P. 1
Askep Osteoarthritis

Askep Osteoarthritis

|Views: 4,472|Likes:
Dipublikasikan oleh Friskilla Elvita Handayani
Asuhan Keperawatan Klien Tn. RM Dengan Osteoartritis
Asuhan Keperawatan Klien Tn. RM Dengan Osteoartritis

More info:

Published by: Friskilla Elvita Handayani on Dec 07, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/06/2015

pdf

text

original

Nama Mahasiswa NIM

: Friskilla Elvita Handayani : 50120080016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS
Nama Pasien (Inisial) Ruang/Kamar No. MR School of Nursing Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Diagnosa Medis : : : : : : Tn. RM SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 10198536 26 November 2010 26 November 2010 2 Desember 2010 Osteoarthritis

I.

Biodata A. Identitas Klien 1. Nama (Inisial) 2. Jenis kelamin 3. Umur/tgl. lahir 4. Status Perkawinan 5. Agama 6. Suku/ bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat B. Identitas penanggung 1. Nama lengkap (Inisial) 2. Jenis kelamin 3. Pekerjaan 4. Hub. dengan klien 5. Alamat

: Tn. Rm : Laki - laki : 1 Januari 1955 (55 tahun) : Sudah menikah : Islam : Toraja/ Indonesia : SMP : Wiraswasta dibidang perbengkelan : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

: Ny. Endang Setiawan (Ny. ES) : Perempuan : Karyawan asuransi : Penanggung jawab asuransi : Jl. HR. Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

II. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utama a. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalu b. Sifat keluhan : Hilang timbul c. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanan d. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas. f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur) g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur) 3. Alergi : ya/tidak Reaksi : Tidak ada Alergi terhadap Tindakan : Tidak ada : Tidak ada

4. Kebiasaan : - Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok - Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol Lamanya : Tidak ada - Minum kopi : Iya Lamanya : 30 tahun - Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat obatan dalam jangka panjang Lamanya : Tidak ada III. Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi) Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital 29 November 2010 (pukul 11.40) - Tekanan darah : 140/80 MmHg - Pernapasan : 24x/ menit 30 November 2010 (pukul 12.25) - Tekanan darah : 130/80 MmHg - Pernapasan : 20x/ menit 1 Desember 2010 (pukul 10.30) - Tekanan darah : 130/80 MmHg - Pernapasan : 20x/ menit Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30) - Tekanan darah : 130/70 MmHg - Pernapasan : 20x/ menit 2. Kepala dan leher Bentuk Tyroid Suara Denyut nadi karotis Vena jugularis Penyebaran rambut Sakit kepala Pusing

- Nadi : 100x/menit - Suhu badan : 36,6° C

- Nadi : 76x/menit - Suhu badan : 36,4° C

- Nadi : 72x/menit - Suhu badan : 36,4° C

- Nadi : 68x/menit - Suhu badan : 36,7° C

: Simetris, kepala maupun leher : Tidak terdapat pembesaran KGB : Klien mengeluarkan kata kata dengan jelas : Teraba : Teraba : Merata, tampak banyak uban : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat) : Tidak

3. Penglihatan Bentuk mata Ketajaman Konjungtiva Pupil Sklera Pakai kaca mata Penglihatan kabur Diplopia Nyeri Peradangan Pernah operasi : Simetris terhadap wajah : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu penglihatan : Tidak anemis : Isokor (kanan dan kiri) : Tidak ikterus, tampak adanya arteri : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2) : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

4. Pendengaran Bentuk Lubang telinga Gangguan pendengaran Nyeri Peradangan Tinnitus : Simetris antara kanan dan kiri : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal : Tidak : Tidak : Tidak : Tidak

5. Tenggorokan dan mulut
Keadaan gigi Keadaan lidah Caries Memakai gigi palsu Bentuk bibir Keadaan bibir Gangguan bicara Gangguan menelan Pembesaran kelenjar leher : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah) : Tidak tampak adanya pendarahan : Tidak : Tidak : Simetris : Agak kering : Tidak : Tidak : Tidak

6. Pernapasan Inspeksi Bentuk thorax Pernapasan Perkusi Cairan Udara Massa Auskultasi Inspirasi Ekspirasi Ronchi Wheezing Krepitasi Clubbing Finger

: Simetris kanan dan kiri : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

: Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru : Bunyi paru terdengar timpani (normal) : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

: Terdengar normal (suara napas bersih) : Terdengar normal (suara napas bersih) : Tidak terdengar bunyi ronchi : Tidak terdengar bunyi wheezing : Tidak terdengar bunyi krepitasi : Tidak tampak adanya clubbing finger

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

7. Pencernaan Inspeksi Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua) Keadaan bibir Basah : Ya Pecah : Terlihat agak kering Keadaan rongga mulut Warna Mukosa : Merah muda Luka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahan Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda tanda radang Keadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan Keadaan abdomen Warna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata Luka : Tidak ada luka maupun bekas luka Peristaltik usus yang nampak Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan Keadaan rektal Luka : Tidak ada luka Perdarahan : Tidak tampak pendarahan Hemmoroid : Tidak Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak

-

-

-

Auskultasi Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit) Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar) Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal) Bunyi jantung janin : Tidak ada

Perkusi Palpasi Tonus otot Nyeri Massa : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal) : Tidak terasa nyeri : Tidak teraba adanya massa atau benjolan Cairan Udara Massa : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen : Bunyi terdengar timpani (normal) : Tidak teraba adanya massa atau benjolan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

8. Cardiovaskuler Inspeksi Kesadaran : Compos mentis Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal) Bibir : pucat/ sianosis: Tidak pucat / sianosis, agak kering Kuku : Biru/ pucat : Kuku berwarna merah muda Capillary Refill: < 3 detik (normal) Tangan : edema/ tidak : Tidak edema Kaki : edema/ tidak : Tidak edema Sendi : edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri

-

Palpasi Perkusi pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung Ictus cordis/Apical Pulse Vena jugularis : Teraba : Teraba

Auskultasi BJ I BJ II Murmur 9. Persyarafan : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal) : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal) : Tidak terdengar adanya murmur

Tingkat kesadaran Kejang Jenis kelumpuhan Parasthesia Koordinasi gerak

: Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal) : Tidak kejang Jenis : Tidak ada : Tidak lumpuh : Tidak parasthesia : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

10. Musculoskeletal Nyeri otot Refleksi sendi

: Tidak ada : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu kanan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

-

Kekuatan otot Atropi / hyperthropi Range of Motion (ROM)

: 4 (dari rentang 1 - 5) : Tidak ada : Bebas

11. Kulit/ Integumen Rash Lesi Turgor Warna Kelembaban Petechie 12. Reproduksi Pria Pembesaran prostat Lain-lain

: Tidak ada ruam : Tidak ada lesi : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut : Tidak pucat, kemerahan (hitam) : Tampak agak kering : Tidak tampak adanya petechie

: Tidak ada pembesaran prostat : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1. Nutrisi Kebiasaan : Pola makan

: Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20 tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati, sayuran, serta banyak minum air putih. : Tiga kali sehari : Baik : Tidak

Frekuensi makan Nafsu makan Makanan pantangan

Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka) Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa makan semua jenis makanan) BB : 53 kg TB : 153 cm

Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan punggung.

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

2. Eliminasi Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan Frekuensi dalam sehari : 8 10 kali Warna : Kuning jernih Bau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari : b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal) Buang air besar (BAB) a. Kebiasaan : Teratur Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehari Warna : Coklat (normal) Bau : Khas (normal) Konsistensi : Padat (normal) b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal) 3. Olah raga dan Aktivitas Kegiatan olah raga yang disukai Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur

: Jalan kaki atau jogging : Tidak

4. Istirahat dan tidur Tidur malam : 21.00 Bangun : 04.30 Tidur siang : Tidak atau jarang tidur siang Apakah mudah terbangun : Tidak Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur) VI. Pola Interaksi Sosial Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri) Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi Selatan) Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ Terdekat : Iya, dengan keluarga Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan berdiskusi atau bermusyawarah Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

VII.

Kegiatan Sosial -

Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan) Status rumah : Milik sendiri

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

VIII.

Cukup / tidak Bising / tidak Banjir / tidak

: Cukup : Tidak (tenang) : Tidak

Kegiatan Keagamaan Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu) Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak Keadaan Psikologis Selama Sakit Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

IX.

a. Pemeriksaan Darah

b. Pemeriksaan faeces:

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

c. Pemeriksaan urine:

Diagnostik Test Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)

X. Penatalaksanaan/pengobatan
klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain: 1. Pariet (PO) 20 mg 1x1 2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1 3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1 4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1 5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1 6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1 7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis) saat ini

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

ANALISA DATA

Nama Klien/Umur Ruang/No Kamar/Bed Nomor MR

: Tn. Rm (55 tahun) : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 : 10198536

Nama Mahasiswa NIM

: Friskilla Elvita Handayani : 50120080016

Tgl

Data Subjektif (DS) (Keluhan Pasien + laporan keluarga)
Klien mengatakan nyeri

Data Objektif (DO) Masalah Keperawatan (hasil observasi, pemeriksaan (Kesimpulan DS dan DO) fisik, laboratorium, diagnostik)
- Wajah klien tampak menahan Nyeri kronis nyeri P= nyeri bertambah saat

Diagnosa Keperawatan (PES)

29/11/10

Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan fibrilasi pada

dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

beraktifitas seperti karligo) ditandai dengan jongkok klien mengatakan nyeri Q= nyeri tajam seperti dibagian lutut kiri dan tertusuk tusuk pisau bahu kanannya, wajah R= nyeri dirasakan pada lutut klien tampak menahan kiri dan bahu kanan nyeri, dengan: P = nyeri S= skala nyeri 4 dari 1-10 T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum bertambah saat beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

masuk RS - Vital Sign: BP : 140/90 MmHg P : 100x/menit

seperti tertusuk tusuk pisau, R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/90 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian

RR : 24x/menit T : 36,6 °C

- Klien mengalami diaphoresis - Klien tampak memijat mijat

lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian Gambaran radiologi foto XRay konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis) Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

30/11/10

-

Pasien

berulang Apa

kali jenis

- Klien tampak kebingungan Ketidakefektifan ketika ditanya mengenai manajemen regimen terapeutik

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien

menanyakan

penyakit saya, sus ? , apa penyebabnya? pengkajian dilakukan selama

penyakitnya - Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

mengenai proses penyakit serta terapi yang dijalaninya.ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis penyakit saya, sus ? , apa penyebabnya? selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

1/12/10
Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur - Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur - Klien berusaha melakukan

Intoleran aktifitas

Intoleran aktifitas berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

-

Klien mengatakan sulit mengambil benda benda berat disekelilingnya

teknik relaksasi dengan cara meregangkan bahunya

penurunan fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda benda berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya

- Klien memberi minyak urut ke
bahunya

2/12/10
- Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga - Klien terlihat berhati ketika berjalan hati Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera berhubungan dengan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

malas keluar rumah sakit

-

Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar

faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi ditandai dengan klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat berhati hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret nyeret kakinya, memegang tembok atau benda benda disekitarnya ketika berjalan

-

Klien lebih suka tidur di banding berjalan

- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara

menyeret nyeret kakinya - Klien memegang tembok atau benda benda disekitarnya ketika berjalan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien (Inisial) Ruang/Kamar No. MR Tanggal Masuk School of Nursing Tanggal Pengkajian UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Diagnosa Medis : : 26 November 2010 2 Desember 2010 Osteoarthritis : : : : Tn. RM SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 10198536 26 November 2010

No

Tanggal 29/11/10

Dx. Keperawatan

Tujuan Nyeri berkurang sampai dengan hilang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Kriteria Evaluasi Intervensi
- Skala nyeri

Rasional

1

Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien mengatakan nyeri dibagian

Mandiri :
-

berkurang dari skala 4 menjadi 2 (dari rentang 1-10) dalam 1 hari.
-

Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang Ajarkan teknik relaksasi dan

-

Untuk keefektifan dalam penanganan nyeri pasien

-

Mengalihkan perhatian 2010

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak menahan nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam seperti tertusuk tusuk pisau, R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 110, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian 2 30/11/12

- Wajah pasien

distraksi seperti deep breathing exercise
-

pasien dari rasa nyeri Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien

menunjukkan ekspresi rileks.
- Pasien tidak

Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi supine, semi fowler pada klien
-

mengeluh nyeri.
- TTV dalam -

Untuk memantau adanya perubahan TTV

Monitor TTV

rentang normal

Kolaborasi :

-

Untuk meredakan rasa nyeri.

Berikan obat pereda nyeri

Resiko tinggi cidera

Klien dapat

- Klien bebas dari

Mandiri 2010

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

berhubungan dengan faktor usia yang sudah lanjut yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi ditandai dengan klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat berhati hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret nyeret kakinya, memegang tembok atau benda benda disekitarnya ketika berjalan

mempertahankan keselamatan fisik.

cedera jaringan lunak atau Fraktur
- Berkurangnya

-

Pasang bedrail pada tempat tidur klien

- Menjaga keselamatan fisik klien -

-

Kendalikan lingkungan dengan menyingkirkan bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan menaruh keset kaki licin sembarangan

Lingkungan yang bebas bahaya akan mengurangi resiko cedera.

resiko cedera

-

Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk atau tempat tidur dengan perlahan

- Berdiri maupun berjalan

perlahan akan Menurunkan resiko cedera
- Penggunaan alat bantu

-

Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

seperti tongkat akan mengurangi resiko cedera pada klien

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau - Keberadaan orang lain

keluarga klien untuk Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

akan meningkatkan 2010

menemani klien disaat saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)

keamanan pasien ketika beraktifitas

3

1/12/10

Intoleran aktivitas berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda benda berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha

Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

- Klien mampu

Mandiri
- Klien tahu mengenai faktor

mengidentifikasi faktor-faktor
- yang -

Edukasi kepada klien mengenai faktor faktor penyebab intoleransi aktivitas

faktor penyebab intoleransi aktifitas

menurunkan toleransi aktifitas
- Klien mem-

Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila diperlukan

- Untuk mencegah kelelahan

dan mempertahankan kekuatan
- Menaikan fungsi sendi,

perlihatkan kamajuan ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin (pergerakan tidak sendi

-

Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal mungkin

kekuatan otot, dan stamina umum
- Memaksimalkan fungsi

-

Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi, dan berjalan

sendi dan mempertahankan mobilitas
- Menghindari cedera akibat

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

melakukan teknik relaksasi

-

Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan

kecelakaan

kaku) dengan cara meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya

untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi
-

Berikan obat obatan sesuai dengan indikasi

- Untuk menekan inflamasi

sistemik
- Untuk melatih sistem otot

-

Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan indikasi

4 2/12/10

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai proses penyakit serta terapi yang dijalaninya.ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis

Manajemen regimen terapeutik efektif

- Pasien dapat

Mandiri :
- Berikan pendidikan -

memahami proses penyakit dan pengobatannya
- berpartisipasi

Meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakitnya.

kesehatan berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien.
- Berikan pendidikan

- Memotivasi pasien untuk

dalam program pengobatan

mempunyai pola hidup sehat

kesehatan kepada pasien mengenai pola hidup yang

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

penyakit saya, sus ? , apa penyebabnya? selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

sehat dan kaitannya dengan penyakit.
- Diskusi dengan pasien dan - Klien mengetahui terapi

keluarga pasien tentang terapi yang dijalaninya

yang dijalaninya

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Pasien (Inisial) Ruang/Kamar No. MR School of Nursing Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Diagnosa Medis

: : : : : :

Rahman Manika SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

10198536
26 November 2010 29 November 2010 2 Desember 2010 Osteoarthritis

No

Tanggal

Dx. Keperawatan Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td. Tangan

S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

O: Wajah klien tampak menahan nyeri P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok Q= nyeri tajam seperti tertusuk tusuk pisau R = nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan

1

29/11/10

fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan menahan nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam seperti tertusuk tusuk pisau, R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian
-

CATATAN PERKEMBANGAN S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10 T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS
- Vital Sign:

Nama & Td. Tangan

BP : 140/90 MmHg P : 100x/menit

RR : 24x/menit T : 36,6 °C

- Klien mengalami diaphoresis - Klien tampak memijat

mijat lutut kiri dan bahu kanannya

saat dilakukan pengkajian Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis) Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

A: Masalah belum teratasi P: Mandiri :
-

Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab 2010

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN nyeri muncul dan hilang
-

Nama & Td. Tangan

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep breathing exercise

-

Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi supine, fowler pada klien

-

Monitor TTV

Kolaborasi :
-

Berikan obat pereda nyeri

I: 08.20: Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1) 09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan bahu kanan klien 10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien(posisi supine) 11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien seperti Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar per oral (50 Mg 2 x 1) 13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi fowler 90°) 13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise pada klien E: S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 2 (dari rentang 1- 10), O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/ menit, RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresi lebih rileks A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Nama & Td. Tangan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan Resiko tinggi cidera berhubungan dengan faktor usia yang sudah lanjut yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi ditandai dengan klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat

CATATAN PERKEMBANGAN S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit O:
- Klien terlihat berhati hati ketika berjalan - Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar - Klien lebih suka tidur di banding berjalan - Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara

Nama & Td. Tangan

2

1/12/10

berhati hati ketika berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret nyeret kakinya, memegang tembok atau benda benda disekitarnya ketika

menyeret nyeret kakinya
- Klien memegang tembok atau benda benda disekitarnya

ketika berjalan A: Masalah belum teratasi P: Mandiri
-

Pasang bedrail pada tempat tidur klien 2010

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

No

Tanggal

Dx. Keperawatan berjalan
-

CATATAN PERKEMBANGAN Kendalikan lingkungan dengan menyingkirkan bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan menaruh keset kaki licin sembarangan
-

Nama & Td. Tangan

Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk atau tempat tidur dengan perlahan

-

Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien

disaat saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan) I: 07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien 07.45: Menyingkirkan benda benda yang memicu resiko Cedera seperti sandal, keset kaki, serta mendekatkan bel ke tempat tidur klien 09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor faktor penyebab intoleransi aktivitas

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN 10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi 10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu berjalan apabila diperlukan seperti tongkat untuk berjalan 11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 12.50: Menemani klien berjalan jalan kelorong bangsal 13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani klien apabila hendak berjalan jauh

Nama & Td. Tangan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan E:

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td. Tangan

S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor faktor penyebab intoleran aktifitas O= - Klien mampu menjelaskan faktor faktor penyebab intoleran aktifitas
- Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan

A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan S:

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td. Tangan

Intoleran aktivitas berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu
3 1/12/10 O:

- Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan
sulit digerakkan setelah bangun tidur

- Klien mengatakan sulit mengambil benda
disekelilingnya

benda berat

- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru
bangun tidur

kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda benda

- Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara
meregangkan bahunya

- Klien memberi minyak urut ke bahunya
A: Masalah belum teratasi P: Mandiri

berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha melakukan teknik relaksasi
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas - Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila

diperlukan 2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal

Nama & Td. Tangan

dengan cara meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya

mungkin
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi, dan

berjalan
- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk

menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi
- Berikan obat obatan sesuai dengan indikasi

Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan Indikasi I: 08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat dan banyak duduk atau istirahat 11.00: Mengobservasi tanda tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan bantuan seminimal mungkin Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN 12.30: Mendekatkan benda benda penting seperti bel pasien, air minum, dan tissue 12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto faktor penyebab intoleran aktifitas seperti proses pengapuran tulang, faktor usia, dll 13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan memberikan fisioterapi kepada klien E: S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar kamar rumah sakit O: - Klien lebih berani turun dari tempat tidur
- Klien mau diajak keluar kamar

Nama & Td. Tangan

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan S:

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td. Tangan

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai proses penyakit serta terapi yang dijalaninya. ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis penyakit saya, sus ? , apa 3 2/12/10 penyebabnya? selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

- Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis penyakit saya,

sus ? , apa penyebabnya? selama pengkajian dilakukan O:
- Klien

tampak

kebingungan

ketika

ditanya

mengenai

penyakitnya
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab

dan terapi penyakit yang yang dijalaninya A: Masalah belum teratasi P: Mandiri :
- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit yang

diderita pasien.
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola

hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.
- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN yang dijalaninya

Nama & Td. Tangan

I: 16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat seperti mengangkat angkat benda berat 16.10: Mengedukasi klien mengenai proses penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya 16.30: Mengobservasi tanda tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte per oral dengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya E: S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit serta terapi yang dijalaninya

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi, dari penyakitnya
- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang diterimanya

Nama & Td. Tangan

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing

2010

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->