Anda di halaman 1dari 35

Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita Handayani

NIM : 50120080016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM


DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS

Nama Pasien : Tn. RM


(Inisial)

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536
School of
Nursing Tanggal Masuk : 26 November 2010

Tanggal : 26 November 2010 – 2 Desember 2010


Pengkajian

UNIVERSITAS Diagnosa Medis : Osteoarthritis


PELITA
HARAPAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) : Tn. Rm
2. Jenis kelamin : Laki - laki
3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun)
4. Status Perkawinan : Sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan
9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

B. Identitas penanggung
1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. Endang Setiawan (Ny. ES)
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Karyawan asuransi
4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


5. Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan
bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak
memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utama


a. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanan
d. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung
e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada
saat hendak memulai beraktifitas.
f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai
menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan
mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal
duduk dan tidur)
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)

3. Alergi : ya/tidak Alergi terhadap : Tidak ada


Reaksi : Tidak ada Tindakan : Tidak ada

4. Kebiasaan :
- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok
- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol
Lamanya : Tidak ada
- Minum kopi : Iya
Lamanya : 30 tahun
- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang
Lamanya : Tidak ada

III. Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi)


Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
29 November 2010 (pukul 11.40)
- Tekanan darah : 140/80 MmHg - Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 24x/ menit - Suhu badan : 36,6° C

30 November 2010 (pukul 12.25)


- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

1 Desember 2010 (pukul 10.30)


- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 72x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)


- Tekanan darah : 130/70 MmHg - Nadi : 68x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,7° C

2. Kepala dan leher

- Bentuk : Simetris, kepala maupun leher


- Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB
- Suara : Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas
- Denyut nadi karotis : Teraba
- Vena jugularis : Teraba
- Penyebaran rambut : Merata, tampak banyak uban
- Sakit kepala : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat)
- Pusing : Tidak

3. Penglihatan

- Bentuk mata : Simetris terhadap wajah


- Ketajaman : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu penglihatan
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Pupil : Isokor (kanan dan kiri)
- Sklera : Tidak ikterus, tampak adanya arteri
- Pakai kaca mata : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2)

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


-Penglihatan kabur : Tidak
-Diplopia : Tidak
-Nyeri : Tidak
-Peradangan : Tidak
-Pernah operasi : Tidak
4. Pendengaran

- Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri


- Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal
- Gangguan pendengaran : Tidak
- Nyeri : Tidak
- Peradangan : Tidak
- Tinnitus : Tidak

5. Tenggorokan dan mulut


- Keadaan gigi : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi,
gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)
- Keadaan lidah : Tidak tampak adanya pendarahan
- Caries : Tidak
- Memakai gigi palsu : Tidak
- Bentuk bibir : Simetris
- Keadaan bibir : Agak kering
- Gangguan bicara : Tidak
- Gangguan menelan : Tidak
- Pembesaran kelenjar leher : Tidak

6. Pernapasan

Inspeksi
- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri
- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi
- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru
- Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal)
- Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi
- Inspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)
- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


- Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi
- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing
- Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi
- Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger

7. Pencernaan

Inspeksi

- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua)
- Keadaan bibir
Basah : Ya
Pecah : Terlihat agak kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : Merah muda
Luka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahan
Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radang
Keadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan
- Keadaan abdomen
Warna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata
Luka : Tidak ada luka maupun bekas luka
- Peristaltik usus yang nampak
Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak
Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan
Keadaan rektal
Luka : Tidak ada luka
Perdarahan : Tidak tampak pendarahan
Hemmoroid : Tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak

Auskultasi

- Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)


- Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar)
- Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal)
- Bunyi jantung janin : Tidak ada

Perkusi

- Cairan : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


- Udara : Bunyi terdengar timpani (normal)
- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan

Palpasi

- Tonus otot : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)


- Nyeri : Tidak terasa nyeri
- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
8. Cardiovaskuler

Inspeksi

- Kesadaran : Compos mentis


- Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)
- Bibir :
pucat/ sianosis: Tidak pucat / sianosis, agak kering
- Kuku :
Biru/ pucat : Kuku berwarna merah muda
Capillary Refill: < 3 detik (normal)
- Tangan :
edema/ tidak : Tidak edema
- Kaki :
edema/ tidak : Tidak edema
- Sendi :
edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri

Palpasi

- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba


- Vena jugularis : Teraba

Perkusi

- pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

- BJ I : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal)


- BJ II : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)
- Murmur : Tidak terdengar adanya murmur
9. Persyarafan

- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)
- Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh
- Parasthesia : Tidak parasthesia
- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

10. Musculoskeletal
- Nyeri otot : Tidak ada
- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu kanan
- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5)
- Atropi / hyperthropi : Tidak ada
- Range of Motion (ROM) : Bebas

11. Kulit/ Integumen


- Rash : Tidak ada ruam
- Lesi : Tidak ada lesi
- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut
- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)
- Kelembaban : Tampak agak kering
- Petechie : Tidak tampak adanya petechie

12. Reproduksi

Pria

- Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat


- Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan
dengan reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL)


1. Nutrisi
- Kebiasaan :
Pola makan : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20
tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati,
sayuran, serta banyak minum air putih.

Frekuensi makan : Tiga kali sehari

Nafsu makan : Baik

Makanan pantangan : Tidak

Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari
Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa
makan semua jenis makanan)
- BB : 53 kg TB : 153 cm
- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada
sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan
punggung.

2. Eliminasi
- Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali
Warna : Kuning jernih
Bau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari :
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)
- Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : Teratur
Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehari
Warna : Coklat (normal)
Bau : Khas (normal)
Konsistensi : Padat (normal)
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas


- Kegiatan olah raga yang disukai : Jalan kaki atau jogging
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : Tidak

4. Istirahat dan tidur


- Tidur malam : 21.00
- Bangun : 04.30
- Tidur siang : Tidak atau jarang tidur siang
- Apakah mudah terbangun : Tidak
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur)

VI. Pola Interaksi Sosial

- Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri)


- Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi Selatan)
- Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Terdekat : Iya, dengan keluarga
- Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan
berdiskusi atau bermusyawarah
- Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik
-
VII. Kegiatan Sosial

- Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan)
- Status rumah : Milik sendiri
- Cukup / tidak : Cukup
- Bising / tidak : Tidak (tenang)
- Banjir / tidak : Tidak

VIII. Kegiatan Keagamaan


- Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu)
- Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

- Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan
baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan
harus selalu dijaga
- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan
ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


b. Pemeriksaan faeces:

c. Pemeriksaan urine:

Diagnostik Test

- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi
(osteoarthritis)
X. Penatalaksanaan/pengobatan

- klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain:


1. Pariet (PO) 20 mg 1x1
2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1
3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1
4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1
5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1
6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1
7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr
- Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


- Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis)
saat ini

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun) Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita Handayani
Ruang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 NIM : 50120080016
Nomor MR : 10198536

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Masalah Keperawatan


Tgl Diagnosa Keperawatan
(Keluhan Pasien + laporan (hasil observasi, pemeriksaan (Kesimpulan DS dan
(PES)
keluarga) fisik, laboratorium, diagnostik) DO)

29/11/1 - Klien mengatakan nyeri - Wajah klien tampak menahan Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan
0 dibagian lutut kiri dan bahu dengan kerusakan tulang
nyeri
kanannya rawan sendi (terjadinya
P= nyeri bertambah saat
osteofit dan fibrilasi pada
beraktifitas seperti
karligo) ditandai dengan
jongkok
klien mengatakan nyeri
Q= nyeri tajam seperti
dibagian lutut kiri dan
tertusuk – tusuk pisau
bahu kanannya, wajah
R= nyeri dirasakan pada lutut
klien tampak menahan
kiri dan bahu kanan
nyeri, dengan: P = nyeri
S= skala nyeri 4 dari 1-10
bertambah saat
T= nyeri dirasakan kontinu
beraktifitas seperti
sejak 1 tahun lalu sebelum
jongkok, Q= nyeri tajam
masuk RS
seperti tertusuk – tusuk

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


- Vital Sign: pisau, R= nyeri dirasakan
BP : 140/90 MmHg pada lutut kiri dan bahu
P : 100x/menit kanan, S= skala nyeri 4 dari
RR : 24x/menit 1-10, T= nyeri dirasakan
T : 36,6 °C kontinu sejak 1 tahun lalu
- Klien mengalami diaphoresis sebelum masuk RS, vital

- Klien tampak memijat – mijat Sign: BP : 140/90 MmHg,

lutut kiri dan bahu kanannya P: 100x/menit, RR:

saat dilakukan pengkajian 24x/menit, T: 36,6 °C, klien

- Gambaran radiologi foto X- mengalami diaphoresis

Ray konvensional lutut dan tampak memijat –

tampak osteofit pada pinggir mijat lutut kiri dan bahu

sendi (osteoarthritis) kanannya saat dilakukan

- Pada pemeriksaan pengkajian

arthroskopi tampak fibrilasi


pada kartilago

30/11/1 - Pasien berulang kali - Klien tampak kebingungan Ketidakefektifan Ketidakefektifan


0 manajemen regimen manajemen regimen
menanyakan ”Apa jenis ketika ditanya mengenai
penyakit saya, sus ?”, apa penyakitnya terapeutik terapeutik berhubungan
penyebabnya?” selama - Klien tidak dapat menjawab dengan kurangnya
pengkajian dilakukan pertanyaan mengenai pengetahuan klien
penyebab dan terapi penyakit mengenai proses penyakit

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


yang yang dijalaninya serta terapi yang
dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang
kali menanyakan ”Apa
jenis penyakit saya, sus ?”,
apa penyebabnya?”
selama pengkajian
dilakukan, klien tampak
kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi
penyakit yang yang
dijalaninya

1/12/10
- Klien mengeluh persendian - Klien terlihat memijat - mijat Intoleran aktifitas Intoleran aktifitas
bahu kanan terasa kaku dan bahunya ketika baru bangun berhubungan dengan
sulit digerakkan setelah tidur faktor usia yang sudah
bangun tidur - Klien berusaha melakukan lansia yang mengakibatkan
- Klien mengatakan sulit teknik relaksasi dengan cara penurunan fungsi tulang
mengambil benda – benda meregangkan bahunya dan sendi serta

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


berat disekelilingnya - Klien memberi minyak urut ke melemahnya kekuatan
bahunya otot ditandai dengan Klien
mengeluh persendian
bahu kanan terasa kaku
dan sulit digerakkan
setelah bangun tidur, klien
mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru
bangun tidur, klien
berusaha melakukan
teknik relaksasi dengan
cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya

2/12/10
- Klien mengatakan takut jatuh - Klien terlihat berhati – hati Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera
kalau berjalan jauh sehingga ketika berjalan berhubungan dengan
malas keluar rumah sakit - Klien selalu berada di Rumah faktor usia yang sudah
Sakit dan jarang keluar lansia yang mengakibatkan
- Klien lebih suka tidur di penurunan fungsi tulang

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


banding berjalan dan sendi ditandai dengan
- Klien terlihat kesulitan ketika klien mengatakan takut
berjalan dengan cara jatuh kalau berjalan jauh
menyeret – nyeret kakinya sehingga malas keluar
- Klien memegang tembok atau rumah sakit, Klien terlihat
benda – benda disekitarnya berhati – hati ketika
ketika berjalan berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda –
benda disekitarnya ketika
berjalan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial) : Tn. RM

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536

Tanggal Masuk : 26 November 2010


School of Nursing
Tanggal Pengkajian : 26 November 2010 – 2 Desember 2010

UNIVERSITAS Diagnosa Medis : Osteoarthritis


PELITA HARAPAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1 29/11/10
Nyeri kronis berhubungan Nyeri - Skala nyeri Mandiri :
dengan kerusakan tulang berkurang berkurang dari
- Kaji intensitas, lokasi,
rawan sendi (terjadinya sampai skala 4 menjadi - Untuk keefektifan dalam
radiasi, durasi dan faktor
osteofit dan fibrilasi pada dengan hilang 2 (dari rentang penanganan nyeri pasien
penyebab nyeri muncul dan
karligo) ditandai dengan klien 1-10) dalam 1
hilang
mengatakan nyeri dibagian hari.
- Ajarkan teknik relaksasi dan
lutut kiri dan bahu kanannya, - Wajah pasien - Mengalihkan perhatian
distraksi seperti deep
wajah klien tampak menahan menunjukkan pasien dari rasa nyeri
breathing exercise
ekspresi rileks. - Untuk memberikan rasa

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
nyeri, dengan: P = nyeri - Pasien tidak - Berikan posisi yang nyaman nyaman pada pasien
bertambah saat beraktifitas mengeluh kepada pasien seperti
seperti jongkok, Q= nyeri nyeri. posisi supine, semi fowler
tajam seperti tertusuk – - TTV dalam pada klien - Untuk memantau adanya
tusuk pisau, R= nyeri rentang normal - Monitor TTV perubahan TTV
dirasakan pada lutut kiri dan
Kolaborasi :
bahu kanan, S= skala nyeri 4 - Untuk meredakan rasa
dari 1-10, T= nyeri dirasakan - Berikan obat pereda nyeri nyeri.
kontinu sejak 1 tahun lalu
sebelum masuk RS, vital Sign:
BP : 140/80 MmHg, P:
100x/menit, RR: 24x/menit,
T: 36,6 °C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri dan
bahu kanannya saat
dilakukan pengkajian

2 30/11/12
Resiko tinggi cidera Klien dapat - Klien bebas dari Mandiri
berhubungan dengan faktor mem- cedera jaringan - Pasang bedrail pada
- Menjaga keselamatan fisik
usia yang sudah lanjut yang pertahankan lunak atau
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
mengakibatkan penurunan keselamatan Fraktur tempat tidur klien klien
fungsi tulang dan sendi fisik. - Berkurangnya - Kendalikan lingkungan
- Lingkungan yang bebas
ditandai dengan klien resiko cedera dengan menyingkirkan
bahaya akan mengurangi
mengatakan takut jatuh kalau bahaya yang ada, seperti
resiko cedera.
berjalan jauh sehingga malas menghindari lantai licin,
keluar rumah sakit, Klien jangan menaruh keset kaki
terlihat berhati – hati ketika licin sembarangan
berjalan, selalu berada di - Anjurkan pasien untuk
rumah sakit dan jarang
- Berdiri maupun berjalan
bangkit berdiri dari tempat
perlahan akan
keluar, lebih suka tidur di duduk atau tempat tidur
Menurunkan resiko
banding berjalan, terlihat dengan perlahan
cedera
kesulitan ketika berjalan - Anjurkan klien
dengan cara menyeret – - Penggunaan alat bantu
menggunakan alat bantu
nyeret kakinya, memegang seperti tongkat akan
yang dibutuhkan seperti
tembok atau benda – benda mengurangi resiko cedera
tongkat (apabila
disekitarnya ketika berjalan pada klien
dibutuhkan)

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau
- Keberadaan orang lain
keluarga klien untuk
akan meningkatkan
menemani klien disaat –
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
saat tertentu (misal saat keamanan pasien ketika
pergi jalan - jalan) beraktifitas

3 1/12/10 Klien mampu - Klien mampu


Intoleran aktivitas Mandiri
berpartisipasi meng-
berhubungan dengan faktor
pada aktivitas identifikasi - Klien tahu mengenai faktor
usia yang sudah lansia yang - Edukasi kepada klien
yang faktor-faktor – faktor penyebab
mengakibatkan penurunan mengenai faktor – faktor
fungsi tulang dan sendi serta
diinginkan - yang intoleransi aktifitas
penyebab intoleransi
menurunkan
melemahnya kekuatan otot aktivitas
toleransi - Untuk mencegah kelelahan
ditandai dengan Klien - Anjurkan klien untuk
aktifitas dan mempertahankan
mengeluh persendian bahu istirahat tirah baring atau
kanan terasa kaku dan sulit - Klien mem- kekuatan
duduk bila diperlukan
perlihatkan - Menaikan fungsi sendi,
digerakkan setelah bangun - Bantu klien bergerak
tidur, klien mengatakan sulit kamajuan kekuatan otot, dan stamina
mandiri dengan bantuan
mengambil benda – benda ketingkat yang umum
seminimal mungkin
lebih tinggi dari - Memaksimalkan fungsi
berat disekelilingnya, klien - Dorong klien
terlihat memijat - mijat mobilitas yang sendi dan
mempertahankan posisi
bahunya ketika baru bangun mungkin mempertahankan
tegak, duduk tinggi, dan
tidur, klien berusaha (pergerakan mobilitas
berjalan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
melakukan teknik relaksasi tidak sendi - Berikan lingkungan yang - Menghindari cedera akibat
aman dan menganjurkan kecelakaan
untuk menggunakan alat
dengan cara meregangkan kaku) bantu seperti tongkat
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya Kolaborasi
- Berikan obat – obatan
sesuai dengan indikasi - Untuk menekan inflamasi
- Melakukan fisioterapi yang sistemik
diperlukan sesuai dengan - Untuk melatih sistem otot
indikasi

4
Ketidakefektifan manajemen Manajemen - Pasien dapat Mandiri :
2/12/10
regimen terapeutik regimen memahami
berhubungan dengan terapeutik proses penyakit - Berikan pendidikan - Meningkatkan
efektif kesehatan berkaitan dengan
kurangnya pengetahuan klien dan pengetahuan pasien
mengenai proses penyakit pengobatannya penyakit yang diderita tentang penyakitnya.
- berpartisipasi pasien.
serta terapi yang - Memotivasi pasien untuk
dijalaninya.ditandai dengan dalam program - Berikan pendidikan mempunyai pola hidup
Pasien berulang kali pengobatan kesehatan kepada pasien sehat
menanyakan ”Apa jenis mengenai pola hidup yang

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Dx. Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
penyakit saya, sus ?”, apa sehat dan kaitannya dengan
penyebabnya?” selama penyakit.
pengkajian dilakukan, klien - Diskusi dengan pasien dan - Klien mengetahui terapi
tampak kebingungan ketika keluarga pasien tentang yang dijalaninya
ditanya mengenai terapi yang dijalaninya
penyakitnya, klien tidak dapat
menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan
terapi penyakit yang yang
dijalaninya

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Pasien (Inisial) : Rahman Manika

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536

School of Nursing Tanggal Masuk : 26 November 2010

Tanggal Pengkajian : 29 November 2010 – 2 Desember 2010

UNIVERSITAS Diagnosa Medis : Osteoarthritis


PELITA HARAPAN

Nama & Td.


No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya
dengan kerusakan tulang
rawan sendi (terjadinya osteofit
dan fibrilasi pada karligo) O: Wajah klien tampak menahan nyeri

ditandai dengan klien P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok

mengatakan nyeri dibagian


Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau
lutut kiri dan bahu kanannya,
wajah klien tampak menahan R = nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan
S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
nyeri, dengan: P = nyeri T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum
bertambah saat beraktifitas masuk RS
seperti jongkok, Q= nyeri tajam - Vital Sign:
seperti tertusuk – tusuk pisau, BP : 140/90 MmHg
R= nyeri dirasakan pada lutut P : 100x/menit
kiri dan bahu kanan, S= skala RR : 24x/menit
nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri T : 36,6 °C
dirasakan kontinu sejak 1 tahun - Klien mengalami diaphoresis
lalu sebelum masuk RS, vital - Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya
Sign: BP : 140/80 MmHg, P: saat dilakukan pengkajian
100x/menit, RR: 24x/menit, T: - Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak
36,6 °C, klien mengalami osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)
diaphoresis dan tampak - Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada
memijat – mijat lutut kiri dan kartilago
bahu kanannya saat dilakukan
A: Masalah belum teratasi
pengkajian
P:

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab


nyeri muncul dan hilang

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep
breathing exercise
- Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi
supine, fowler pada klien
- Monitor TTV

Kolaborasi :

- Berikan obat pereda nyeri

I:
08.20: Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1)
09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor

penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan

bahu kanan klien

10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien(posisi supine)

11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan

suhu)

11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien


seperti

OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar per oral (50 Mg

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
2 x 1)

13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi

fowler 90°)

13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise

pada klien

E:
S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi
2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/
menit,
RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresi
lebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
2 1/12/10 Resiko tinggi cidera
S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga
berhubungan dengan faktor
usia yang sudah lanjut yang malas keluar rumah sakit

mengakibatkan penurunan O:
fungsi tulang dan sendi ditandai
- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan
dengan klien mengatakan takut
- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar
jatuh kalau berjalan jauh
- Klien lebih suka tidur di banding berjalan
sehingga malas keluar rumah
sakit, Klien terlihat berhati – hati
- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara
menyeret – nyeret kakinya
ketika berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang keluar, - Klien memegang tembok atau benda – benda disekitarnya

lebih suka tidur di banding ketika berjalan

berjalan, terlihat kesulitan A: Masalah belum teratasi


ketika berjalan dengan cara
P:
menyeret – nyeret kakinya,
Mandiri
memegang tembok atau benda
- Pasang bedrail pada tempat tidur klien
– benda disekitarnya ketika
- Kendalikan lingkungan
berjalan
dengan menyingkirkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan
menaruh keset kaki licin sembarangan
- Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk
atau tempat tidur dengan perlahan
- Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan
seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien
disaat – saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)
I:
07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien
07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu resiko

Cedera seperti sandal, keset kaki, serta mendekatkan


bel

ke tempat tidur klien

09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor penyebab


intoleransi aktivitas
10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan

berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu

berjalan apabila diperlukan seperti tongkat untuk

berjalan

11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan

suhu)

12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong bangsal

13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani


klien apabila hendak berjalan jauh

E:
S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor penyebab
intoleran aktifitas
- Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
3 1/12/10
S:
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan faktor - Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku

usia yang sudah lansia yang dan sulit digerakkan setelah bangun tidur

mengakibatkan penurunan - Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda

fungsi tulang dan sendi serta berat disekelilingnya

melemahnya kekuatan otot O:

ditandai dengan Klien - Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru
mengeluh persendian bahu bangun tidur
kanan terasa kaku dan sulit - Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara
digerakkan setelah bangun meregangkan bahunya

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
- Klien memberi minyak urut ke bahunya

A: Masalah belum teratasi

P:
Mandiri
- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas
- Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila
diperlukan
- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal
mungkin
tidur, klien mengatakan sulit
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi,
mengambil benda – benda dan berjalan
berat disekelilingnya, klien - Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk
terlihat memijat - mijat menggunakan alat bantu seperti tongkat
bahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha Kolaborasi

melakukan teknik relaksasi - Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi

dengan cara meregangkan Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan


Indikasi
bahunya, klien memberi
I:

08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
berat

dan banyak duduk atau istirahat

11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah,


pulse,

respirasi, dan suhu)

12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan

bantuan seminimal mungkin

12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti bel pasien,

air minum, dan tissue

12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto –


faktor penyebab intoleran aktifitas seperti proses
pengapuran tulang, faktor usia, dll
13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan

memberikan fisioterapi kepada klien

E:

S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar kamar

rumah sakit

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
O: - Klien lebih berani turun dari tempat tidur

- Klien mau diajak keluar kamar


A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Nama & Td.


No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
3 2/12/10
S:
Ketidakefektifan manajemen
regimen terapeutik - Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya,
berhubungan dengan sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan
kurangnya pengetahuan klien O:
mengenai proses penyakit serta
- Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai
terapi yang dijalaninya. ditandai
penyakitnya
dengan Pasien berulang kali
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
menanyakan ”Apa jenis penyakit
penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
saya, sus ?”, apa penyebabnya?”

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
A: Masalah belum teratasi

P:
Mandiri :

- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit


yang diderita pasien.
selama pengkajian dilakukan,
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola
klien tampak kebingungan
hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.
ketika ditanya mengenai
- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi
penyakitnya, klien tidak dapat
yang dijalaninya
menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan terapi I:

16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas


berat

seperti mengangkat – angkat benda berat

16.10: Mengedukasi klien mengenai proses penyakitnya,

manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya

16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah,


pulse,

respirasi, dan suhu)

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010


Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte per oral

dengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1,

Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi

pemberiannya

E:

S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit serta

terapi yang dijalaninya

O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi, dari

penyakitnya

- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang


diterimanya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010

Anda mungkin juga menyukai