DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

FORMULIR PEMILIHAN LOKASI KEGIATAN MAGANG MAHASISWA

PROGRAM DIPLOMA 3 ILMU KOMPUTER
FMIPA UNS
TAHUN AJARAN 2010/2011

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………….
Rencana Judul : ……………………………………………………………………….

Pilihan Lokasi
Nama Lembaga : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Contact Person / Telpon : ……………………………………………………………..
Tabel Rencana KMM Mahasiswa (*)
No Waktu Rencana Kegiatan Secara Umum
1 Minggu Pertama
2 Minggu Kedua
3 Minggu Ketiga
4 Minggu Keempat
5 Minggu Kelima
6 Minggu Keenam
7 Minggu Ketujuh
8 Minggu Kedelapan
*Diisi Minimum Lima Minggu Kegiatan
Surakarta, …………………………………
Mengetahui,

Pejabat Instansi Kepala Program Diploma Ilmu Koordinator KMM

Komputer

Nomor Peg. NIP/NIDN NIP/NIDN

 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

Mengetahui

Pejabat Instansi Koordinator KMM Di Program D3

Ilmu Komputer FMIPA

Nomor Peg. NIP.

Surakarta, …………………………….

………………………………………
 Isi dengan huruf cetak
 Mahasiswa akan memperoleh layanan administrasi Kerja Praktek
apabila telah melunasi SPP Semester Ganjil Tahun Akademik 2009/2010
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

FORM 3
SURAT SERAH TERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA : Drs. Bambang H, M.App.Sc

NIP : 131 947 765
JABATAN : Pembimbing PKL di Program D3 Ilmu Komputer FMIPA

Dengan ini menyerahkan mahasiswa PKL sebanyak 1 orang, kepada

INSTANSI : Kantor Arsip & PDE Kab. Pacitan

LOKASI PKL : Jl. RM. Suryo 56 Pacitan

Demikianlah surat serah terima ini disampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

, Juni 2009

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Instansi Pembimbing KMM Di Program D3

Ilmu Komputer FMIPA

Nomor Peg. NIP.

 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

LEMBAR PEMANTAUAN PEMBIMBING KMM

NAMA :
NIM :
LOKASI KMM :

NO. Hari/tgl Uraian Tugas Paraf

Mengetahui,
Pembimbing di Prog. D3
Ilmu Komputer FMIPA

NIP.
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN MAGANG MAHASISWA

PROGRAM DIPLOMA 3 ILMU KOMPUTER FMIPA UNS
TAHUN 2010 / 2011

Nama Instansi : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Nilai Mahasiswa *)
No. Nama NIM Kedisiplinan Ketaatan Inisiatif Hubungan Penyelesaian
Kerjasama Tugas
1
2
3
4
5
6

*) Kriteria Penilaian : 80 - 100 = Baik Sekali

70 - 79 = Baik
60 - 69 = Cukup
0 - 59 = Kurang

……………,……… 2010
Mengetahui Pejabat Instansi,

LEMBAR PEMANTAUAN PEMBIMBING DI INSTANSI

 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

NAMA :
NIM :

NO. Hari/tgl Uraian Tugas Paraf

Mengetahui,
Pembimbing di Instansi

NIP.
DAFTAR PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING KERJA PRAKTEK
PROGRAM DIPLOMA 3 ILMU KOMPUTER FMIPA UNS
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

TAHUN 2004 / 2005

Berikut ini kami sampaikan penilaian supervisi Kegiatan Magang Mahasiswa tahun akademik
2009 / 2010 Program Diploma 3 Ilmu Komputer FMIPA UNS sebagai berikut :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………............
Nama Instansi : ………………………………………………………………………............
Alamat : ………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………............
Nama Dosen Pembimbing / Tim :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

No. Kriteria Penilaian*)

1 Kelayakan kajian mahasiswa di instansi Layak/Tidak Layak
2 Fasilitas yang disediakan instansi mendukung bidang Ya/Tidak
kajian mahasiswa
3 Kesediaan lokasi menerima mahasiswa kegiatan kerja Bersedia/tidak bersedia
praktek untuk tahun akademik mendatang
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Saran yang berkaitan dengan kegiatan supervisi di instansi yang Bapak/Ibu kunjungi :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Dosen Pembimbing / Tim :

1. 2.

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )

DAFTAR ISIAN PENILAIAN INDIVIDU MAHASISWA

KERJA PRAKTEK
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

PROGRAM D3 ILMU KOMPUTER FMIPA UNS

TAHUN AKADEMIK 2009/2010

NAMA : ……………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………….

KRITERIA PENILAIAN NILAI*)

A. Pelaksanaan Praktek Kerja **)
1. Kedisplinan .............................................
2. Ketaatan .............................................
3. Inisiatif .............................................
4. Hubungan Kerja dengan staf instansi setempat .............................................
5. Penyelesaian tugas yang diberikan .............................................
B. Laporan Praktek Kerja **)
1. Teknik Penulisan (tata bahasa, kerapihan) .............................................
2. Isi Laporan .............................................

Dosen Pembimbing Dosen Pembimbing

di Instansi, di Program D3 Ilmu Komputer

*) Kriteria Penilaian :
4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
**) Keterangan :
A. Dinilai oleh pembimbing lapangan (supervisor)
B. Dinilai oleh Dosen pembimbing di Program Diploma 3 Ilmu Komputer
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

FORMULIR PEMILIHAN LOKASI KERJA PRAKTEK

PROGRAM DIPLOMA 3 ILMU KOMPUTER
FMIPA UNS
TAHUN AJARAN 2009/2010

Nama : ……………………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Bidang Kerja : ……………………………………………………………………………….

Penjelasan singkat tentang lokasi KP :

Rencana Program Kerja :

Surakarta,
Panitia KP

( ……………………………………)
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D-III ILMU KOMPUTER
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. 663375, 646994 Psw. 386, 387

DAFTAR PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING KERJA PRAKTEK

PROGRAM DIPLOMA 3 ILMU KOMPUTER FMIPA UNS
TAHUN 2009 / 2010

Berikut ini kami sampaikan penilaian supervisi Kerja Praktek tahun akademik 2009 / 2010 Program
Diploma 3 Ilmu Komputer FMIPA UNS sebagai berikut :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………............
Nama Instansi : ………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………............
Nama Dosen Pembimbing / Tim :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………

No. Nama mahasiswa NIM Nilai

Dosen Pembimbing / Tim :

1.

( ………………………………………… )
2.

( ………………………………………… )