’échec, l’augmentation des doses de médicaments et leur association
doivent s’effectuer selon les règles générales du traitement de la HTA édictées par
l’OMS.

E- Complications métaboliques

1- Hypoglycémie
Symptômes
Les signes de l’hypoglycémie varient d’un sujet à un autre, certains symptômes
annoncent l’imminence de l’hypoglycémie :
- hypersudation
- tremblement
- sensation de faim
- maux de tête
- tachycardie
- irritation
- perte de connaissance
- sensation de fatigue intense
- altération des fonctions intellectuelles

23
 Causes
Connaître ce qui cause ou favorise les hypoglycémies est important car on
peut alors réaliser une prévention.
- repas sauté ou insuffisamment riche en glucides
- exercice physique imprévu ou trop important
- dose d’insuline trop forte
- injection dans des zones où l’insuline se résorbe plus rapidement.
- consommation d’alcool sans absorption conjointe de glucides
- émotion
- absorption concomitante d’un médicament qui augmente l’effet des
sulfamides.

Conduite à tenir devant une hypoglycémie

♦ arrêter toute activité et s’asseoir si possible.
♦ se resucrer : 15g de sucre apporté par 3 sucres dilués dans de l’eau, ou un verre
de boisson sucrée ou de jus de fruit suffisent pour remonter la glycémie de 0,5 g/l
environ.
♦ contrôler la glycémie capillaire après le resucrage.
♦ les symptômes ne commencent à disparaître qu’après 10 à 15 minutes environ. Il
ne faudrait pas se resucrer à nouveau car un excès de resucrage entraînerait une
hyperglycémie.
♦ après 20 à 30 minutes, se recontrôler, si la glycémie n’est pas revenue à la
normale, reprendre 10 à 20 g de sucre.

Education de l’entourage :
♦ ne pas chercher à faire avaler au diabétique du sucre en cas d’hypoglycémie
sévère avec troubles de la conscience ceci risque de ne pas être avalé et de
passer dans les voies respiratoires.
♦ faire une injection de glucagon si possible
♦ une fois réveillé, le diabétique doit prendre du sucre pour consolider la correction
de l’hypoglycémie : En effet le glucagon agit très vite mais quelques minutes
seulement et la glycémie peut rechuter.

Prévention
♦ surveiller fréquemment la glycémie capillaire
♦ essayer d’éliminer les hypoglycémies nocturnes
Quelques indices peuvent faire suspecter une hypoglycémie nocturne :
- présence d’un peu d’acétone dans les urines du matin avec ou sans
sucre
- migraine au lever
- draps trempés de sueur
♦ respecter du mieux possible les règles diététiques
♦ respecter les conditions d’une bonne injection d’insuline
♦ avoir sur soi des morceaux de sucre ou du glucose

2- Acido-acidose

24
C‘est une situation de grand déséquilibre glycémique due à une carence sévère en
insuline, cette situation se voit fréquemment lors d’un stress ou d’une maladie
infectieuse.
A défaut de l’utilisation du glucose, l’organisme va donc faire appel aux graisses d’où
production des corps cétoniques en quantité excessive qui vont être éliminés par
voie urinaire ou respiratoire. Ceci explique pourquoi le rythme respiratoire s’accélère
avec impression d’essoufflement, et pourquoi l’haleine prend une odeur particulière
dite de pomme mûre.
Rechercher les facteurs déclenchants ou favorisants tels :
l’arrêt du traitement, une infection récurrente, une erreur de dosage d’insuline, une
fièvre, une diarrhée,
Signes annonciateurs de l’acido-cétose
- fatigue, malaise général
- soif et urines abondantes
- essoufflement sans raison
- nausées, puis vomissement
- douleurs abdominales, crampes

Conduite à tenir devant une acido-cétose, les gestes de premières

minutes :
- apprécier les signes vitaux : pouls, tension artérielle, rythme respiratoire,
température, état d’hydratation.
- mettre en place un recueil des urines : glycosurie et acétonurie
- faire les prélèvements sanguins : glycémie, urée, iono, PH, Res. alcaline.
- mettre en place une perfusion de sérum salé isotonique +
insulinothérapie rapide par IV ou IM ou SAP.

Prévention
La meilleure prévention serait bien sûr de reprendre en main correctement le diabète
avec contrôles glycémiques pluri-quotidiens.

25
CHAPITRE III : NORMES ET STANDARDS DE TRAITEMENT
DE L’ENFANT DIABÉTIQUE

Le traitement de l’enfant diabétique est une affaire de qualité. Cette qualité des soins
permet non seulement d’assurer le bien-être du malade et l’allongement de son
espérance de vie mais elle permet d’éviter les dépenses dues aux réhôspitalisations
et le coût de prise en charge des complications.

La qualité c’est d’abord :

I- la qualité du traitement :
1- l’utilisation d’une insuline de qualité (insuline humaine)
2- la prescription d’au moins deux injections par jour d’au moins deux injections d’un
mélange d’insuline rapide et intermédiaire.
Chez les adolescents, il doit être possible d’avoir recours à quatre injections par jour.
3- la pratique d’un auto-contrôle quotidien à domicile afin d’adapter les doses
d’insuline. les enfants diabétiques doivent être en mesure de faire au moins
quatre analyses par jour :
- deux analyses d’urines par jour
- deux analyses de sang par jour, parfois même plus avec un système à
injections multiples.
4- le dosage de l’HbA1c qui est considéré comme un marqueur de qualité des soins
et du risque des complications ; devrait se faire au moins 3 à 4 fois par an.

II- La qualité du suivi

1- une prise en charge correcte des enfants diabétiques suppose une expertise
qu’on ne peut trouver que dans des centres "spécialisés" recevant un nombre
suffisant d’enfants diabétiques par an.
Ces centres devraient comporter une équipe pluridisciplinaire avec :
- un pédiatre spécialisé en diabétologue
- une assistante sociale
- un psychologue
- une diététicienne
le suivi des enfants diabétiques doit reposer sur au moins 4 consultations par an.
2- ce suivi a pour but notamment :
- la surveillance régulière de la croissance qui est un indicateur d’une
prise en charge correcte. Tous les enfants diabétiques doivent bénéficier
d’un suivi de la croissance avec prise de poids, mesure de la taille et du
BMI. Des courbes de références sont souhaitables.
- la surveillance de la tension artérielle.
3- le dépistage des complications dégénératives par des méthodes sensibles est
nécessaire à partir de la puberté et après 3 ans d’évolution et ce par :
- une angiographie à la fluoresceine
- une microalbuminurie

III- Qualité de l’éducation sanitaire

1- information initiale de chaque enfant diabétique et/ou de ses parents sur :
- le diabète
- les complications métaboliques aiguës notamment l’hypoglycémie
- les règles diététiques

26
2- formation de chaque enfant diabétique et/ou de ses parents aux gestes
techniques de manière à les autonomiser à:
- pratiquer l’injection
- s’auto-contrôler
- adapter les doses d’insuline
la formation continue des enfants diabétiques et de leurs parents devrait se faire en
séances individuelles et/ou de groupes.
3- la mise à la disposition de tous les enfants diabétiques d’un carnet de
surveillance homologué.
4- la mise à la disposition de chaque enfant diabétique et de sa famille des supports
pédagogiques de qualité, adaptés au contexte, uniformisés de manière à
harmoniser les messages.
La validation de ces supports par un groupe de diabétologue doit en garantir la plus
large utilisation.

27
CHAPITRE IV :ORGANISATION DES STRUCTURES SANITAIRES
PRIMAIRES, SECONDAIRES ET TERTIARES

I- Prise en charge au niveau primaire

L’objectif de la stratégie au niveau primaire :
- dépister
- orienter
- éduquer

1- Niveau primaire :
- centre de santé
- cabinet de médecin généraliste

2- Ressource humaine
- Médecins généralistes
- Personnel para-médical

3- Attributions
Le médecin :
- assurer la prise en charge en fonction des normes du programme.
- référer les malades mal équilibrés ou compliqués à des structures plus
spécialisées.
- encadrer le personnel para-médical.
- assurer le recyclage en matière de prise en charge.
Le Personnel para-médical :
- recevoir les malades pour la consultation
- dépister et orienter les sujets
- remplir les fiches de consultation
- gérer le stock de médicament et du matériel de contrôle du diabète
- participer aux séances d’éducation, d’information et de formation du
patient et/ou sa famille.
- être en mesure de réagir devant une complication urgente

4- organisation de la structure
Chaque structure doit disposer de :
a- Moyens de suivi et d’enregistrement des malades :
- cahier de rendez-vous
- fiche médicale type pour chaque malade
- carnet d’autosurveillance pour le diabète type 1 et pour le DT2 insuliné
- un guide de diabétique
- fiche de liaison
b- Matériel de dépistage et de surveillance
- lecteur de glycémie
- bandelettes réactives
- lancettes
c- Matériel pour les examens
- pèse-personnes

28
 - toises
- marteau à réflexe
- appareil à tension
- monofilament 10g
- doppler MI pour dépistage artériopathie
- matériel jetables pour les prélèvements sanguins
d- Médicaments nécessaires
- Biguanides : type Metformine…
- Sulfamides de 2ème génération
- Insuline d’action rapide
- Insuline d’action intermédiaire ou semi-lente
- Insuline d’action prolongée
- glucagon
e- Matériel d’éducation
- affiches et dépliants
- cassettes audio / vidéo
- diapositives

5- Fréquence des consultations

En dehors de toute complication, les fréquences des consultations se feront comme
suit :
- pour le Diabète type 1 : une fois tous les 3 mois mois au minimum
- pour le Diabète type 2: une fois tous les 3 mois
Dans tous les cas, le médecin traitant sera juge de la fréquence des consultations.
Prévoir un dossier médical du diabétique uniforme à tout le territoire national.

6- Bilan et suivi
1ère consultation
- Identification du patient
a) DT1 Pr Balafrej
Une fois le diagnostic du DID est posé, le patient est référé à la structure
spécialisée pour :
- un bilan initial
- une primo-insulinothérapie

b) DT2
- examen clinique complet (poids, taille, TA, pouls, examen neurologique,
examen cardio-vasculaire, état bucco-dentaire…)
- bilan initial (cholestérol Total + HDL + LDL, triglycérides,
microalbuminurie, urée, ECBU, créatininémie, NFS, ECG, R pulmonaire,
Fond d’œil,…)

- Education du patient

2ème consultation:
- Quand ?
a) DT1 : à la sortie de l’hôpital pour diabétiques insulino-dépendants un compte
rendu d’hospitalisation est obligatoire.
b) DT2 : un mois après la première consultation afin de compléter le bilan.

29
- Que faut-il faire ?
- vérifier la thérapeutique et l’éducation
- conseiller la mise à jour d’un carnet d’auto-surveillance obligatoire pour
les DT1.

Autres consultations :
Fréquence
1- Tous les 3 mois : (DT1 et DT2)
- s’informer sur l’état général du diabétique (le moral, la vie familiale, le
travail…)
- rechercher les maladies survenues depuis la dernière consultation.
- analyser les données du carnet d’auto-surveillance en présence du
patient.

- Contrôle systématique
- poids
- tension artérielle couché-debout et les pouls.
- état des sites d’injection de l’insuline
- lipodystrophie
- soins des pieds
- devant des signes infectieux cutanés, urinaire, génital, ORL, ou dentaire :
demander les examens complémentaires et traiter
- adapter la prise en charge en fonction de la contraception et de la
planification des naissances.
- insister sur la nécessité d’arrêter de fumer et de cesser toute intoxication
alcoolique et insister sur la pratique d’une activité physique.
- examens cliniques et biologiques adaptés à l’état de santé du malade et les
moyens du centre :
- glycémie à jeun et /ou post prandiale ; HbA1c
- si la glycémie est élevée : >2,5g/l, vérifier s’il y a présence ou non des corps
cétoniques dans les urines.

- HbA1c Tous les 3mois

2- Une fois par an :

Pratiquer les examens suivants pour les DT1 (après 5ans d’évolution) et les DT2
a) examens cliniques
- F.O et une angiographie au besoin
- neuropathie des membres inférieurs
- recherche d’une symptomatologie coronarienne
- examen neurologique et cardio-vasculaire

b) examens complémentaires
- cholestérol/TG
- créatininémie et albuminurie de 24 H (si possible microalbuminurie par
an après 5 ans de diabète de type 1).
- ECBU
- Radio thorax en fonction du contexte
- ECG

30
II- Prise en charge au niveau secondaire et tertiaire
A- Au niveau secondaire
1. Conditions :
Chaque fois que l’état du malade demande des moyens ou un avis spécialisé.

2. Structure
La prise en charge au niveau secondaire se fait au niveau des hôpitaux, de
circonscriptions ou des cliniques privées en hospitalisation de deux jours ou de
quelques jours selon le lieu de résidence du malade.

3. Personnel
- Médecins spécialistes ou généralistes formés en diabétologie.
- Para- médicaux : infirmier, diététicien, éducateur…

4. Les taches
- équilibre glycémique par le démarrage d’une insulinothérapie et par
l’éducation pour l’autosurveillance et l’auto-contrôle.
- surveillance durant la grossesse.
- prise en charge de l’accouchement et de la surveillance néonatale.
- bilan de retentissement de certaines complications aiguës ou chroniques.
- prise en charge des complications aiguës et chroniques.

5. Moyens indispensables (pour l’hospitalisation, l’investigation, …)

- une unité d’hospitalisation pour diabétique dont 1 ou 2 lits de
réanimation, 2 à 4 lits pour les patients présentant des lésions du pied.
- les moyens cités pour les centres de soins primaires plus les
médicaments indispensables au traitement du diabète ou de ses
complications.
- les moyens d’investigation : laboratoire, service de radio, ECG, avec
possibilité de recours à certaines spécialités : ophtalmologie, chirurgie,
gynécologie, stomatologie

B- Au niveau tertiaire
1- Conditions :
Prise en charge des situations complexes qui leurs sont confiées par les structures
primaires et secondaires.

2- Structure
Il s’agit de services spécialisés de haut niveau de compétence au point de vue
diagnostic et thérapeutique :
- centres hospitaliers régionaux
- cliniques spécialisées dans le diabète
- CHU
- centres spécialisés régionaux

3- Les taches
- prise en charge des malades particulièrement vulnérables : grossesse,
enfant difficile à équilibrer…

31
 - assurer les investigations spécialisées : hormonale, métabolique,
ophtalmologique, cardio-vasculaire et radiologique.
- prise en charge des complications aiguës et chroniques (rétinopathie,
insuffisance rénale, accidents vasculaires, artérite des membres
inférieurs,.)
- planification et supervision du programme sanitaire au niveau de la
région qu’ils couvrent.
- assurer la formation des généralistes, des spécialistes et en évaluer la
qualité et la pertinence.
- promouvoir et diriger les recherches fondamentales, cliniques et
épidémiologiques pour pouvoir transférer les progrès récents dans la
pratique en tenant compte du rapport coût/efficacité.
- conception d’une stratégie d’IEC.

4- Les moyens
Ressources humaines :
- staff multidisciplinaire formé en diabétologie (psychologues, diététiciens,
ophtalmologues, cardiologues…)
- personnel formateur
Logistique : au moins
- Angiographie –laser
- Electrocardiogramme
- Echo- doppler
- Echo-cardiogramme
- Laboratoire (microalbuminurie et HbA1c)

32
CHAPITRE V : GROSSESSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
I- Diabète en préconception
A- Evaluer l’équilibre glycémique
- examen des résultats des glycémies capillaires du carnet d’auto-
surveillance.
- analyse des résultats de l’hémoglobine glycosylée tous les 3 mois (l’idéal
une HbA1c inférieure à 7% voire 6,5%)

B- Bilan préconceptionnel
- un bilan des complications ( un fond d’œil, et des examens
neurologiques).
- dosage de la microalbumine dans les urines de 24 heures plus la
fonction rénale.
- bilan cardio-vasculaire (ECG).
- bilan infectieux : avec ECBU +++
- contrôle des vaccinations contre la rubéole et le tétanos.

C- Ajustement thérapeutique
L’objectif de cet ajustement est d’obtenir une glycémie optimale :
- glycémie à jeun < 0,90g/l
- glycémie post-prandiale < 1,20 g/l
- HBA1c <7%
Pour atteindre cet objectif :
- DT1 :
Intensifier l’insulinothérapie à raison de 3 à 4 injections / 24 heures
- DT2 :
Interrompre les antidiabétiques oraux (sulfamides et biguanides) et suivre un régime,
si l’équilibre glycémique n’est pas atteint après 15jours ou si GAJ > 2g insuline
d’emblée, il faut recourir à l’insulinothérapie.

D- Education
- motivation du couple
- autocontrôle glycémique (4 – 6 fois/jour) et ajustement thérapeutique
- éducation sur l’hypoglycémie et l’acido-cétose
- arrêt du contraceptif après normoglycémie
- connaître la date des dernières règles
- envisager la grossesse de préfence l’âge jeune ans

II- Prise en charge du diabète pendant la grossesse

- consultations régulières chez l’endocrinologue (tous les 15 jours) en
collaboration avec le gynécologue si possible.
- mesure de la tension artérielle à chaque consultation. Si la tension
artérielle élevée mettre en route rapidement un traitement
antihypertenseur adapté.
- contrôle du poids, prescrire un régime équilibré dans le cas d’un
surpoids, pas moins de 1800 cal / jour. La ration glucidique devra être
fractionnée durant la journée.
- Examens cliniques : Fond d’œil, microalbuminurie, Urée, Créatinine, au
début et à la fin de la grossesse.
33
 - Analyse de l’Acide urique et de l’ECBU
- Une première échographie entre huit et douze semaines d’aménorrhée,
permet de dater avec précision le début de la grossesse. Une deuxième
échographie à environ 20 semaines permet de faire une étude complète
de l’anatomie fœtale à la recherche d’une éventuelle malformation. Enfin,
une ou plusieurs échographies si besoin sont réalisées durant le
troisième trimestre afin de suivre la croissance fœtale et d’en apprécier la
vitalité.
- Augmentation des doses d’insuline à partir du deuxième trimestre, deux
injections d’un mélange d’insuline rapide et d’insuline intermédiaire
peuvent parfois maintenir une glycémie normale. Mais le plus souvent, il
est nécessaire d’associer une troisième voir une quatrième injection
d’insuline rapide.
- Evaluation de l’équilibre glycémique par l’analyse du carnet d’auto-
surveillance et par le dosage de l’HbA1c tous les 15 jours et de la.

III- Diabète gestationnel

A- Définition
C’est un diabète diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il se révèle
en générale au troisième trimestre. Néanmoins dans certains cas, il s’agit d’un
diabète pré-existant à la grossesse mais méconnu jusque- là.

B- Facteurs prédisposants
- antécédents familiaux diabétiques
- antécédents de macrosomie (enfant avec poids > 4 Kg à la naissance),
de malformations intra-utérines et avortements.
- obésité
- un âge supérieur à 30 ans

C- Dépistage
- dosage de la glycémie à jeun et post-prandiale
- test de charge en glucose (HGPO) se basant sur les critères de l’OMS.
Le dépistage se fait chez les patientes à risque selon des critères précis au premier
trimestre et une nouvelle fois au début du troisième trimestre si le premier test est
négatif.

C- Traitement
Le traitement du diabète gestationnel est identique à celui du diabète antérieur à la
grossesse.

IV- Accouchement
- avant l’accouchement, la surveillance de la femme diabétique enceinte
devient plus étroite à partir du 3ème trimestre à raison d’une consultation /
semaine.
- hospitalisation nécessaire à l’accouchement.
- réadaptation du traitement :
♦ DT1 : en général, les besoins en insuline diminuent rapidement après
l’accouchement.
♦ DT2 : arrêter l’insulinothérapie après l’accouchement et prescrire le traitement
approprié.

34
V- Allaitement
L’allaitement est non seulement possible mais recommandé, une simple adaptation
de régime sera nécessaire.
En cas de DNID, il faut retarder la prescription des antidiabétiques oraux car ils
passent dans le lait.
L’insuline ne doit pas être interrompue le temps de l’allaitement.

VI- Contraception
Le choix de la méthode contraceptive doit tenir compte de l’âge, du type de
diabète et de son ancienneté, du nombre d’enfants et des antécédents
médicaux.
♦ Pilule : Les pilules minidosées sont en générale conseillées aux femmes
diabétiques en absence de complications.
♦ Stérilet : Le stérilet est aussi efficace chez la femme diabétique mais une
surveillance gynécologique régulière est souhaitable, ainsi qu’un traitement
précoce de toute infection locale même banale.

35
CHAPITRE VI : ASPECTS SOCIAUX ET RÉGLEMENTAIRES
L’image du diabète dans la société reste actuellement mauvaise pour plusieurs
raisons notamment : le manque d’information du public, la méconnaissance de la
maladie diabétique et le manque de données validées sur l’incidence sociale et
professionnels de la maladie ; c’est ainsi que les diabétiques font quotidiennement
face, dans leur vie professionnelle ou sociale, à des préjugés non fondés sur leur
diabète.

I- Diabète et vie scolaire

1- Information et éducation du personnel scolaire (directeur, enseignants, médecin,
infirmier) notamment sur la conduite à tenir devant une hypoglycémie, sur les
horaires de collations, sur l’activité physique interdite et permise et sur l’hygiène
alimentaire.
2- Développement d’une bonne coordination des différents intervenants :
l’entourage scolaire, familial, les responsables médicaux et paramédicaux et les
conseillers d’orientation.
3- Education de la famille sur :
♦ le choix de l’école : choisir des écoles dont les horaires sont adaptés
avec ceux du traitement.
♦ l’orientation scolaire et ultérieurement professionnel.
♦ la bonne tenue du carnet d’auto-surveillance.
4- Introduction des notions générales sur l’hygiène alimentaire dans le cursus
scolaire.
5- Rôle des associations dans l’éducation des enfants (colonies de vacances).

II- Diabète et travail

L’existence d’un diabète ne contre-indique en rien la pratique d’une activité
professionnelle mais peut influencer le choix d’un métier.
1- Choix professionnel
♦ orientation dès le jeune âge.
♦ un certains nombres de formations et de métiers sont déconseillés aux
diabétiques : les écoles militaires et les métiers de l’armée, les emplois
correspondants à des postes de sécurité ou nécessitant un service actif de
jour et de nuit (pompiers, établissements pénitentiaires …).
2- Retentissement de la profession sur le diabète
4- éviter les facteurs de déséquilibre c’est à dire les travaux nécessitant des efforts
physiques intenses, des déplacements fréquents et de longues distances. Toutes
les autres professions sont accessibles à tous les diabétiques avec les mêmes
possibilités que les non diabétiques.
3- Retentissement du diabète sur la profession
Le diabète ne doit pas justifier la mise en invalidité en dehors des complications
chroniques graves.
♦ tout établissement ne doit en cas invoquer l’état du diabète comme
motif pour refuser l’embauche ; ainsi il faut lutter contre certains préjugés
relatifs au diabétique : absentéisme, incapacité, faible rendement….

36
 ♦ nécessité d’une coordination étroite entre le médecin de travail, le
médecin traitant et/ou l’endocrinologue afin de permettre un meilleur contrôle
de la maladie et un dépistage précoce des complications.
♦ information de l’entourage professionnel sur la maladie et surtout sur la
conduite à tenir devant une hypoglycémie.
♦ un reclassement professionnel peut-être envisagé en cas de
complications sévères, néanmoins ce reclassement ne doit pas être dégressif.
Seul le médecin de travail est habilité de juger de l’adéquation du poste de
travail à l’état du diabétique.
♦ l’état diabétique ne doit constituer en aucun cas un motif de
licenciement.

III- Couverture sociale

Le diabète est une affection très coûteuse pour le patient et pour la société par le
coût du bilan pour la surveillance, le coût du traitement et le coût des complications,
ajouter à cela le coût des différentes consultations et des hospitalisations ; à titre
indicatif, une seule hospitalisation peut parfois durer plusieurs mois et coûter parfois
plus chère que 20 ans de traitement du diabète.
Pour faciliter l’accès au traitement et réduire son coût certaines mesures devraient
être prises :
1- Réduction du coût du traitement et des moyens de surveillance par l’allégement
de la TVA et les autres taxes.
2- Facilitation de l’accès aux soins des gens défavorisés (les non mutualistes)
Remboursement à 100% du traitement antidiabétique, des consultations, des
moyens de surveillance (appareils, bandelettes, lancettes, aiguilles, …) des maladies
accompagnatrices et des complications.
3- Réduction du délai de remboursement des diabétiques par les mutuelles et les
assurances.
4- Généralisation de la couverture sociale
5- Développement de nouveaux systèmes de remboursement (remboursement
direct du pharmacien par exemple).

IV- Diabète et permis de conduire

1- Elaboration d’une réglementation précise concernant la durée de validité du
permis de conduire pour les diabétiques,
2- Création d’une commission médicale composée d’un médecin agrée par les
autorités publiques et au moins du médecin traitant ou d’un spécialiste.
3- Compatibilité de l’obtention du permis de conduire et sa durée de validité dépend
du type du diabète et des complications dégénératives :
♦ DT2 : compatibilité de conduire tout type de véhicules (légers et lourds),
en cas de complications la commission médicale est habilitée à valider ou non
le permis de conduire.
♦ DT1 : incompatibilité avec le permis de conduire des véhicules lourds et
des transports en commun et interdiction de conduire les véhicules légers en
cas de complications dégénératives.
4- Dosage obligatoire de la glycémie pour tous les candidats au permis de conduire.

37
 RECOMMANDATIONS
Chaiptre I : Epidémiologie
♦ Implantation du système de surveillance du diabète au niveau de 2 régions :
Casa et Rabat.
♦ Implication des médecins généralistes et des para-médicaux .
♦ Elaboration des fiches de déclarations pour l’enfant et pour l’adulte, d’un dossier
simple pour chaque malade (dossier Diabètes Care) et d’une fiche de surveillance.
♦ Formation et sensibilisation de toutes les personnes impliquées dans le système
de surveillance au niveau local, provincial, régional et central.
♦ Création d’un "conseil supérieur du diabète".

Chapitre II : Normes et standards de prise en charge du diabétique

adulte
♦ pour chaque patient effectuer une enquête alimentaire préalable
♦ Corriger les grosses erreurs évidentes
♦ lutter contre les préjugés alimentaires : revoir les restrictions abusives.
♦ Respecter les habitudes alimentaires (utilisation d’huile d’olive, des fibres
alimentaires)
♦ Réhabiliter le petit déjeuner
♦ Garder l’aspect convivial du repas
♦ Donner l’importance d’une alimentation régulière : ne pas sauter de repas.

Chapitre III : Normes et standards de traitement de l’enfant

diabétique
♦ Etablir de manière consensuelle des normes et standards. Au Maroc des normes
sont en vigueur dans les dix centres de diabétologie pédiatrique ; elles doivent
être adaptées et étendues à tout le territoire.
♦ Création d’un centre national de référence ayant comme mission :
- la recherche en diabétologie pédiatrique (aspects génétiques,
épidémiologiques…)
- la formation initiale et continue des prestataires.
- Création d’un laboratoire national de référence si possible rattaché au précédent
pour : le dosage de l’HbA1C (les prélèvements faits en périphérie pouvant y être
centralisés)
- Le dosage de la microalbuminurie.
♦ Etablissement de conventions avec les services d’ophtalmologie et de
néphrologie pour le dépistage et le traitement des complications dégénératives.
♦ Instauration d’un système d’échange avec l’étranger intéressant : les médecins,
les infirmiers mais aussi les patients par le biais des colonies de vacances.
♦ Encourager et aider les associations d’aide aux jeunes diabétiques par l’action
d’un statut favorable. Leurs membres devant être formés.
♦ Obtenir :
- la gratuité des soins ou du moins la suppression des taxes sur l’insuline et les
bandelettes de contrôle.

38
- Le remboursement à 100% de l’insuline, des bandelettes , des seringues et des
examens de dépistage.

Chapitre IV : Organisation des structures sanitaires primaires,

secondaires et tertiaires
♦ formation continue des médecins généralistes et du personnel para-médical en
diabétologie.
♦ Au niveau primaire, adresser le malade au moins 1 fois / an à un spécialiste.
♦ Implication des ONG à tous les niveaux en leur proposant des conventions de
partenariat définissant leurs attributions et leurs rôles.
♦ Collaboration entre Ministère de la Santé et les Endocrinologues privés.
♦ Implication les itinérants du Ministère de la Santé dans l’éducation en matière de
diabète.
♦ Elaboration d’un guide pour diabétiques.

Chapitre V : Grossesse chez la femme diabétique

♦ Axer l’éducation sur le diabète et la grossesse surtout chez les jeunes filles en
âge de procréer, les jeunes mariées et les femmes enceintes (réadaptation de
l’hygiène alimentaire…)
♦ Insister sur la coordination entre le médecin traitant du diabète et le gynécologue.
♦ L’insuffisance coronarienne est l’unique contre-indication de la grossesse alors
que pour la rétinopathie proliférante la femme doit être informée des
conséquences de la grossesse.
♦ Déconseiller la grossesse si complications graves : insuffisance rénale,
rétinopathie sévère…

Chapitre VI : Aspects sociaux et réglementaire

♦ Les mesures les plus urgentes des aspects réglementaires et sociaux concernent
le détaxation et le remboursement à 100% du traitement du diabète.
♦ Création d’un conseil supérieur du diabète pour saisir les assurances et les
mutuelles…
♦ Instauration d’un système d’hospitalisation de jour au profit des diabétiques
éloignés pour des investigations médicales (consultation, bilan…).
♦ Introduire le dosage systématique de la glycémie au moment du contrôle du
permis de conduire.

39